低血容量休克复苏指南解读模板.pptx

低血容量休克低血容量休克(hypovolemic shock)(hypovolemic shock)是临是临床常见威胁生命的综合征之一床常见威胁生命的综合征之一,也是外科也是外科最常见的一类休克。最常见的一类休克。在现代抢救条件下在现代抢救条件下,低血容量休克直低血容量休克直接致死已较少见接致死已较少见,其主要死因是组织低其主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等引起的多器官功能不全综合征引起的多器官功能不全综合征(MODS)(MODS)。themegallery 第二页，共四十五页。?低血容量休克指南低血容量休克指南?(以下以下简称称?指南指南?)旨在旨在全面回全面回忆和和总结低血容量休克各方面低血容量休克各方面(包括定包括定义、病理生理、早期病理生理、早期诊断、断、监测、治、治疗及复及复苏终点的点的判断判断)的共的共识性意性意见,根据相关根据相关证据提出推荐意据提出推荐意见,标准低血容量休克的准低血容量休克的诊治。治。themegallery 第三页，共四十五页。研究课题分级标准推荐级别标准大样本、随机研究、结果清晰大样本、随机研究、结果清晰,假阳性或假阴性的错误很低假阳性或假阴性的错误很低A至少有至少有2 2项项级研究结果支级研究结果支持持小样本、随机研究小样本、随机研究,结果不确结果不确定定,假阳性和假阳性和(或或)假阴性的错假阴性的错误较高误较高B仅有仅有1 1项项级研究结果支持级研究结果支持非随机、同期控制研究非随机、同期控制研究C仅有仅有级研究结果支持级研究结果支持非随机、历史控制和专家意见非随机、历史控制和专家意见D至少有至少有1 1项项级研究结果支级研究结果支持持病例报道病例报道,非控制研究和专家非控制研究和专家意见意见E仅有仅有级或级或研究结果支研究结果支持持推荐级别依据推荐级别依据DelphiDelphi分级法分级法(见表见表1)1)themegallery 第四页，共四十五页。推荐意见推荐意见1 1：应重视临床低血容量休克及：应重视临床低血容量休克及其危害其危害(E(E级级)。低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关,因因此提高其救治率关键在于尽早去除休克病因此提高其救治率关键在于尽早去除休克病因,尽快恢复有尽快恢复有效的组织灌注效的组织灌注,改善组织细胞氧供改善组织细胞氧供,重建氧供需平衡并恢复重建氧供需平衡并恢复细胞正常功能。因此细胞正常功能。因此,低血容量休克的临床复苏必须在有低血容量休克的临床复苏必须在有效、及时地评估指导下进行效、及时地评估指导下进行,这对调整治疗方案和减少死这对调整治疗方案和减少死亡具有重要意义。亡具有重要意义。themegallery 第五页，共四十五页。推荐意见推荐意见2 2：传统的诊断指标对低血容：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性量休克的早期诊断有一定的局限性(C(C级级)v传统的诊断主要依据为病史、病症、体征，包括传统的诊断主要依据为病史、病症、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(90mmHg(90mmHg或较根底血压下降或较根底血压下降40mmHg40mmHg，1mmHg0.133kPa)1mmHg0.133kPa)或脉压差减少或脉压差减少(20mmHg)(20mmHg)、尿、尿量量0.5mL100100minmin、中心静脉、中心静脉压压(CVP)5mmHg(CVP)5mmHg或肺动脉楔压或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg(PAWP)70%SVO270%。但但DO2DO2和和SVO2SVO2对低血容量休克液体复苏的对低血容量休克液体复苏的指导价值尚缺乏有力的循证证据。指导价值尚缺乏有力的循证证据。themegallery 第二十三页，共四十五页。动脉血乳酸动脉血乳酸 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧高度动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧高度敏感的指标之一敏感的指标之一,动脉血乳酸增高常先于动脉血乳酸增高常先于其他休克征象。动脉血乳酸持续动态监测其他休克征象。动脉血乳酸持续动态监测对早期诊断休克对早期诊断休克,判定组织缺氧情况判定组织缺氧情况,指导指导液体复苏及评估预后有重要意义。液体复苏及评估预后有重要意义。themegallery 第二十四页，共四十五页。血乳酸正常血乳酸正常值为1-2 mmol/L。以乳酸去。以乳酸去除率正常化作除率正常化作为复复苏终点比点比传统的血的血压、尿量、尿量、心心脏指数及指数及DO2更有更有优势。有研究。有研究显示示,血乳酸血乳酸水平与低血容量休克患者的水平与低血容量休克患者的预后密切相关后密切相关,持持续高高水平的血乳酸水平的血乳酸(4 mmol/L)预示患者示患者预后不佳后不佳,血乳酸去除率比血乳酸去除率比单纯血乳酸血乳酸值能更好地反映患者能更好地反映患者预后。后。themegallery 第二十五页，共四十五页。pHi pHi和和PgCO2 PgCO2 能够反映肠道组织的血流灌注情况和病能够反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害理损害,同时能够反映全身组织的氧合状态同时能够反映全身组织的氧合状态,对评价胃肠道黏膜内代谢情况对评价胃肠道黏膜内代谢情况,评估复苏效评估复苏效果有一定价值。果有一定价值。themegallery 第二十六页，共四十五页。低血容量休克的治疗v 推荐意推荐意见9：积极极纠正低血容量休克的病因是治正低血容量休克的病因是治疗的根本措施的根本措施(D级)。v推荐意推荐意见10：对于出血部位明确、存在活于出血部位明确、存在活动性失性失血的休克病人，血的休克病人，应尽快尽快进行手行手术或介入止血或介入止血(D级)。v推荐意推荐意见11：应迅速利用包括超声和迅速利用包括超声和CT手段在手段在内的各种必要方法，内的各种必要方法，检查与与评估出血部位不明确、估出血部位不明确、存在活存在活动性失血的病人性失血的病人(D级)。themegallery 第二十七页，共四十五页。液体复苏液体复苏 v晶体溶液晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液如生理盐水和等张平衡盐溶液)优点优点缺点缺点 v胶体溶液胶体溶液(如白蛋白和羟乙基淀粉如白蛋白和羟乙基淀粉)优点优点缺点缺点 themegallery 第二十八页，共四十五页。v近期完成的全球首个多中心随机开放平行对照近期完成的全球首个多中心随机开放平行对照研究比较了羟乙基淀粉研究比较了羟乙基淀粉(HES 130/0.4)(HES 130/0.4)和白蛋和白蛋白对腹部手术患者预后的影响白对腹部手术患者预后的影响,结果显示结果显示,在降在降低术后并发症发生率及平安性方面低术后并发症发生率及平安性方面,HES,HES 130/0.4130/0.4与白蛋白疗效一致与白蛋白疗效一致,在药物经济学方面在药物经济学方面,HES 130/0.4,HES 130/0.4优于白蛋白。优于白蛋白。v5%5%葡萄糖溶液会很快分布到细胞内间隙葡萄糖溶液会很快分布到细胞内间隙,因此因此不推荐用于液体复苏治疗。不推荐用于液体复苏治疗。v作为天然胶体，白蛋白构成正常血浆中维持作为天然胶体，白蛋白构成正常血浆中维持容量与胶体渗透压的主要成分，因此在容量容量与胶体渗透压的主要成分，因此在容量复苏过程中常被选择用于液体复苏。但白蛋复苏过程中常被选择用于液体复苏。但白蛋白价格昂贵，并有传播血源性疾病的潜在风白价格昂贵，并有传播血源性疾病的潜在风险险 themegallery 第二十九页，共四十五页。推荐意见推荐意见1313：目前，尚无足够的证：目前，尚无足够的证据说明晶体液与胶体液用于低血容据说明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与平安性方量休克液体复苏的疗效与平安性方面有明显差异面有明显差异(C(C级级)。推荐意推荐意见12：应用人工胶体用人工胶体进行复行复苏时，应注意注意不同人工胶体的平安性不同人工胶体的平安性问题(C级)。themegallery 第三十页，共四十五页。推荐意见推荐意见1414：为保证液体复苏速：为保证液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路度，必须尽快建立有效静脉通路(E(E级级)v静脉通路的重要性：低血容量休克时进行液体复静脉通路的重要性：低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓，输液的速度应快到足以迅速补充丧苏刻不容缓，输液的速度应快到足以迅速补充丧失液体，以改善组织灌注。因此，在紧急容量复失液体，以改善组织灌注。因此，在紧急容量复苏时必须迅速建立有效的静脉通路。中心静脉导苏时必须迅速建立有效的静脉通路。中心静脉导管以及肺动脉导管的放置和使用应在不影响容量管以及肺动脉导管的放置和使用应在不影响容量复苏的前提下进行。复苏的前提下进行。themegallery 第三十一页，共四十五页。推荐意见推荐意见1515：对于血红蛋白：对于血红蛋白70g70gL L的失血性休克病人，应考虑输的失血性休克病人，应考虑输血治疗血治疗(C(C级级)为保证组织氧供为保证组织氧供,血红蛋白降至血红蛋白降至70 g/L70 g/L时时应考虑输血。对于有活动性出血的患者、老应考虑输血。对于有活动性出血的患者、老年人以及有心肌梗死风险者年人以及有心肌梗死风险者,血红蛋白保持在血红蛋白保持在较高水平更为合理。较高水平更为合理。themegallery 第三十二页，共四十五页。推荐意见推荐意见1616：大量失血时应注意凝：大量失血时应注意凝血因子的补充血因子的补充(C(C级级)。v血小板血小板 血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的病人。血小板计数出血倾向的病人。血小板计数5010910g(kgmin)10g(kgmin)时以血管时以血管-受体兴奋为主，收缩血管。受体兴奋为主，收缩血管。v多巴酚丁胺多巴酚丁胺 多巴酚丁胺作为多巴酚丁胺作为11、22受体冲动剂可使心肌收受体冲动剂可使心肌收缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷。缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷。v去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林 仅用于难治性休克，其主仅用于难治性休克，其主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度地收缩冠要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度地收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血。状动脉，可能加重心肌缺血。themegallery 第三十四页，共四十五页。推荐意见推荐意见1818：纠正代谢性酸中毒，强调积：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠碳酸氢钠(D(D级级)。v快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、心律失快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、心律失常和死亡。临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中常和死亡。临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但不主张常规使用。研究说明，代谢性酸中毒的处理毒，但不主张常规使用。研究说明，代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正，过度的血液碱化使氧解复过程中酸中毒状态可逐步纠正，过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。因此，在失血性休克的治离曲线左移，不利于组织供氧。因此，在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH7pH72020。themegallery 第三十五页，共四十五页。推荐意见推荐意见1919：严重低血容量休克伴低体温：严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常的病人应及时复温，维持体温正常(D(D级级)。v回忆性研究显示，低体温往往伴随更多的血液丧回忆性研究显示，低体温往往伴随更多的血液丧失和更高的病死率。低体温失和更高的病死率。低体温(35)(4mmol(4mmolL)L)预示病人的预后不佳。预示病人的预后不佳。血乳酸去除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。血乳酸去除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。以乳酸去除率正常化作为复苏终点优于以乳酸去除率正常化作为复苏终点优于MAPMAP和尿量，也优于以和尿量，也优于以D02D02、V02V02和和CICI。以到达血乳酸浓度正常。以到达血乳酸浓度正常(2mmol(2mmolL)L)为标准，为标准，复苏的第一个复苏的第一个24h24h血乳酸浓度恢复正常血乳酸浓度恢复正常(2mmol(2mmolL)L)极为关键，极为关键，在此时间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，在此时间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的存活率明显增加。病人的存活率明显增加。themegallery 第三十八页，共四十五页。推荐意见推荐意见2222：碱缺失的水平与预后：碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测密切相关，复苏时应动态监测(B(B级级)v多项研究说明，碱缺失与病人的预后密切相关，多项研究说明，碱缺失与病人的预后密切相关，其中包括一项前瞻性、多中心的研究发现：碱缺其中包括一项前瞻性、多中心的研究发现：碱缺失的值越低，失的值越低，MODSMODS发生率、病死率和凝血障碍的发生率、病死率和凝血障碍的发生率越高，住院时间越长。发生率越高，住院时间越长。themegallery 第三十九页，共四十五页。?指南指南?中特中特别列出的列出的“未控制出血的失血性休克未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊状是低血容量休克的一种特殊状态和和类型。型。对出出血未控制的失血性休克患者血未控制的失血性休克患者,应早期采用控制性复早期采用控制性复苏,收收缩压维持在持在8090 mmHg,以保以保证重要重要脏器的根本灌注器的根本灌注,并尽快止血。出血控制后再并尽快止血。出血控制后再进行行积极容量复极容量复苏。推荐意见推荐意见2323：对出血未控制的失血性休克病：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-80-90mmHg90mmHg，以保证重要脏器的根本灌注，并尽，以保证重要脏器的根本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏快止血；出血控制后再进行积极容量复苏(D(D级级)。themegallery 第四十页，共四十五页。推荐意见推荐意见2424：对合并颅脑损伤的多发伤：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应防止控病人、老年病人及高血压病人应防止控制性复苏制性复苏(E(E级级)。v对于合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早对于合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏。允许性低血压在老年病人应谨慎不宜延迟复苏。允许性低血压在老年病人应谨慎使用，在有高血压病史的病人也应视为禁忌。使用，在有高血压病史的病人也应视为禁忌。themegallery 第四十一页，共四十五页。复苏终点与预后评估指标v传统临床指标对于指导治疗有积极临床意义传统临床指标对于指导治疗有积极临床意义,但不但不能作为复苏的终点指标。能作为复苏的终点指标。v动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸去除率在临动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸去除率在临床研究和实践中具有判断组织灌注和氧合状态的床研究和实践中具有判断组织灌注和氧合状态的独特作用独特作用,与低血容量休克患者的预后密切相关与低血容量休克患者的预后密切相关,评估复苏效果应参考这两项指标。碱缺失水平与评估复苏效果应参考这两项指标。碱缺失水平与低血容量休克预后密切相关低血容量休克预后密切相关,复苏时应动态监测。复苏时应动态监测。themegallery 第四十二页，共四十五页。目前低血容量休克的死亡率仍然很高目前低血容量休克的死亡率仍然很高,及及时评估休克状估休克状态及其复及其复苏效果效果,依然是依然是?指南指南?中最重要中最重要的局部的局部,对判断判断预后后,调整治整治疗方案以及改善方案以及改善预后都后都具有重要意具有重要意义。themegallery 第四十三页，共四十五页。谢谢！谢谢！themegallery 第四十四页，共四十五页。内容总结低血容量休克复苏指南解读。themegallery。影响CVP的因素很多,如气胸、胸腔积液及正压通气等均可使CVP升高。推荐意见12：应用人工胶体进行复苏时，应注意不同人工胶体的平安性问题(C级)。10g(kgmin)时以血管-受体兴奋为主，收缩血管。临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但不主张常规使用。推荐意见19：严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常(D级)第四十五页，共四十五页。