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低血容量休克复苏指南解读模板.pptx
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1、低血容量休克低血容量休克(hypovolemic shock)(hypovolemic shock)是临是临床常见威胁生命的综合征之一床常见威胁生命的综合征之一,也是外科也是外科最常见的一类休克。最常见的一类休克。在现代抢救条件下在现代抢救条件下,低血容量休克直低血容量休克直接致死已较少见接致死已较少见,其主要死因是组织低其主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等引起的多器官功能不全综合征引起的多器官功能不全综合征(MODS)(MODS)。themegallery 第二页,共四十五页。?低血容量休克指南低血容量休克指南?(以下以下简称称?指南指南?)
2、旨在旨在全面回全面回忆和和总结低血容量休克各方面低血容量休克各方面(包括定包括定义、病理生理、早期病理生理、早期诊断、断、监测、治、治疗及复及复苏终点的点的判断判断)的共的共识性意性意见,根据相关根据相关证据提出推荐意据提出推荐意见,标准低血容量休克的准低血容量休克的诊治。治。themegallery 第三页,共四十五页。研究课题分级标准推荐级别标准大样本、随机研究、结果清晰大样本、随机研究、结果清晰,假阳性或假阴性的错误很低假阳性或假阴性的错误很低A至少有至少有2 2项项级研究结果支级研究结果支持持小样本、随机研究小样本、随机研究,结果不确结果不确定定,假阳性和假阳性和(或或)假阴性的错假阴
3、性的错误较高误较高B仅有仅有1 1项项级研究结果支持级研究结果支持非随机、同期控制研究非随机、同期控制研究C仅有仅有级研究结果支持级研究结果支持非随机、历史控制和专家意见非随机、历史控制和专家意见D至少有至少有1 1项项级研究结果支级研究结果支持持病例报道病例报道,非控制研究和专家非控制研究和专家意见意见E仅有仅有级或级或研究结果支研究结果支持持推荐级别依据推荐级别依据DelphiDelphi分级法分级法(见表见表1)1)themegallery 第四页,共四十五页。推荐意见推荐意见1 1:应重视临床低血容量休克及:应重视临床低血容量休克及其危害其危害(E(E级级)。低血容量休克的最终结局自始
4、至终与组织灌注相关低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关,因因此提高其救治率关键在于尽早去除休克病因此提高其救治率关键在于尽早去除休克病因,尽快恢复有尽快恢复有效的组织灌注效的组织灌注,改善组织细胞氧供改善组织细胞氧供,重建氧供需平衡并恢复重建氧供需平衡并恢复细胞正常功能。因此细胞正常功能。因此,低血容量休克的临床复苏必须在有低血容量休克的临床复苏必须在有效、及时地评估指导下进行效、及时地评估指导下进行,这对调整治疗方案和减少死这对调整治疗方案和减少死亡具有重要意义。亡具有重要意义。themegallery 第五页,共四十五页。推荐意见推荐意见2 2:传统的诊断指标对低血容:传统的诊断指
5、标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性量休克的早期诊断有一定的局限性(C(C级级)v传统的诊断主要依据为病史、病症、体征,包括传统的诊断主要依据为病史、病症、体征,包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(90mmHg(90mmHg或较根底血压下降或较根底血压下降40mmHg40mmHg,1mmHg0.133kPa)1mmHg0.133kPa)或脉压差减少或脉压差减少(20mmHg)(20mmHg)、尿、尿量量0.5mL100100minmin、中心静脉、中心静脉压压(CVP)5mmHg(CVP)5mmHg或肺动脉楔压或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg(PAW
6、P)70%SVO270%。但但DO2DO2和和SVO2SVO2对低血容量休克液体复苏的对低血容量休克液体复苏的指导价值尚缺乏有力的循证证据。指导价值尚缺乏有力的循证证据。themegallery 第二十三页,共四十五页。动脉血乳酸动脉血乳酸 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧高度动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧高度敏感的指标之一敏感的指标之一,动脉血乳酸增高常先于动脉血乳酸增高常先于其他休克征象。动脉血乳酸持续动态监测其他休克征象。动脉血乳酸持续动态监测对早期诊断休克对早期诊断休克,判定组织缺氧情况判定组织缺氧情况,指导指导液体复苏及评估预后有重要意义。液体复苏及评估预后有重要意义。themegalle
7、ry 第二十四页,共四十五页。血乳酸正常血乳酸正常值为1-2 mmol/L。以乳酸去。以乳酸去除率正常化作除率正常化作为复复苏终点比点比传统的血的血压、尿量、尿量、心心脏指数及指数及DO2更有更有优势。有研究。有研究显示示,血乳酸血乳酸水平与低血容量休克患者的水平与低血容量休克患者的预后密切相关后密切相关,持持续高高水平的血乳酸水平的血乳酸(4 mmol/L)预示患者示患者预后不佳后不佳,血乳酸去除率比血乳酸去除率比单纯血乳酸血乳酸值能更好地反映患者能更好地反映患者预后。后。themegallery 第二十五页,共四十五页。pHi pHi和和PgCO2 PgCO2 能够反映肠道组织的血流灌注情
8、况和病能够反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害理损害,同时能够反映全身组织的氧合状态同时能够反映全身组织的氧合状态,对评价胃肠道黏膜内代谢情况对评价胃肠道黏膜内代谢情况,评估复苏效评估复苏效果有一定价值。果有一定价值。themegallery 第二十六页,共四十五页。低血容量休克的治疗v 推荐意推荐意见9:积极极纠正低血容量休克的病因是治正低血容量休克的病因是治疗的根本措施的根本措施(D级)。v推荐意推荐意见10:对于出血部位明确、存在活于出血部位明确、存在活动性失性失血的休克病人,血的休克病人,应尽快尽快进行手行手术或介入止血或介入止血(D级)。v推荐意推荐意见11:应迅速利用包括超声和迅速
9、利用包括超声和CT手段在手段在内的各种必要方法,内的各种必要方法,检查与与评估出血部位不明确、估出血部位不明确、存在活存在活动性失血的病人性失血的病人(D级)。themegallery 第二十七页,共四十五页。液体复苏液体复苏 v晶体溶液晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液如生理盐水和等张平衡盐溶液)优点优点缺点缺点 v胶体溶液胶体溶液(如白蛋白和羟乙基淀粉如白蛋白和羟乙基淀粉)优点优点缺点缺点 themegallery 第二十八页,共四十五页。v近期完成的全球首个多中心随机开放平行对照近期完成的全球首个多中心随机开放平行对照研究比较了羟乙基淀粉研究比较了羟乙基淀粉(HES 130/0.4)(
10、HES 130/0.4)和白蛋和白蛋白对腹部手术患者预后的影响白对腹部手术患者预后的影响,结果显示结果显示,在降在降低术后并发症发生率及平安性方面低术后并发症发生率及平安性方面,HES,HES 130/0.4130/0.4与白蛋白疗效一致与白蛋白疗效一致,在药物经济学方面在药物经济学方面,HES 130/0.4,HES 130/0.4优于白蛋白。优于白蛋白。v5%5%葡萄糖溶液会很快分布到细胞内间隙葡萄糖溶液会很快分布到细胞内间隙,因此因此不推荐用于液体复苏治疗。不推荐用于液体复苏治疗。v作为天然胶体,白蛋白构成正常血浆中维持作为天然胶体,白蛋白构成正常血浆中维持容量与胶体渗透压的主要成分,因
11、此在容量容量与胶体渗透压的主要成分,因此在容量复苏过程中常被选择用于液体复苏。但白蛋复苏过程中常被选择用于液体复苏。但白蛋白价格昂贵,并有传播血源性疾病的潜在风白价格昂贵,并有传播血源性疾病的潜在风险险 themegallery 第二十九页,共四十五页。推荐意见推荐意见1313:目前,尚无足够的证:目前,尚无足够的证据说明晶体液与胶体液用于低血容据说明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与平安性方量休克液体复苏的疗效与平安性方面有明显差异面有明显差异(C(C级级)。推荐意推荐意见12:应用人工胶体用人工胶体进行复行复苏时,应注意注意不同人工胶体的平安性不同人工胶体的平安性问题(C级)。
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