呼吸系统危重症.ppt
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1、呼吸系统呼吸系统(h x x tn)(h x x tn)危重症的治疗危重症的治疗第一页,共一百四十一页。1呼吸衰竭呼吸衰竭第二页,共一百四十一页。2呼吸衰竭Respiratoryfailureo呼吸衰竭是由多种疾病引起通气和/或换气功能障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留,而产生的一系列病理生理改变的综合征o规定在海平面大气压,休息状况下,呼吸室内空气时,PaO26.65kPa(50mmHg),作为呼吸衰竭的血气诊断(zhndun)标准第三页,共一百四十一页。3分型oI型:PaO2下降而PaCO2正常或降低,换气功能障碍。多为急性呼吸衰竭oII型:PaO2下降同时(tngsh)伴有PaCO2升高,通气
2、功能障碍。多为慢性呼吸衰竭oIII型:肺不张性呼吸衰竭/围手术期呼吸衰竭,肺下垂部位的肺泡塌陷,AHRFoIV型:低灌注状态所致呼吸衰竭第四页,共一百四十一页。4分型o急性(jxng)呼吸衰竭o慢性呼吸衰竭o慢性呼吸衰竭急性发作第五页,共一百四十一页。5治疗(zhlio)原则o积极(jj)治疗原发疾病,尽快消除诱发因素o合理氧疗o改善通气功能o控制呼吸道感染o治疗并发症第六页,共一百四十一页。6氧气(yngq)疗法o最 低 的 氧 浓 度 维 持 基 本 的 动 脉 氧 分 压 和 氧 饱 和 度(PaO260mmHg,SpO290%)o给氧途径可采用鼻塞法,鼻导管法,面罩法等。对重危病人常规
3、给氧无效时,可考虑气管(qgun)插管或气管(qgun)切开行机械通气给氧第七页,共一百四十一页。7改善(gishn)通气o清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅o缓解支气管痉挛o使用呼吸兴奋剂o机械(jxi)通气第八页,共一百四十一页。8保持呼吸道通畅,加强(jiqing)痰液引流o水化o祛痰(qtn)药物o物理疗法:翻身、拍背、刺激咳嗽排痰,方法简单、疗效显著o鼻导管吸痰o雾化治疗o纤支镜吸痰o气管插管或气管切开第九页,共一百四十一页。9解除(jich)支气管痉挛o肾上腺皮质激素o茶碱o2受体激动剂o抗胆碱(dnjin)药物第十页,共一百四十一页。10呼吸(hx)兴奋剂的应用o无机械通气条件时考
4、虑使用o吗乙苯吡酮(多沙普仑Doxapram)直接(zhji)刺激颈动脉化学感受器,反射性兴奋呼吸中枢,增加通气。呼吸中枢兴奋作用强,对其他中枢神经兴奋作用较小,安全范围大。改善通气效果优于其他药物。用法:140mg/次以5%葡萄糖液稀释后静脉滴注。每分钟22.8mg,副作用有恶心、呕吐、烦躁,心动过速、心律不齐和血压升高第十一页,共一百四十一页。11气管插管、气管切开与机械(jxi)通气o适应证:1)呼吸衰竭经常规治疗无效,PaO2及PaCO2继续恶化。2)不能自主清除呼吸道分泌物、胃内返流物或出血,随时有误吸危险者;3)下呼吸道分泌物滞留,需反复吸引者;4)出现肺性脑病。o气管插管病情危急
5、,估计短期内病情可缓解者。o气管切开如病情短期内不能恢复(huf),估计气管内插管留置时间长,则行气管切开术为宜。o机械通气气管插管和气管切开病人均可进行机械通气,以改善缺氧和二氧化碳潴留。第十二页,共一百四十一页。12机械(jxi)通气o无创通气:COPD、其他疾病(jbng)呼吸衰竭pH7.25o有创通气:pH=70%)吸入第二十六页,共一百四十一页。26治疗(zhlio)非呼吸系统的异常和并发症o消化道:急性胃黏膜损伤、肠道菌群保护o内环境稳定o营养支持o晶体与胶体o血管(xugun)活性药物o镇静与镇痛o抗凝治疗第二十七页,共一百四十一页。27重症哮喘(xiochun)第二十八页,共一
6、百四十一页。28定义(dngy)o常规治疗无效的哮喘o严重影响(yngxing)气体交换的哮喘第二十九页,共一百四十一页。29哮喘急性发作时病情严重程度哮喘急性发作时病情严重程度(chngd)的分级的分级临床特点轻度中度重度重度危重危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑,尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在,呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率(次/min)100100120120脉率变慢或不规则奇脉
7、无,10mmHg可有,1025mmHg常有,25mmHg无,提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100L/min或作用时间2hPaO2(吸空气,mmHg)正常6060PaCO2(mmHg)454545SaO2(吸空气,%)95919590pH降低第三十页,共一百四十一页。30判断时特别(tbi)注意o患者患者(hunzh)的言语的言语o患者的意识状态患者的意识状态o哮鸣音和沉默胸哮鸣音和沉默胸oPaCO2第三十一页,共一百四十一页。31q 呈前弓位,端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能呈前弓位,端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能(zhnn)说出说出单个
8、字单个字q呼吸频率呼吸频率30次次/分,心率分,心率120次次/分,有明显的分,有明显的“三凹三凹征征”,两肺哮鸣音响亮,两肺哮鸣音响亮q常有常有“肺性奇脉(肺性奇脉(pulsparadoxuspulmonale)”q常规应用常规应用 2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解,状不缓解,PEF预计值的预计值的50;q吸空气时吸空气时动脉血气分析动脉血气分析结果:结果:PaO245mmHg,SaO290%重度哮喘发作重度哮喘发作(fzu)的诊断依据的诊断依据第三十二页,共一百四十一页。32p致敏原或其他致喘因素持续存在致敏原或其他致喘因素持续存在p呼
9、吸道感染未能控制呼吸道感染未能控制p因脱水,痰液粘稠,阻塞气道因脱水,痰液粘稠,阻塞气道p对对 2 2受体激动剂受体激动剂“失敏失敏”或气道反应性反跳性增高或气道反应性反跳性增高(znggo)(znggo)p情绪过度紧张情绪过度紧张p糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量过快糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量过快p严重并发症或伴发症严重并发症或伴发症 重症哮喘的常见重症哮喘的常见(chn jin)(chn jin)诱因诱因第三十三页,共一百四十一页。33重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源来源进入水量进入水量(ml)(ml)正常人正常人
10、哮喘病人哮喘病人来源来源排出水量排出水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人饮水饮水 1200 400 尿尿 1000 300食物中水食物中水 1000 250 粪粪 500 100内生氧化水内生氧化水 300 50 呼出气呼出气 500 1300 汗液汗液 500 1000合计合计 2500 700 2500 2700p 氧疗氧疗p 建立静脉建立静脉(jngmi)(jngmi)通道,纠正脱水通道,纠正脱水一般一般(ybn)(ybn)每日输液每日输液2000ml2000ml左右左右第三十四页,共一百四十一页。34q以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液(rngy)吸入沙丁胺醇510mg,吸
11、入,34次/dq皮下或静脉用药q经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入qMDI储雾罐(spacer)2 受体激动剂受体激动剂第三十五页,共一百四十一页。35负荷剂量:负荷剂量:负荷剂量:负荷剂量:4-6mg/kg 4-6mg/kg 缓慢缓慢缓慢缓慢(hunmn)(hunmn)静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射维持剂量:维持剂量:维持剂量:维持剂量:以每小时以每小时以每小时以每小时的速率静滴的速率静滴的速率静滴的速率静滴 注意事项:注意事项:1.1.老人、幼儿,心、肝、肾功能障碍,及甲亢病人慎用老人、幼儿,心、肝、肾功能障碍,及甲亢病人慎用2.2.甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影甲氰
12、咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响响3.3.茶碱与糖皮质激素合用有协同作用,但茶碱与茶碱与糖皮质激素合用有协同作用,但茶碱与 2 2受体激动剂受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害联用时可能增加心律失常和对心肌的损害 氨茶碱氨茶碱第三十六页,共一百四十一页。36短期治疗短期治疗 炎症加重时炎症加重时 治疗时限治疗时限(10天天):可以突然停药,不需减撤药:可以突然停药,不需减撤药 使用剂量使用剂量1mg/kg/d(甲强龙(甲强龙40160mg)1天一次早晨时使用天一次早晨时使用如果并发感染如果并发感染(gnrn):可同时结合抗菌治疗:可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗抗病毒
13、治疗使用原则:使用原则:1、早期早期 2、足量足量 3、静脉给药静脉给药 4、短程、短程制剂选择:甲强龙和琥珀酸氢考首选制剂选择:甲强龙和琥珀酸氢考首选 糖皮质激素糖皮质激素第三十七页,共一百四十一页。37p纠正酸碱平衡纠正酸碱平衡p控制控制(kngzh)(kngzh)感染感染重度哮喘发作易于并发感染的原因:重度哮喘发作易于并发感染的原因:1.1.气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅2.2.糖皮质激素的大量使用,抑制了机体的免疫力糖皮质激素的大量使用,抑制了机体的免疫力3.3.氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用氨茶碱可降低中性粒细胞的趋
14、化力和吞噬作用(tn sh zu yn)(tn sh zu yn)抗菌药物的选择原则:抗菌药物的选择原则:1.1.静脉给药静脉给药2.2.先根据经验选用广谱抗生素,以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所先根据经验选用广谱抗生素,以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案用药物的临床疗效调整方案3.3.注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用第三十八页,共一百四十一页。38诊断:诊断:1.重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善,出现胸骨后疼痛重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善,出现胸骨后疼痛(tngtng),呼吸困难紫绀
15、加重,甚至出现休克征象者,呼吸困难紫绀加重,甚至出现休克征象者2.头颈部出现皮下气肿头颈部出现皮下气肿3.坐位或左侧卧位胸骨左缘第坐位或左侧卧位胸骨左缘第36肋间出现肋间出现Hamman征者征者治疗:治疗:1.1.自发性气胸自发性气胸2.2.纵隔气肿纵隔气肿3.3.迅速解除支气管痉挛,减轻细支气管的迅速解除支气管痉挛,减轻细支气管的“活瓣样活瓣样”效应效应气胸气胸(q xin)(q xin)和纵隔气肿和纵隔气肿第三十九页,共一百四十一页。39诊断诊断 重度发作的哮喘病人,脱水重度发作的哮喘病人,脱水(tu shu)明显、痰液粘稠,虽经积极治疗但气急、紫绀明显、痰液粘稠,虽经积极治疗但气急、紫绀
16、逐渐加重,两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本征。逐渐加重,两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本征。治疗治疗1.纠正脱水,稀释痰液纠正脱水,稀释痰液2.2受体激动剂受体激动剂3.拍打背部拍打背部4.尽早应用足量糖皮质激素,以减少气尽早应用足量糖皮质激素,以减少气 道粘痰分泌量道粘痰分泌量5.静脉应用有效的抗生素控制气道感染静脉应用有效的抗生素控制气道感染6.已建立人工气道的病人应作好气道的已建立人工气道的病人应作好气道的 湿化湿化7.行支气管肺泡灌洗术(行支气管肺泡灌洗术(BAL)粘液粘液(zhn y)(zhn y)痰栓阻塞气道痰栓阻塞气道第四十页,共一百四十一页。40p严重意识障碍、昏迷、大小便
17、失禁严重意识障碍、昏迷、大小便失禁p心跳呼吸停止心跳呼吸停止p哮鸣音减低或消失,但呼吸困难哮鸣音减低或消失,但呼吸困难(h x kn nn)加重,出现三凹征加重,出现三凹征(排除气胸所致)(排除气胸所致)pPaO2 50 mmHg,pH 7.20 重症哮喘机械重症哮喘机械(jxi)通气的适应证通气的适应证第四十一页,共一百四十一页。41q 重症哮喘的重症哮喘的病死率病死率为:为:9%38%合并合并(hbng)呼吸衰竭时呼吸衰竭时 病死率为:病死率为:38 及时合理应用机械通气后致死率:及时合理应用机械通气后致死率:017%q 一组一组145例经机械通气治疗后病死率:例经机械通气治疗后病死率:1
18、6.5%1年后:年后:10.1%3年病死率:年病死率:14.6%6年病死率:年病死率:22.6%重症哮喘重症哮喘(xiochun)发作的预后发作的预后第四十二页,共一百四十一页。42降低(jingd)重症哮喘死亡率的关键环节o建立高危建立高危(o wi)患者的档案患者的档案o建立规范化处理流程建立规范化处理流程o建立长期随访和预防性治疗建立长期随访和预防性治疗第四十三页,共一百四十一页。43使用方法:使用方法:使用方法:使用方法:1.1.盐酸肾上腺素盐酸肾上腺素盐酸肾上腺素盐酸肾上腺素1mg1mg加入加入加入加入5005001000ml1000ml葡萄糖液内静脉滴注,每日葡萄糖液内静脉滴注,每
19、日葡萄糖液内静脉滴注,每日葡萄糖液内静脉滴注,每日1 12 2次次次次2.2.异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素1 12mg2mg加入加入加入加入500ml500ml液体静滴。液体静滴。液体静滴。液体静滴。注意事项:注意事项:注意事项:注意事项:1.1.滴速滴速滴速滴速15153030滴滴滴滴/min,/min,密切观察密切观察密切观察密切观察(gunch)(gunch)心率、心律与血压心率、心律与血压心率、心律与血压心率、心律与血压2.2.严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用严
20、重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用3.3.以上两药不宜同时应用以上两药不宜同时应用以上两药不宜同时应用以上两药不宜同时应用4.4.忌与碱性药物配伍忌与碱性药物配伍忌与碱性药物配伍忌与碱性药物配伍适应证:适应证:适应证:适应证:年龄年龄年龄年龄5050岁,无心血管疾病的患者。岁,无心血管疾病的患者。岁,无心血管疾病的患者。岁,无心血管疾病的患者。非常规治疗方法非常规治疗方法(fngf)(fngf)1.1.肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注第四十四页,共一百四十一页。44作用机理:作用机理:1.与钙离子竞争,使细胞内钙离子浓度下降,导致气道平滑肌松弛与钙离子竞争
21、,使细胞内钙离子浓度下降,导致气道平滑肌松弛2.减少乙酰胆碱对终板去极化作用,减低减少乙酰胆碱对终板去极化作用,减低(jind)肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛3.Mg激活腺苷环化酶,提高细胞内激活腺苷环化酶,提高细胞内cAMP浓度,抑制肥大细胞脱颗粒浓度,抑制肥大细胞脱颗粒4.镇静作用等镇静作用等使用方法:使用方法:1.25%MgSO4 5ml加入加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射葡萄糖液中缓慢静脉注射2.25%MgSO4 10ml 加入葡萄糖液加入葡萄糖液250500ml内静脉滴注,每分钟内静脉滴注,每分钟3040滴滴注意事项:注意事项:1.静注速度过快时,
22、可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低静注速度过快时,可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低2.可能加重病人的嗜睡可能加重病人的嗜睡3.呼吸抑制问题,注意肌腱反射和呼吸状态呼吸抑制问题,注意肌腱反射和呼吸状态非常规治疗方法非常规治疗方法(fngf)(fngf)2.2.硫酸镁静脉滴注硫酸镁静脉滴注第四十五页,共一百四十一页。45非常规治疗方法非常规治疗方法(fngf)(fngf)3.呋噻米(速尿)雾化吸入o吸入有舒张支气管作用,口服和静脉使用只有利尿作用o机制:抑制Cl进入上皮细胞,减少细胞内Na,松弛(snch)气道平滑肌;抑制肥大细胞脱颗粒;抑制气道感觉神经Cl通道;促进上皮细胞分泌PGE2;防治气
23、道粘膜水肿o2040mg雾化吸入,12/d,连用57天o不良反应:电解质紊乱、碱中毒、过敏反应第四十六页,共一百四十一页。46为新型吸入麻醉剂为新型吸入麻醉剂为新型吸入麻醉剂为新型吸入麻醉剂本品对心血管系统影响小,对肝、肾无损害,不易燃烧本品对心血管系统影响小,对肝、肾无损害,不易燃烧本品对心血管系统影响小,对肝、肾无损害,不易燃烧本品对心血管系统影响小,对肝、肾无损害,不易燃烧使用方法:使用方法:使用方法:使用方法:以以以以1.5%-2%1.5%-2%1.5%-2%1.5%-2%浓度与氧气一起吸入浓度与氧气一起吸入浓度与氧气一起吸入浓度与氧气一起吸入作用机理:作用机理:作用机理:作用机理:1
24、.1.1.1.松弛支气管平滑肌,降低胸肺弹性阻力及气道阻力松弛支气管平滑肌,降低胸肺弹性阻力及气道阻力松弛支气管平滑肌,降低胸肺弹性阻力及气道阻力松弛支气管平滑肌,降低胸肺弹性阻力及气道阻力2.2.2.2.抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸拮抗拮抗拮抗拮抗(ji kn)(ji kn)(ji kn)(ji kn)的矛盾的矛盾的矛盾的矛盾3.3.3.3.降低迷走神经张力,而使气管插管和吸痰等操作更安全降低迷走神经张力,
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