国医大师王庆国治疗心系疾病临证析要.pdf

Aug.2023 Vol.30 No.8 Chinese Journal of Information on TCM国医大师王庆国治疗心系疾病临证析要陈聪爱 1，王雪茜 2，程发峰 2，李长香 2，鲁艺 2，指导：王庆国 21.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京中医药大学，北京 100029摘要：王庆国教授临床注重中西汇参，辨病与辨证结合。治疗心系疾病以振奋阳气为首要，同时重视驱逐阴邪，包括水饮、痰浊、瘀血，随证灵活加减用药；并兼顾阴阳、气血，补气以助血运，治血以气血互生。组方用药时注重平衡阴阳，“以平为期”。本文对王庆国教授治疗3种典型心系疾病，即扩张型心肌病、窦性心动过缓、冠心病的经验进行详细解析。关键词：心系疾病；王庆国；名医经验中图分类号：R256 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2023)08-0166-04DOI：10.19879/ki.1005-5304.202208231开放科学（资源服务）标识码（OSID）：National TCM Master Wang Qingguos Clinical Treatment of Cardiovascular DiseasesCHEN Congai1,WANG Xueqian2,CHENG Fafeng2,LI Changxiang2,LU Yi2,Instructor:WANG Qingguo21.Dongzhimen Hospital,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China;2.Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,ChinaAbstract:Professor Wang Qingguo pays attention to the integration of traditional Chinese and Western medicine and combines disease differentiation with syndrome differentiation in clinic.In the treatment of cardiovascular diseases,yang qi is the first to be excited,while paying attention to banishing yin pathogenic factors,including retained morbid fluid,phlegm turbidity,blood stasis,flexible with the syndrome,adding or reducing drugs;the treatment also takes yin and yang,qi and blood into account,supplementing qi to help blood transport,treating blood so that qi and blood mutually grow.Then he pays attention to the balance of yin and yang in the prescribing,achieving harmony.In this article,Professor Wang Qingguos experience in treating three typical cardiovascular diseases of dilated cardiomyopathy,sinus bradycardia,and coronary heart disease was analyzed in detail.Keywords:cardiovascular diseases;Wang Qingguo;experience of famous doctors国医大师王庆国教授深耕中医药经典研究和临床50余载，在仲景学说教学、科研及临证运用上作出了卓越贡献，培养了大批中医人才。王教授为第五七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首届全国名老中医，在肝病、脾胃病、心系疾病方面积累了丰富的临床经验。王教授认为，心系疾病大多本虚标实，治疗尤重温阳；辨治时善用经方，古法今用；广用时方，博采众长1。现以心系疾病为例，以管窥豹，分析王教授临证思路和用药规律，以阐释活用经方、古今接轨的思想。1扩张型心肌病案扩张型心肌病案患儿，女，13岁，2021年12月2日初诊。患儿4年前于外院确诊为扩张型心肌病，1个月前喘憋气短加重，喘憋不能平卧，活动力下降，不能行走。2021年12月2日查心脏多普勒超声示：射血分数24.8%，二尖瓣中重度反流，三尖瓣中度反流，左心室舒张末期内径64 mm，肺动脉高压，心包积液。查脑钠肽（BNP）5 000+pg/mL，欲于外院住院，为结合中医药治疗前来就诊。刻下：喘憋气短，乏力，出虚汗，怕冷，精神差，纳差，面色白，面部浮肿，平素易腹泻，舌淡边红，脉沉弱。西医诊断：扩张型心肌病合并心力衰竭、心功能级。中医诊断：喘证，辨证为心肾阳虚、气阴两伤证。治法：振奋阳气，行气养阴。予苓桂术甘汤、生脉饮合三仙汤加减。处方：茯苓30 g，桂基金项目：国家中医药管理局中医学术流派传承工作室第二轮建设项目（2019年）通讯作者：鲁艺，E-mail：经验交流166中国中医药信息杂志2023 年 8 月第 30 卷第 8 期枝12 g，麸炒白术15 g，甘草片30 g，麦冬15 g，五味子6 g，人参6 g，仙鹤草30 g，仙茅5 g，淫羊藿10 g，黑顺片（先煎）5 g，刺五加15 g，当归10 g，肉苁蓉10 g，连翘15 g，柴胡5 g，黄芪60 g。5剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。2021年12月7日二诊：药后可平卧，但自觉内热，舌淡，苔薄黄，脉沉。前方去黑顺片、仙茅，加柴胡10 g、黄芩片10 g，黄芪减至30 g。7剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。2021年12月14日三诊：患儿于12月10日住院，查左心室舒张末期内径65 mm，左心房内径50 mm，射血分数20%，医院予强心、利尿、降低心脏负荷等治疗同时服用王教授门诊中药。12月14日复查心脏超声示：右心指标正常，左心室舒张末期内径60 mm，左心房内径44 mm，射血分数25%，二尖瓣轻度反流，有少量心包积液，患儿诉用药后效果颇佳，食欲好转，精神好转，舌淡尖红，苔薄黄。前方柴胡减至5 g。14剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。2021年12月29日四诊：药后多次复查心脏超声，射血分数分别为20%、25%、30%、40%、45%，左心房内径分别为50、44、41、42 mm，心包积液深度分别为12、10、8、4 mm，左心室舒张末期内径51 mm，二尖瓣反流已消，BNP 3 000+pg/mL（12月20日）、1 200+pg/mL（12月27日），余指标正常。食欲好，午觉质量差，舌淡，苔薄黄。前方仙鹤草加至50 g，连翘加至25 g，柴胡加至10 g，黄芪加至75 g，加红景天15 g、丹参9 g。7剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。2022年1月5日五诊：BNP 530 pg/mL，患儿诸证明显好转。前方加淫羊藿15 g、蒲公英20 g。14剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。2022年1月19日六诊：1月17日查心脏超声示射血分数 55%，BNP 350 pg/mL，余指标正常。守方继进。按：王庆国教授强调，治疗疾病应中西医合参，辨病与辨证结合。辨病旨在把握疾病的发展规律并评估疾病缓急，辨证旨在抓住疾病不同发展阶段主要矛盾和核心关键2。本案患儿确诊扩张型心肌病多年，病情逐渐加重，BNP 5 000+pg/mL，病程已经达到扩张型心肌病后期合并心力衰竭、心功能级。患儿出现喘憋气短，甚则不能行动、平卧，面部浮肿。因此该阶段首要治疗目的为缓解心力衰竭，建议患儿住院进行中西医结合治疗。王教授认为，在明确西医诊断的同时，更要辨明中医病机，而主证是辨明病机的关键，“主证是指决定全局而占主导地位的证候”3。患儿就诊时喘憋胸闷，气短乏力，面部浮肿，怕冷易腹泻，系心脾阳气不足。阳气不煦，则畏寒怕冷；胸阳不振，不能运化水液，水不化气而内停成饮，痰饮停聚阻滞气机升降，故出现喘憋胸闷、气短乏力；饮邪变动不居，平卧时随体位变动，加重憋闷症状。水饮上泛一则加重喘憋，二则使肢体浮肿。饮为阴邪，可进一步损伤心阳，由心及肾，形成恶性循环。结合患儿舌淡边红、易出虚汗，恐有伤阴征兆。故总病机为心肾阳虚、气阴两伤证。王教授遵循金匮要略“病痰饮者，当以温药和之”的思想，以温阳利水为治疗大法，予苓桂术甘汤温化水气。方中桂枝温通心阳、平冲降逆，茯苓利水渗湿、驱散阴邪，麸炒白术健脾祛湿、杜绝生痰之源，甘草片助桂枝温心阳、助白术健脾胃。合用生脉饮平补气阴，配伍三仙汤之仙茅、仙鹤草、淫羊藿及黄芪扶助正气以祛邪，酌加当归、肉苁蓉补阳护阴。王教授治疗阳虚患者尤其重视附子的应用，认为独附子可温五脏之阳4。考虑患儿不耐热之偏颇药性，酌加柴胡宣发郁热，连翘平衡全方药性，共奏补阳不助热之功，终获良效。2窦性心动过缓案窦性心动过缓案患者，女，71岁，2021年11月4日就诊。患者1个月前因胸闷查动态心电图示：心率最慢28次/min，最快67次/min，最长RR间歇2.18 s。因难以接受起搏器植入手术，故来就诊。刻下：胸闷憋气，双下肢水肿，左侧背痛、酸困，后背沉冷，足冷，尿失禁，眠差，胃不适，舌质淡嫩，苔薄滑，脉缓而滑。西医诊断：窦性心动过缓。中医诊断：胸闷，辨证为脾肾阳虚、气虚血瘀证。予苓桂术甘汤合麻黄细辛附子汤加减。处方：茯苓30 g，桂枝20 g，麸炒白术20 g，甘草片15 g，柴胡18 g，黄芩片15 g，法半夏15 g，连翘30 g，丹参30 g，薤白30 g，瓜蒌30 g，蜜麻黄10 g，细辛10 g，黑顺片（先煎）15 g，仙鹤草30 g，仙茅5 g，淫羊藿10 g，黄芪40 g，水蛭6 g。14剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。2021年11月18日二诊：患者自诉药后胸憋、下肢水肿、背痛、后背酸困症状消失，仍尿频，血压不稳，偶发心率慢，舌红，苔黄腻，脉滑。前方去仙茅，加土鳖虫6 g、苏木10 g。28剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。2021年12月16日三诊：心率波动于5480次/min，偶见 3040 次/min，血压 120143/7590 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舌红，苔黄略腻，根部厚，口黏，口臭，脉滑缓。前方加柏子仁20 g、干姜12 g，去淫羊藿。28剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。167Aug.2023 Vol.30 No.8 Chinese Journal of Information on TCM2022年1月13日四诊：服用上方后，胃不适症状消失，心率又复下降，现血压升高，心率1日之内出现39、38、38次/min，舌质略红，苔薄黄略腻，舌下络脉略瘀，脉滑。前方去柏子仁、法半夏、干姜，加淫羊藿15 g、川芎20 g，细辛减至6 g。28剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。2022年3月3日五诊：服药3 d后心率上升，血压平稳，药后反酸，胃中凉，舌质淡红，苔黄腻，脉滑。前方加煅牡蛎20 g、法半夏10 g，黄芩片减至10 g。28剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。2022年3月24日六诊：药后心率未再低于70次/min，血压平稳，波动在120/70 mmHg，时有胃脘不适，大便可，舌质略红，脉来和缓、有力、滑利。前方去连翘、细辛、水蛭、法半夏，加玉米须20 g，蜜麻黄加至14 g，仙鹤草加至50 g。药后随访，患者心率、血压平稳，自诉诸证好转，嘱守方继服调理。按：心动过缓指心率低于60次/min，涵盖窦性心动过缓、连续性传导阻滞、逸搏心律等缓慢性心律失常。病理性心动过缓常合并复杂心律失常，伴有因心排血量减少导致的血液动力学改变，出现心慌、胸闷、气短、头晕等症。窦性心动过缓属中医学“迟脉”“心悸”等范畴。素问举痛论篇有“寒气入经而稽迟”，濒湖脉学有“迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒”。景岳全书明确指出其病机为“迟脉乃阴盛阳亏之候，为寒、为虚”。本案患者年老体衰，素体阳虚。盖心属火，处胸中而居上焦，能行阳令而制阴于下。心阳为一身阳气之主，若心阳虚，不能推动脾胃化生气血以濡养心脉，则见心悸、气短、乏力。心阳无力推动血行，则血脉瘀阻，出现胸闷憋气。患者后背沉冷、足冷，可见心阳虚衰之象，尿失禁、眠差乃肾阳虚衰之兆。肾阳为诸阳之本、生命之根，心阳根于肾，肾阳衰则心阳失于温煦，心阳不能推动血行，加重心动过缓，则脉来迟缓。此外，君火失位，坐镇无权，心阳虚不能降伏下阴，肾阳虚气化无权而使寒水上泛，出现水证，本案患者舌质淡嫩、苔薄滑、脉缓而滑皆可印证。王教授认为，心阳虚衰为大多数心血管病的关键，心脉因实邪闭阻，亦是在心阳虚衰基础上继发的病理变化。刘渡舟教授曾言：“心主阳气而为先，心主血脉则为后。”5因此，对于阳虚引起的心动过缓，治疗当以温通心阳为法。本案王教授予苓桂术甘汤温通心阳，合麻黄细辛附子汤温少阴之肾阳，如格致余论云：“心为火居上，肾为水居下，水能升而火有降，一升一降，无有穷已。”心阳降伏下阴，肾阳鼓动而蒸腾气化，心肾各司其职使阳有所依，阴有所固。王教授认为，阳气不充致胸阳不振，气机郁滞，血行不畅，血脉痹阻，故合用栝楼薤白半夏汤，取其振奋胸阳、行气豁痰、涤荡胸中阴霾之义。胸阳不振致痰浊瘀血闭阻于内，故酌加丹参、水蛭等活血通络。患者因心动过缓致心排血量不足出现胸闷憋气，当补气以助阳气运行，王教授常合三仙汤以助气推动血行。综观本案，以温阳为要，以通为法，使阳气充，浊阴瘀滞通达，共奏平和之效。3冠心病案冠心病案患者，女，62岁，2019年3月6日就诊。患者冠心病史多年，2016年突发心肌梗死，心脏超声示射血分数33%，二尖瓣反流。2019年2月12日复查射血分数34%，二尖瓣中度反流，三尖瓣轻度反流，肺动脉高压。2周前出现胸痛，为求中医治疗前来就诊。刻下：胸痛，服硝酸甘油可缓解，活动力下降，可走20步，无气短，后背冷，舌红，苔黄白腻，脉沉弱欲绝。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痛，辨证为气阴两虚、阳虚血瘀证。予苓桂术甘汤、生脉饮合当归补血汤加减。处方：黄芪40 g，当归20 g，茯苓30 g，桂枝20 g，麸炒白术20 g，甘草片30 g，麦冬20 g，五味子10 g，熟地黄20 g，刺五加20 g，仙鹤草20 g，连翘30 g，忍冬藤30 g，丹参15 g，薤白20 g，瓜蒌20 g，黑顺片（先煎）10 g。14剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。2019年3月20日二诊：药后患者每日可行走8 000步，后背冷减，口苦，脉微欲绝。前方加柴胡10 g、黄芩片15 g。14剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。2019年5月8日三诊：胸痛次数减少，仍后背冷。前方黄芪加至60 g，黑顺片加至25 g，加红景天10 g、仙鹤草30 g、淫羊藿10 g。28剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。2019年6月5日四诊：复查射血分数39%，后背冷消失，足冷，偶有胸痛。前方黑顺片加至40 g，加川芎20 g。28剂，水煎，日1剂，分早晚2次服用。之后主方不变，随证加减，至2019年10月30日十诊时，射血分数增至50%，二尖瓣轻度反流，三尖瓣正常，胸痛基本消失，心前区偶有不适，后背冷减，足冷减，仍畏寒怕冷，舌淡红，脉沉，面色佳。前方黑顺片加至70 g。1个月后随访，患者自觉诸证缓解，已停中药。按：冠心病属中医学“胸痹”等范畴。“胸痹”首见于灵枢本脏“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气”。金匮要略胸痹心痛短气病脉证治载：“夫168中国中医药信息杂志2023 年 8 月第 30 卷第 8 期脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”指出胸痹本虚标实的病机特点，即阳气亏虚，阴邪内盛。本案患者因劳逸不当、七情内伤等诸多因素导致阳气内虚，继而耗伤心阳，无力推动气血运行，继而生痰成瘀闭阻心脉，导致胸痹。瘀阻日久，必生内热耗损气阴，因此本患者阴阳俱伤，瘀血阻滞，属本虚标实。治疗须兼顾气血阴阳。气虚可使津液停聚为痰，痰湿内阻；气虚则行血无力，瘀血内闭。故王教授首先以当归补血汤补气养血，促进气血运行，使气血周流。气虚甚则累及阳气，心阳虚损，寒自内生，鼓动无力，脉络瘀阻，不通则痛；阳气失于温煦则见肢体不温等症。灵枢九针十二原有“阳中之太阳，心也”，心脏搏动赖其阳气推动，故温通心阳尤为重要。王教授运用苓桂术甘汤温阳化气，扶助心阳。患者病程日久，气血运行不畅，加之痰瘀胶结，郁久不消，化热耗伤阴液，故加瓜蒌、薤白、丹参等化痰祛瘀，配合生脉饮、熟地黄等兼顾阴液，如此则气血通畅条达，阴阳平和。4结语结语王庆国教授在治疗心系疾病时，首先重视心阳的振奋和温通。心阳为一身阳气之大主，是心脏维持正常搏动和泵血即“心主血脉”的基本前提，也是全身水液代谢得以正常运行的基本保证。王教授常用附子、麻黄、细辛、桂枝等振奋心阳，以恢复心阳温煦推动的生理功能。其次，重视驱逐阴邪，包括水饮、痰浊、瘀血，随证灵活使用逐水饮、化痰湿、散瘀血之法，如常用苓桂术甘汤、栝楼薤白半夏汤、丹参饮等配合振奋心阳之品以加强驱逐阴邪之功，使血脉通畅。第三，兼顾阴阳、气血，即在功能和物质2个层面进行调节。如善用人参、黄芪或三仙汤补心气，以推动血液运行，亦善用当归、白芍或生脉饮滋养心血及心阴，体现气血互生互用、物质和功能相辅相成的内涵。此外，王教授组方最善平衡阴阳，常在有阴伤或热象时酌加连翘等凉性药以平衡全方药性，达到“以平为期”的目的。第四，重视中西医结合，既考虑患者症状的改善，也注重现代医学指标的变化，二者互参，方可更加客观严谨地把握疾病的发展和转归。参考文献：1 杜伟哲.基于数据挖掘的王庆国教授治疗心血管病的用药经验研究D.北京:北京中医药大学,2020.2 王庆国,王雪茜,刘敏.经方现代拓展应用的原则与方法J.中医杂志,2017,58(5):380-383.3 闫军堂,刘晓倩,马小娜,等.刘渡舟教授经方运用学术思想探析J.中医药学报,2013,41(3):1-5.4 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