第19讲-抗高血压药.ppt

第第2525章章 抗高血压药抗高血压药 Antihypertensive Drugs1第一页，共四十五页。高血压：收缩压高血压：收缩压140mmHg140mmHg 舒张压舒张压 90 90mmHgmmHgl原发性原发性(90%)(90%)：机制未明机制未明 遗传、环境影响遗传、环境影响调节功能失调。调节功能失调。l继发性继发性(症状性）：症状性）：某些疾病的表现（肾某些疾病的表现（肾A A狭窄、肾实质病变狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多(zn du)(zn du)症）、症）、妊娠、药物等。妊娠、药物等。2第二页，共四十五页。血压水平的定义血压水平的定义(dngy)和分类和分类分分 类类 收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）理想血压理想血压(xuy)(xuy)120 80 120 80正常血压正常血压 130 85 130 85正常高值正常高值 130130139 85139 8589891 1级高血压（轻）级高血压（轻）140140159 90159 9099992 2级高血压（中）级高血压（中）160160179 100179 1001091093 3级高血压（重）级高血压（重）180 110180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90140 90 1999年年WHO-ISH高血压治疗指南高血压治疗指南2004中国中国(zhn u)高血压防治指南高血压防治指南3第三页，共四十五页。并发症并发症脑血管意外脑血管意外肾功能衰竭肾功能衰竭(shuiji)心力衰竭心力衰竭4第四页，共四十五页。高血压危象高血压危象(wi xin)(wi xin)高血压脑病高血压脑病 高血高血压急压急症症(jzhng)5第五页，共四十五页。高血压危象高血压危象(wi xin)(wi xin)发生在高血压患者病程中的一种特殊临床现象，它在高血压基础(jch)上，某些诱因使周围小动脉发生暂时性强烈痉挛，引起血压进一步的急剧升高，而出现 的一系列高血压危象的表现。并在短时间内发生不可逆性生命器官损害，为致命性的一种临床综合征。6第六页，共四十五页。1）神经）神经(shnjng)调节：交感神经调节：交感神经(shnjng)系统系统中枢中枢神经节神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌血管平滑肌2 2）体液调节：肾素）体液调节：肾素-血管紧张血管紧张(jnzhng)(jnzhng)素素-醛固酮系醛固酮系统统可乐定可乐定-甲基多巴甲基多巴 莫索尼定莫索尼定美加明美加明利血平利血平胍乙啶胍乙啶 普萘洛尔普萘洛尔哌唑嗪哌唑嗪拉贝洛尔拉贝洛尔肼屈嗪肼屈嗪 硝普钠硝普钠硝苯地平硝苯地平米诺地尔米诺地尔ACEIACEI 氯沙坦氯沙坦肾脏球肾脏球 肾素肾素 转化酶转化酶 小动脉收缩小动脉收缩(shu su)(shu su)旁细胞旁细胞 血管紧血管紧 血管紧血管紧 血管紧血管紧 张素原张素原 张素张素 张素张素 醛固酮分泌醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留 受体阻断药受体阻断药（卡托普利）（卡托普利）利尿药利尿药(噻嗪类噻嗪类)血压调节及药物作用环节血压调节及药物作用环节7第七页，共四十五页。1.利尿药利尿药：氢氯噻嗪氢氯噻嗪2.交感神经抑制交感神经抑制(yzh)药药 (1)中枢性降压药中枢性降压药：可乐定可乐定 (2)神经节阻断药：神经节阻断药：樟磺咪芬樟磺咪芬 (3)NE能神经末梢阻滞药：能神经末梢阻滞药：利舍平利舍平 (4)肾上腺素受体阻断药：肾上腺素受体阻断药：1-R阻断药阻断药 哌唑嗪哌唑嗪 -R阻断药阻断药 普萘洛尔普萘洛尔 -R阻断药阻断药 拉贝洛尔拉贝洛尔 卡维地洛卡维地洛第一节第一节 抗高血压药物抗高血压药物(yow)的分的分类类8第八页，共四十五页。3.肾素肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药 (1)ACEI 卡托普利卡托普利 (2)AT1-R阻断剂阻断剂 氯沙坦氯沙坦 (3)肾素抑制药肾素抑制药 雷米克林雷米克林4.钙拮抗药钙拮抗药 硝苯地平硝苯地平5.血管扩张药血管扩张药 (1)直接舒张直接舒张(shzhng)血管药血管药 硝普钠硝普钠 (2)钾通道开放药钾通道开放药 米诺地尔米诺地尔9第九页，共四十五页。第一线抗高第一线抗高血压药血压药利尿药利尿药钙拮抗钙拮抗(ji kn)药药-R阻断药阻断药ACEI10第十页，共四十五页。第二节第二节 常用常用(chn yn)抗高血压抗高血压药药11第十一页，共四十五页。氢氯噻嗪氢氯噻嗪【药理作用药理作用】降压作用温和、持久降压作用温和、持久(chji)，长期用药，长期用药无明显耐受性。无明显耐受性。一、利尿药（一、利尿药（Diuretics）12第十二页，共四十五页。【作用机制作用机制】尚不十分明确尚不十分明确1、初期降压、初期降压 排钠利尿排钠利尿血容量血容量BP。2、长期降压、长期降压 排排Na+血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞(xbo)内内Na+Ca2+血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛BP 13第十三页，共四十五页。【临床临床(ln chun)应用应用】一线药一线药（小剂量）（小剂量）单用：轻度高血压单用：轻度高血压合用：中、重度高血压合用：中、重度高血压 (留钾利尿药、留钾利尿药、ACEI等等)伴有高伴有高血糖、血糖、高血脂高血脂者选用者选用(xunyng)吲达帕吲达帕胺胺14第十四页，共四十五页。【不良反应不良反应】电解质紊乱电解质紊乱(wnlun)(wnlun)：K K+、NaNa+、MgMg2+2+高高血脂：胆固醇血脂：胆固醇、甘油三酯、甘油三酯、LDLLDL高高血糖血糖高尿酸血症高尿酸血症血浆肾素活性血浆肾素活性15第十五页，共四十五页。吲达帕胺吲达帕胺 寿比山寿比山 新型长效、强效抗高血压药，具有新型长效、强效抗高血压药，具有利尿利尿(l nio)(l nio)和钙通道阻滞作用，扩张血管和钙通道阻滞作用，扩张血管明显，长期应用可减轻和逆转左心室肥明显，长期应用可减轻和逆转左心室肥厚，对糖、脂肪代谢无影响，厚，对糖、脂肪代谢无影响，主要用于轻、中度高血压；单独服用主要用于轻、中度高血压；单独服用降压作用显著，伴有浮肿者更适宜。降压作用显著，伴有浮肿者更适宜。16第十六页，共四十五页。二、钙拮抗二、钙拮抗(ji kn)药药特点：特点：1、降压时不减少心、脑、肾血流量；、降压时不减少心、脑、肾血流量；2、防止和逆转心血管的增殖肥厚和重构、防止和逆转心血管的增殖肥厚和重构3、不良反应轻、不良反应轻 长期服用无耐受性，无水钠潴留，对脂质、长期服用无耐受性，无水钠潴留，对脂质、糖代谢糖代谢(dixi)无明显影响。无明显影响。17第十七页，共四十五页。硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定）1、降压作用显著，外周阻力越高作用越明显、降压作用显著，外周阻力越高作用越明显(mngxin)2、对血压正常者无降压作用、对血压正常者无降压作用3、可用于各型高血压、可用于各型高血压4、降压时伴反射性心率加快，缓释剂轻。、降压时伴反射性心率加快，缓释剂轻。（可合用（可合用-R阻断药）阻断药）尼群地平尼群地平 降压作用降压作用(zuyng)温和持久温和持久18第十八页，共四十五页。【降压作用降压作用(zuyng)机制机制】1、减少心输出量（心肌、减少心输出量（心肌1受体）受体）2、抑制肾素分泌（肾脏、抑制肾素分泌（肾脏1受体）受体）3、抑制中枢交感神经系统活性抑制中枢交感神经系统活性三、三、-R阻断阻断(z dun)药药19第十九页，共四十五页。【临床临床(ln chun)应用应用】各型各型高血压：单用或合用高血压：单用或合用1、高心高心(o xn)输出量输出量和和高肾素活性高肾素活性患者疗患者疗效好效好2、高血压、高血压伴有伴有心绞痛、心动过速者心绞痛、心动过速者更适更适宜宜。20第二十页，共四十五页。普萘洛尔普萘洛尔阻断阻断1、2受体受体 1、降压缓慢、温和、持久。、降压缓慢、温和、持久。2、个体差异大，从小剂量开始。个体差异大，从小剂量开始。血脂不利血脂不利(bl)影响（升高甘油三酯）影响（升高甘油三酯）21第二十一页，共四十五页。阿替洛尔阿替洛尔 选择选择阻断阻断1受体，降压受体，降压(jin y)作用长，适合作用长，适合于伴哮喘者。于伴哮喘者。22第二十二页，共四十五页。短效：短效：卡托普利卡托普利长效长效：依那普利：依那普利 雷米普利雷米普利 贝那普利贝那普利 福辛普利福辛普利四、血管四、血管(xugun)紧张素转化酶抑制剂紧张素转化酶抑制剂（ACEI）23第二十三页，共四十五页。Renin-angiotensin System 循环循环(xnhun)RAS：整体调节功能：整体调节功能 局部局部RAS：脑和心血管系统中，调节心血管及：脑和心血管系统中，调节心血管及神经系统功能，促进心室重构和血管重构神经系统功能，促进心室重构和血管重构肾素肾素-血管紧张血管紧张(jnzhng)素系统素系统RAS24第二十四页，共四十五页。v 血管紧张素原血管紧张素原 激肽原激肽原 肾素肾素 激肽释放酶激肽释放酶 血管紧张素血管紧张素 缓激肽缓激肽 ACE 血管紧张素血管紧张素 无活性物无活性物 PGE2 NO 血管平滑肌血管平滑肌 肾上腺皮质肾上腺皮质 血管舒张血管舒张 （分泌醛固酮）（分泌醛固酮）收缩收缩 水钠潴留水钠潴留 外周阻力外周阻力(zl)外周阻力外周阻力 血压血压 血压血压心肌肥厚心肌肥厚血管血管(xugun)增生增生顺应性降低顺应性降低(jingd)ACEI(+)(+)(-)AT1 阻断剂阻断剂25第二十五页，共四十五页。降压特点：降压特点：可预防和逆转心肌和血管增生肥厚。可预防和逆转心肌和血管增生肥厚。不伴有反射性心率加快，对心输出量无明显影响不伴有反射性心率加快，对心输出量无明显影响；无体位性低血压；不易产生耐受性。无体位性低血压；不易产生耐受性。降低降低(jingd)肾血管阻力，增加肾血流量，保护肾脏。肾血管阻力，增加肾血流量，保护肾脏。改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变；改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变；对慢性心功能不全患者能改善心功能。对慢性心功能不全患者能改善心功能。26第二十六页，共四十五页。v（1）抑制循环中的）抑制循环中的ACE，使使Ag 生成减生成减少，血管扩张，血压下降；同时醛固酮分泌少，血管扩张，血压下降；同时醛固酮分泌减少，水钠潴留减少，回心血量减少，血压减少，水钠潴留减少，回心血量减少，血压下降。下降。v（2）抑制激肽酶）抑制激肽酶，减少对缓激肽的水解，减少对缓激肽的水解(shuji)，而缓激肽扩张血管，降低血压。，而缓激肽扩张血管，降低血压。（3 3）防止或逆转心、血管的重构防止或逆转心、血管的重构（优点）（优点）抑制组织中的抑制组织中的ACE，使组织中的使组织中的Ag生生成减少，防止和逆转心、血管重构（心室肥成减少，防止和逆转心、血管重构（心室肥大，血管壁增厚）大，血管壁增厚）作用作用(zuyng)(zuyng)机机制制 27第二十七页，共四十五页。【抗高血压应用抗高血压应用(yngyng)】治疗治疗各型各型高血压高血压高肾素型，伴有糖尿病，左室肥厚、心高肾素型，伴有糖尿病，左室肥厚、心力衰竭和心肌梗死力衰竭和心肌梗死首选首选合用合用(hyng)利尿药、利尿药、-受体阻断药疗效增加受体阻断药疗效增加28第二十八页，共四十五页。不良反应不良反应低血压（常见低血压（常见(chn jin)）刺激性干咳刺激性干咳高血高血低血糖低血糖血管神经性水肿血管神经性水肿29第二十九页，共四十五页。选择性地与选择性地与AT1受体结合，竞争性拮抗受体结合，竞争性拮抗Ang 与与AT1受体结合，产生缓慢受体结合，产生缓慢(hunmn)、强大而持久的、强大而持久的舒张血管作用和逆转心血管重构作用。舒张血管作用和逆转心血管重构作用。特点特点:（1）对）对RAS的抑制更有效；的抑制更有效；（2）不影响缓激肽的降解；）不影响缓激肽的降解；（3）对）对Ang拮抗作用更完全拮抗作用更完全五、五、AT1受体阻断受体阻断(z dun)药药30第三十页，共四十五页。氯沙坦（氯沙坦（losartanlosartan）1、强效强效选择性阻断选择性阻断AT1-R 血管扩张、血容量血管扩张、血容量Bp 抑制心血管的增生肥厚重构抑制心血管的增生肥厚重构2、用于治疗、用于治疗(zhlio)各型高血压各型高血压3、不引起干咳、血管神经性水肿。、不引起干咳、血管神经性水肿。同类同类(tngli)药：缬沙坦、坎替沙坦药：缬沙坦、坎替沙坦31第三十一页，共四十五页。第三节第三节 其他其他(qt)经典抗高血压药经典抗高血压药32第三十二页，共四十五页。一一 中枢性抗高血压药中枢性抗高血压药可乐可乐(k l)定（定（clonidine）莫索尼定莫索尼定33第三十三页，共四十五页。可乐定可乐定【药理作用药理作用】1、口服降压（作用中等偏强、口服降压（作用中等偏强）。2、抑制胃肠分泌、抑制胃肠分泌(fnm)及蠕动。及蠕动。34第三十四页，共四十五页。【作用作用(zuyng)机制机制】1、激动延脑背侧孤束核突触后膜的、激动延脑背侧孤束核突触后膜的 2受体受体2、激动延脑激动延脑咪唑啉受体咪唑啉受体外周交感神外周交感神经经(jiogn-shnjng)张力张力 35第三十五页，共四十五页。【临床应用临床应用(yngyng)】1 1、适用于各型高血压、适用于各型高血压 尤其适用于尤其适用于伴有溃疡病者伴有溃疡病者36第三十六页，共四十五页。1、直接松弛血管平滑肌、直接松弛血管平滑肌外周阻力外周阻力 降压。降压。2、不引起直立不引起直立(zh l)性低性低血血压压。缺点：缺点：激活交感激活交感NHR、耗、耗O2诱发加重心绞痛诱发加重心绞痛 肾素活性肾素活性钠水潴留钠水潴留。（合用利尿药和（合用利尿药和受体阻断药避免受体阻断药避免）二二 血管平滑肌扩张药血管平滑肌扩张药 （直接（直接(zhji)舒张血管）舒张血管）37第三十七页，共四十五页。2、静滴高血压急症（首选、静滴高血压急症（首选(shu xun)）、高血压合高血压合并心衰、控制性降压并心衰、控制性降压3、长期血中氰化物升高、长期血中氰化物升高中毒或甲低中毒或甲低 （可用硫代硫酸钠抢救）（可用硫代硫酸钠抢救）4、对光敏感，黑纸包裹，新鲜配制、对光敏感，黑纸包裹，新鲜配制硝普钠硝普钠1、扩张、扩张(kuzhng)小小A、V38第三十八页，共四十五页。樟磺咪芬樟磺咪芬 美卡拉明美卡拉明 1、血管、血管(xugun)扩张扩张Bp 降压降压快、强快、强（交感神经对血管的支配占优势）交感神经对血管的支配占优势）2、副作用、副作用多多（肠道、眼、膀胱平滑肌和腺体以（肠道、眼、膀胱平滑肌和腺体以副交感神经占优势）副交感神经占优势）仅用于高血压危象、控制性降压仅用于高血压危象、控制性降压 三三 神经节阻断神经节阻断(z dun)药药39第三十九页，共四十五页。哌唑嗪（哌唑嗪（prazosinprazosin）【药理作用药理作用】1、舒张小、舒张小A、V 外周阻力外周阻力 BP。2、对血脂影响对血脂影响(yngxing)有利。有利。TC、TG、LDL、VLDL、HDL 四四 受体阻断受体阻断(z dun)药药40第四十页，共四十五页。【临床应用临床应用】、轻、中度高血压、轻、中度高血压 （适用于伴高脂血症者适用于伴高脂血症者）、重度高血压重度高血压 合用利尿药合用利尿药或或 -R阻断药，效果阻断药，效果。【不良反应【不良反应】首剂现象：首剂现象：首次首次(shu c)给药出现体位性低给药出现体位性低BP 预防预防-首剂减半首剂减半41第四十一页，共四十五页。五五 去甲肾上腺素能神经末梢去甲肾上腺素能神经末梢(shn jn m sho)阻阻滞药滞药利血平利血平1、机制、机制(jzh)：囊泡膜胺泵结合，递质耗竭。：囊泡膜胺泵结合，递质耗竭。2、降压作用缓慢、温和、持久。、降压作用缓慢、温和、持久。3、不良反应较多，少单独使用。、不良反应较多，少单独使用。42第四十二页，共四十五页。米诺地尔米诺地尔机制：机制：1）K+外流外流细胞膜超极化细胞膜超极化Ca2+内流内流 2）血管平滑肌松弛）血管平滑肌松弛血管扩张血管扩张Bp注意：降压时伴有注意：降压时伴有HR 合用合用(hyng)利尿药、利尿药、-R阻断药疗效阻断药疗效好。好。六六 钾通道钾通道(tngdo)开放药开放药43第四十三页，共四十五页。抗高血压药的合理抗高血压药的合理(hl)应用应用1、有效治疗、有效治疗(zhlio)和终生治疗和终生治疗(zhlio)（目标血压（目标血压138/83mmHg，纠正，纠正“尽量不用药尽量不用药”）2、保护靶器官、保护靶器官（ACEI、AT1受体拮抗药和钙拮抗药）受体拮抗药和钙拮抗药）3、平稳降压、平稳降压 （长效制剂疗效更好）（长效制剂疗效更好）4、个体化治疗、个体化治疗5、联合用药、联合用药（利尿药、（利尿药、-R阻断药、钙拮抗药、阻断药、钙拮抗药、ACEI）44第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结第25章 抗高血压药 Antihypertensive Drugs。2）体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统。排钠利尿血容量BP。2、防止和逆转心血管的增殖肥厚和重构。1、降压作用显著，外周阻力越高作用越明显。1、减少心输出量（心肌1受体）。阻断1、2受体。可预防和逆转心肌和血管增生肥厚。血管扩张、血容量Bp。激活交感NHR、耗O2诱发加重心绞痛。1、有效(yuxio)治疗和终生治疗。44第四十五页，共四十五页。