产后出血.ppt

产后出血的监测方法和处理-1产后出血的定义及病因分析012产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产超过1000ml。u为分娩期严重并发症为分娩期严重并发症u居我国产妇死亡原因首位居我国产妇死亡原因首位u发病率占分娩总数的发病率占分娩总数的2 23 3u因估计失血量偏少实际发病率更高因估计失血量偏少实际发病率更高定义定义3常见病因及临床表现胎盘娩出后子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块。子宫收缩乏力：全身因素、产科因素、子宫因素、药物因素子宫收缩乏力：全身因素、产科因素、子宫因素、药物因素胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关。软产道裂伤：产钳助产、臀牵引等阴道助产、巨大儿、急产、软产道组织弹性差软产道裂伤：产钳助产、臀牵引等阴道助产、巨大儿、急产、软产道组织弹性差胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红间歇性，有凝血块，多伴有宫缩乏力。胎盘因素：胎盘滞留、胎盘植入、胎盘部分残留胎盘因素：胎盘滞留、胎盘植入、胎盘部分残留胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，全身多部位出血、瘀斑。凝血功能障碍：血液系统合并症、胎盘早剥、死胎、羊水栓塞等致凝血功能障碍：血液系统合并症、胎盘早剥、死胎、羊水栓塞等致DIC2018Postpartum Hemorrhage4产后出血的评估及监测025评估监测高危因素评估-子宫收缩乏力 子宫过度伸展子宫过度伸展羊水过多多胎巨大儿子宫结构异常子宫结构异常2018Postpartum Hemorrhage子宫收缩功能异常子宫收缩功能异常多产次、急产产程异常子宫手术史，包括剖宫产子宫肌瘤手术妊娠并发症；子痫前期平滑肌瘤前置胎盘子宫畸形羊膜腔感染羊膜腔感染发热胎膜早破6产时评估监测高危因素评估 胎盘因素胎盘因素2018Postpartum Hemorrhage软产道损伤软产道损伤凝血功能障碍凝血功能障碍多次刮宫史前次子宫手术史多产超声提示胎盘异常分娩时部分胎盘残留子宫破裂：前次子宫手术史子宫内翻：多产，子宫底部胎盘宫颈、阴道、会阴撕裂：胎儿大，阴道助产基础疾病：血液病 肝脏疾病妊娠相关：妊高症 胎盘早剥 ITP 死胎 严重感染7评估监测产后评估2018Postpartum Hemorrhage生命体征监测：BP、P、R、SPO2出血量的估测辅助检查称重法容积法面积法休克指数法 其他加强产后2-4小时的观察记录8评估监测-产后出血量估测2018Postpartum Hemorrhage失血量的绝对值会对不同体重者意义不同，最好能计算失血量占总血容量的百分数。妊娠末期总血容量（L）的简易计算方法：非孕期体重（Kg）7%（1+40%）非孕体重（Kg）10%9评估监测-产后出血量估测2018Postpartum Hemorrhage称重法称重法失血量失血量(ml)(ml)（胎儿娩出后接血敷料湿重（胎儿娩出后接血敷料湿重g g接血前敷料干重接血前敷料干重g g）/1.05(/1.05(血液比重血液比重g/ml)g/ml)注意：避免羊水流到敷料上，影响准确计量10评估监测-产后出血量估测2018Postpartum Hemorrhage容积法容积法用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。11评估监测-产后出血量估测2018Postpartum Hemorrhage面积法面积法血湿面积按血湿面积按10cm10cm10ml注意：主观性较强，计量欠准确。12评估监测-产后出血量估测2018Postpartum Hemorrhage休克指数法休克指数法shock index,SI休克指数脉率/收缩压休克指数估计失血量（ml）估计失血量占血容量的比例（%）0.9500201.01000201.51500302.025005013评估监测-产后出血量估测2018Postpartum Hemorrhage失血的分级（以体重70kg为例）14评估监测-产后出血量估测2018Postpartum Hemorrhage其他方法其他方法监测生命体征，尿量和精神状态：失血量占血容量比例（%）脉压差毛细血管再充盈速度尿量（ml）中枢神经系统症状30正常20-30偏低延迟20-30不安31-40低延迟40低缺少0嗜睡或昏迷血红蛋白：每下降10g/L，约失血400-500ml红细胞：下降1.01012/LHGB下降30-40g/L（1500ml）红细胞压积（HCT）：下降3%约失血500ml中心静脉压（CVP）：CVP15 cm H2O 水潴留 15评估监测-产后出血量估测2018Postpartum Hemorrhage辅助检查辅助检查1.血常规：HGB，HCT，甚至RBC 2.DIC指标：PT延长，APTT延长，纤维蛋白原下降，D二聚体3.超声检查：了解宫腔内积血、胎盘残留和子宫旁有无血肿等情况16产后出血的处理0317产后出血的处理2018Postpartum Hemorrhage处理原则针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克预防感染；纠正贫血处 理 流 程预警期一级急救方案处理期二级急救方案危重期三级急救方案18产后出血的处理(一一)预警线：产后预警线：产后2h内出血量内出血量400ml(二二)处理线：产后处理线：产后2h内出血量达内出血量达500-1500ml(三三)危重线：出血量危重线：出血量1500ml一级急救处理一级急救处理二级急救处理二级急救处理三级急救处理三级急救处理1.迅速建立两条通畅的静脉通道2.吸氧3.监测生命体征及尿量4.向上级医护人员呼救5.交叉配血6.积极寻求出血原因并进行处理1.病因治疗(4T)：宫缩乏力-肌力（Tone）胎盘原因-组织（Tissue）软产道损伤-创伤（Trauma）凝血功能障碍-凝血酶（Thrombin）2.抗休克治疗1.麻醉科协助治疗2.重症监护室进行监护抢救3.血液科医师协助抢救4.团结协助、浴“血”奋战19产后出血的处理2018Postpartum Hemorrhage宫收缩乏力性出血的处理加强宫缩是最迅速有效的止血方法，方法：1.按摩子宫2.应用宫缩剂：缩宫素卡贝缩宫素卡前列素氨丁三醇米索前列醇其他：卡前列甲酯以及麦角新碱3.止血药物：氨甲环酸，1次 1.00g静滴或静注，1日用量为0.75-2.00g。4.手术治疗:宫腔填塞术子宫压迫缝合术盆腔血管结扎术经导管动脉栓塞术（TAE）子宫切除术20双手压迫按摩子宫法产后出血的处理-宫收缩乏力性出血21宫缩乏力的产后出血一线治疗药物药物 剂量用法注意事项缩宫素(Oxytocin)静脉：1040U/L生理盐水或乳酸林格氏液IM：10U 持续性 避免未稀释者快速静脉给药，可致低血压 麦角新碱(Methergine)IM：0.2mg 每24h 高血压者禁用 欣母沛（Hemabate）IM：0.25mg 每590min,最多8次 哮喘禁用；心、肝、肾疾病患者慎用；可有腹泻、发热、心动过速 地诺前列酮（prostin E2）栓剂：阴道或直肠20 mg针剂：0.51mg宫体注射或点滴每2h 低血压禁用；常见发热等反应，需冷藏，用时解冻 米索(Cytotec,PGE1)直肠：8001000ug*缩宫素快速静脉滴注会引起外周血管扩张、低血压、面色潮红、恶心、胸痛、心肌缺血等，在大出血时还会导致循环衰竭。限制其输注速度60单位小时，能使严重低血压和缺血反应降到最低。当持续出血时，尽管给予了最大量的缩宫素，二线替代药物仍然是需要的，包括麦角新碱，米索前列醇等。22缩宫剂产后出血的处理-宫收缩乏力性出血23宫腔纱条填塞脱脂纱布 2-4米长、5-6cm宽、4层厚的纱条，一般宫腔填塞2-4根。用时，在手术台上每根纱条之间 用粗丝线缝合连接。甲硝唑或碘伏浸泡挤干后塞入。产后出血的处理-宫收缩乏力性出血24子宫压迫缝合术产后出血的处理-宫收缩乏力性出血25宫腔球囊压迫产后出血的处理-宫收缩乏力性出血26髂髂内内动动脉脉结结扎扎术术产后出血的处理-宫收缩乏力性出血27子子宫宫动动脉脉结结扎扎术术产后出血的处理-宫收缩乏力性出血28经经导导管管动动脉脉栓栓塞塞术术*成功率85-90%产后出血的处理-宫收缩乏力性出血29子子宫宫切切除除术术子宫次全切子宫全切产后出血的处理-宫收缩乏力性出血30产后出血的处理-胎盘因素2018Postpartum Hemorrhage胎盘剥离 等待胎盘自然剥离 膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱 按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出 确认胎盘剥离不全,粘连 人工徒手剥离胎盘。31有控地牵拉胎盘32徒手剥离胎盘33人工剥离胎盘34异常的子宫内胎盘植入位置注意附着面注意附着面正常附着正常附着胎盘粘连胎盘粘连胎盘侵入到肌层胎盘侵入到肌层胎盘穿透肌层和浆膜胎盘穿透肌层和浆膜35产后出血的处理-胎盘因素2018Postpartum Hemorrhage胎盘因素膀胱过度充盈应先排空膀胱，牵引脐带娩出胎盘胎盘粘连：手剥胎盘取出胎盘滞留：床旁b超检查及宫腔检查，已剥离则立即取出胎盘植入：保守治疗：甲氨蝶呤/介入治疗；切除子宫36软产道损伤软产道损伤外阴血肿外阴血肿会阴血肿会阴血肿宫颈裂伤宫颈裂伤彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，血肿切开、清理、缝合，准确的修补缝合可有效的止血。在良好的照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端0.5cm缝合。血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿压迫止血，24-48小时后取出，小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。后腹膜血肿后腹膜血肿产后出血的处理 软产道损伤阴道壁裂伤阴道壁裂伤阴道壁血肿阴道壁血肿372018Postpartum Hemorrhage纠正凝血功能产后出血的处理 凝血功能障碍确诊后应迅速补充相应的凝血因子1.血小板：产后出血尚未控制时，若血小板计数低于（50-75）109/L或血小板降低出现不可控制的渗血时使用，治疗目标是维持血小板计数在50109/L以上。2.新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6-8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血浆中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量10-15ml/Kg。3.冷沉淀：输注冷沉淀主要是为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于1.5g/L，不必输注冷沉淀，使用剂量0.1-0.15U/Kg。4.纤维蛋白原：输注纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L，1次可输入纤维蛋白原2-6g。补充凝血因子的主要目标：维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在1g/L以上。382018Postpartum Hemorrhage出血性休克的处理产后出血的处理 休克的治疗处理流程：1.正确估计出血量，判断休克程度2.针对出血原因行止血治疗的同时，积极抢救休克3.建立有效静脉通道，补充血容量4.给氧，纠正酸中毒5.应用广谱抗生素预防感染纠正指标：1.收缩压100mmHg2.脉搏30mmHg4.尿量30ml/h392018Postpartum Hemorrhage输血治疗输血治疗产后出血的处理 输血治疗成分输血在治疗产后出血尤其是严重产后出血中起着非常重要的作用。目的：增加血液的携氧能力和补充丢失的凝血因子。1、悬浮红细胞 HGB100g/L不考虑输注红细胞 HGB80g/L2、凝血因子 在药物和手术治疗都无法有效止血且出血量较大并存在凝血功能障碍的情况下，有条件的医院还可考虑使用重组活化因子（rFa）作为辅助治疗的方法。应用剂量：90 ug/kg，可在15-30min内重复给药3、止血复苏及产科大量输血40止血复苏及产科大量输血产后出血的处理 输血治疗412018Postpartum Hemorrhage总结产后出血的处理 1.密切观察生命体征：BP、P、T、R、SPO2、尿量等2.4T原因的分析3.呼叫相关人员建立三条道：氧气尿管静脉通道（至少两条），补充血容量，纠正低血压4.血压仍低时应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心肾功能5.及时行血气分析，纠正酸中毒6.防治肾衰，保护心脏7.注意无菌操作，予抗生素预防感染8.多学科会诊9.治疗能力有限时及时转诊42Thanks.谢谢聆听.南通市第一人民医院-43此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！44