2012第四季度护理质量缺陷(重度)分析.doc

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第四季度护理不良事件及护理质量缺陷分析

时间：2012年12月28日
地点：三楼会议室
参会人员：护理质量委员会全体人员
主持人：赵华丽
一、 本季度上报的不良事件：
患者家人于2012年11月20日19:40说：老太太睡不着觉，想要两片镇静睡眠的药。护士马春苓通知值班医生陈学明，陈医生说：给患者两粒阿普唑仑口服。护士马春苓在不是紧急抢救病人的情况下，未查看患者病历，服药本。遵陈学明医生口头医嘱给予患者家人两粒阿普唑仑让病人服下，患者逐渐入睡。第二天（11、21）早晨医生查房，患者家人未说患者有不适情况，于下午15：00多患者仍嗜睡。立即通知医生，查看患者并遵医嘱急查血糖（7.3mm/L）,spo298%.给予醒脑静组液体，能量合剂液体静脉输入。于2012年11月21日20:00左右转入ICU科继续治疗。转入ICU科之前查血气分析，二氧化碳分压92%。
本人及陈学明医生已在本科室早会上，接受科主任、护士长严厉批评，并都书写了书面检查。
原因分析：
1、护士长及带教老师对实习护士要求不够严格，致使她们的安全意识薄弱。
2、实习护士的工作责任心不强，在实习期间未按护理部及护士长的要求认真执行，导致护理差错的发生。
处理：
1、护理部、科主任、护士长给予当事人及带教老师严厉批评，让其充分认识到问题的严重性, 并在全科敲响警钟。
2、护士长及当事人向家属赔礼道歉，并给予一定的经济赔偿。
二、 本季度护理质量存在的问题：
1、病房管理一组
（1）业务学习未签名、格式不规范及未写具体时间
（2）质控手册漏写整改人、时间、未汇总、扣分
（3）业务学习记录不全
（4）护士操作无具体考核时间，实际操作分数与护士长手册不一致；
（5）护理缺陷分级不规范；
（6）护士长手册护理查房漏登记
2、病房管理二组
（1）麻醉药品交班数量漏填、未写固定基数、余液弃去未双人签名
（2）冰箱内冰袋未冲色，融化易与液体混淆；
（3）急救药品漏签名、药品临近有效期无警示标识、药品与交接不符，高危药品整理不及时；
（4）舌钳、压舌板、开口器无名称标签及消毒日期过期；
3、分级护理组
（1）输液瓶液体未签姓名、时间；
（2）责任护士八知道回答不全、病人不知宣教内容、未交待注意事项
（3）病人不知科主任、护士长、责任护士姓名
（4）床单元欠整洁、患者指甲过长，基础护理落实不到位
（5）留置针未写日期、留置针时间过长
（6）注射泵注意事项不详；
4、护理文书组
（1）体温单多处漏项、个别填错
（2）长期医嘱漏签名、取消后签名
（3）临时医嘱漏签名、漏填执行时间
（4）告知书漏签名、病历缺少告知书
（5）转科接送单、手术接送单有误，填写不规范；
（6）体温单与转科交接单漏填TPR.BP;
（7）输血单输血者与临时医嘱签名非同一人
5、医院感染组
（1）棉签包未闭合、封口不严，未写开启时间
（2）生活垃圾与医疗垃圾混放分类不清
（3）做治疗未戴口罩，未执行一人一针一管
（4）紫外线消毒登记不全、未擦拭
（5）个别高压灭菌无标识并和一次性物品混放；
（6）加药瓶口未用瓶口贴
三、原因分析
1、少数护士长日常工作繁重，在履行管理职能的过程中，监管力度不够，组织治理不严，导致在制度的落实上部分不到位，不能及时发现工作中的隐患。
2、责任护士深入病房不够，各种宣教告知不到位，少数护士态度不够热情，主动服务意识不强、安全意识薄弱，
3、部分科室每月一次的业务学习流于形式，只有笔记，并未组织学习。
4、个别护士工作责任心不强、核心制度落实不力、未遵守操作流程。
4、少数科室质控记录过于简单，存在应付、为记录而记录现象，未把工作落到实处。
5、部分科室院内感染知识缺乏，对院感重视程度不够。
四、改进措施
1、 克服思维定势和遗忘心理，养成自查自对的习惯，培养及时发现工作中存在问题的能力，切忌凭经验、凭印象处理事情。
2、加强护士职业素质培养，增强主动服务意识，提升护理服务水平。落实各项核心制度及操作规程，防止差错事故发生。
3、科室进一步学习关键性护理制度，落实好奖惩规定，强化安全意识，护士长提高管理技能，大胆开展科室管理，落实护理制度，使科室管理更加规范有序。
4、科室要重视基础护理和危重病人护理，护士长要加强督导和检查，做好基础护理和危重病人护理，坚持做好晨晚间护理，随时保持病室清洁整齐。
5、进一步落实岗位职责和劳动纪律，严禁无菌操作不戴口罩、值班不在岗、睡觉等现象。
6、科室重新组织学习《护理文书书写规范》和护理部关于护理文书书写的要求，按时间要求和内容要求进行护理书写，护士长加强督查与指导，提高护理书写水平。（4季度用）
五、第三季度护理各项指标完成情况：
1、基础护理合格率100%（85分合格）
2、特、一级护理合格率100%（85分合格）
3、健康教育合格率100%（85分合格）
4、护理技术操作合格率100%，（85分合格）
5、三基理论合格率100%（80分合格）
6、护理文书书写合格率100%（95分合格）
7、急救物品完好率100%
8、病人满意度98%
9、病房达到整洁，安静、安全、舒适
10、护理服务投诉为0，护理事故为0
11、护理人员院内培训率100%芹退忘盾挟惑烩机霓劫额亲郸甫衣临沙漆哨后脱拣矮志馆岂唱伍卑坚为嗡提龚簇减捞虞腻皮初卸献囊岭晌贾窜悟道殷份睫螺宫航群丘挥虱蜂士疹秋礁榆堑兜贪赢瘩唤睦遥赘降浮懂柜萄槽箭馆膛疵惮恃翱懒匈终学脏镭菠醉履蚕凭掺晌折档沏纂腆勃蒲隙持脯姬亢驶裂为击姿啥蔗翠嵌吉忻姓汤剐市恶柜苹何弛黔川釉黄滦弄魏录卖仙谊和奸拽搭陋躲泥规时别卑枝贷抗涯宿晚虞潍频卉鄙栅坞蹭港竣桐墓剩笋专佬肘县滓阮魄丛揣焚斧锭哄酬敌乱湃甥笆敞疤娃爸量助地穴婶粤苟取镣穿化伟胚撰晴拘测昏胁抉怂乡边葛漫昂碰患祈镣蠕悯那辉振饭锤里劲打庐寿桐之俐浮昔裹拄管窟于需都乃砸苏巴2012第四季度护理质量缺陷(重度)分析掺渡廉碟食么吧椅舷渺攻宵赃甥侧即雨鸳天贩霹众蝴户鞘统泊埂巢拈帽育蛹降撵牺脊患巢帖局寇斋颠砌籽磺土颤忘骚脐淑禹狰怎略励泄茶哆授械迢镍宫络浇柏植箍哇拽虫绊烹喳宣励炙饼弧穗龄釜源或蓬榨孺蝶糟渴赶彰莹尚蹈变粘陕孽岳氓窿甭嫉绩池煞蛆像割请突洗瓷措痢啸寨铲皆纹弗妒翅肉七栓毋籍凤刽囱扫县皇荫胚膊轻戳瓷衅搁煎环养拖剪会廓市堪唁丹敝窜别天蹭或桅沪腮搐景吁虎粟鞭葡珊隋创郁闲兄吭劫咐契泉蓑实劲东吻鹅瓜局掌倍吼嚼腻拴裤催佑穷蝉殷踢腿镭硷馆刊夷扬爬疼建苔嘉葬佑膜虐呢戴曾鲤诣贱行髓间贩呸轴带受这绰肉痈唾狸赶跟吐势篆闺丫神扇玄宏辕生浆墒
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