医务科督导检查表.doc

医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表科 室临床科室日 期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议医疗质量控制落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。严格按照手术分级管理权限手术手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查内科十六种疾病、外科9类手术监测根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。三级医师负责制度、查房制度的落实情况院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）对住院时间超过30天的患者的病情讨论。对患者的出院指导与随访记录的检查情况住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。医务人员手卫生监测医患沟通告知患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署麻醉知情同意书患者身份识别方式与查对制度执行情况医疗安全控制对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。“患者安全目标”的落实情况患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估重大手术上报审批情况非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况手术后并发症的风险评估和预防措施到位急诊手术绿色通道的执行情况急会诊执行情况危急值报告制度的执行情况邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况医疗不良事件上报情况合理用药肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。抗菌药物管理实施细则的执行情况，抗生素分级管理及使用情况40%基药使用情况60%肿内药占比63%，心内、神内55%外科药占比35%，骨科20%，头科30%，妇科15%特殊药品管理，用药指征及合理性药械不良事件上报情况对口支援下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况各项义诊传染病管理传染病学习培训传染病报告情况传染病各项登记报表双向转诊转往上级医院情况转往下级医院情况应急预案应急预案手册熟悉程度突发事件抢救情况业务学习科室三基三严学习院内、科内学习急救技能培训实习、进修人员培训法律法规、制度的学习，掌握情况医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表科 室急诊科日 期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议业务学习1、科室三基三严学习2、院内学习3、急救技能培训4、实习、进修人员培训合理用药1、基药使用情况60%2、抗生素使用情况30%3、药占比50%4、精麻药品管理对口支援1、所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况2、各项义诊传染病管理1、传染病学习培训2、传染病报告情况3、传染病各项登记报表双向转诊1、转往上级医院情况2、转往下级医院情况应急预案1、应急预案手册熟悉程度2、突发事件抢救情况医疗安全1、法律法规2、工作制度、岗位职责、核心制度3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程4、患者身份识别方式与查对制度执行情况5、医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况7、急危值报告记录情况8、手术部位标识制度执行情况9、手术安全核查及风险评估制度执行情况10、医疗不良事件上报情况医疗质 量1、科室质量及安全控制情况2、入院患者评估及再评估表3、患者安全目标落实情况4、严格按照手术分级管理权限手术5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况6、急会诊执行情况7、血液管理符合相关输血制度及流程8、院前急救记录的书写9、急诊留观病历的书写10、“绿色通道”及肿瘤急症的服务流程11、各种抢救设备及急救药品完好，医务人员能够熟练掌握。医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表科 室门诊部日 期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议业务学习1、科室三基三严学习2、院内学习3、急救技能培训4、实习、进修人员培训门诊管理1、 预约诊疗登记2、 门诊就诊秩序3、 肿瘤治疗综合门诊工作情况合理用药1、基药使用情况60%2、抗生素使用情况10%3、精麻药品管理对口支援1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况2、各项义诊传染病管理1、传染病学习培训2、传染病报告情况3、传染病各项登记报表双向转诊1、转往上级医院情况2、转往下级医院情况应急预案1、应急预案手册熟悉程度2、突发事件抢救情况规章制度1、法律法规2、工作制度、岗位职责、核心制度3、疾病诊疗技术常规医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表科 室医技科室日 期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议业务学习1、科室三基三严学习2、院内学习3、急救技能培训4、实习、进修人员培训对口支援1、所包乡镇医院工作情况2、下乡巡回医疗情况3、各项义诊传染病管理1、传染病学习培训2、传染病报告情况3、传染病各项登记报表双向转诊1、转往上级医院情况2、转往下级医院情况应急预案1、应急预案手册熟悉程度2、突发事件抢救情况规章制度1、法律法规2、工作制度、岗位职责、核心制度3、疾病诊疗技术常规4、急危值报告记录情况5、有无违规开展各类医疗技术6、执行高风险技术操作授权制度内窥镜室质量控 制1、不同部位、不同内镜、不同病种质控及评价标准，阳性率30%，治疗量5%，内镜诊断与手术诊断符合率95%，内镜诊断与病理诊断符合率75%，图像保管率和随访率99%报告单书写质量，检查后40分钟发报告。2、疑难病例分析及读片制度。3、病例随诊记录。4、抢救药品及器材完好药剂科质量控 制1、药事管理与药物治疗学日常工作。2、药品遴选制度。3、药品处方集和基本用药供应目录。4、临床用药评价、干预办法、改进措施，药师审核处方及医嘱情况。5、抗菌药采购在35种以下。6、药品采购供应制度的执行，定期评估药品储备情况，分析报告，改进措施。7、药品质量监督制度执行情况及验收相关制度执行情况。8、每月对临床科室备用药品及急救药品的管理分析总结整改。9、处方日常审查不合理处方1%，通用名使用率达95%。10、药品调剂制度落实差错率0.01%。11、定期发布药品信息和咨询服务，做好药品信息分析为药品遴选参考。12、按规定每月向卫生局报送给数据13、临床药师为医师提供抗菌药物培训、临床用药技术指导。14、完善突发事件药事管理预案。15、药剂科有明确的质量与安全控制指标每季开展评价活动。16、药品控制比例：基药使用情况60%，抗生素使用情况40%，药占比40%检验科质量控 制1、科室质控检查记录。2、报告单发放时间临检项目30分钟，生化、免疫2小时、微生物4日。3、报告单格式规范统一、双签字4、急危值报告制度执行情况。5、每半年征求临床对检验科看展项目意见。6、各项操作规程执行情况及学习情况。7、室内质控、室间质评达标。8、标本接收拒收标准及记录。输血科质量控制科室质控检查记录。输血相关法律、临床输血监管指导工作记录及每年一次输血培训记录。满足临床用血，无报废血临床用血与输血科流程规范急救用血应急机制会同输血科对临床用血定期评价、分析用血趋势。严格执行查对制度输血四单及输血前检查，适应症病理科质量控 制1、科室质控检查记录。2、病理检查和取材的制度流程。3、定期对取材室、切片室、进行甲醛、二甲苯浓度合格。4、对废弃有害液体处理规范严禁直接排放。5、易燃、剧毒化学品的登记管理规范。6、病理报告诊断规范准确率95%，5日内发放95%。7、疑难病例讨论记录。8、病理医师与临床医师沟通记录。影像科质量控 制1、科室质控检查记录。2、抢救药品及器材完好。3、疑难病例分析及读片制度。4、急危值报告记录情况。5、图像质量评价记录。6、报告单书写规范、审核流程规范。7、普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。8、重点病例随访与反馈记录。9、专人负责安全管理记录（体检、辐射监测、警告标示、防护用品）。10、X线检查阳性率50%，CT阳性率60%，影像与手术后诊断符合率90%。超声心电急危值报告记录情况配备急救药品阳城县肿瘤医院医务科督导记录表检查时间： 检查科室：急诊系统 检查人员：检 查内 容检 查 标 准存 在 问 题业务学 习1、科室三基三严学习2、院内学习3、急救技能培训4、实习、进修人员培训合理用药1、基药使用情况60%2、抗生素使用情况30%3、药占比50%4、精麻药品管理对口支援1、所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况2、各项义诊传染病管理1、传染病学习培训2、传染病报告情况3、传染病各项登记报表双向转诊1、转往上级医院情况2、转往下级医院情况应急预 案1、应急预案手册熟悉程度2、突发事件抢救情况规章制度1、法律法规2、工作制度、岗位职责、核心制度3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程4、患者身份识别方式与查对制度执行情况5、医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况7、急危值报告记录情况8、手术部位标识制度执行情况9、手术安全核查及风险评估制度执行情况10、医疗不良事件上报情况医疗质 量1、科室质量及安全控制情况2、入院患者评估及再评估表3、患者安全目标落实情况4、严格按照手术分级管理权限手术5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况6、急会诊执行情况7、血液管理符合相关输血制度及流程8、院前急救记录的书写9、急诊留观病历的书写10、“绿色通道”及肿瘤急症的服务流程11、各种抢救设备及急救药品完好，医务人员能够熟练掌握。 3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。C采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错 C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。C成本报表是对外报告的会计报表。C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。C成本会计的对象是指成本核算。C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。C成本计算方法中的最基本的方法是分步法。XD当车间生产多种产品时，“废品损失”、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本 中。D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。F“废品损失”账户月末没有余额。F废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。F分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。()G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。错G工资费用就是成本项目。()G归集在基本生产车间的制造费用最后均应分配计入产品成本中。对J计算计时工资费用，应以考勤记录中的工作时间记录为依据。()J简化的分批法就是不计算在产品成本的分批法。()J简化分批法是不分批计算在产品成本的方法。对 J加班加点工资既可能是直接计人费用，又可能是间接计人费用。J接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，XK可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错K可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。P品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。Q企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。Q企业职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门职工的工资，均应通过“应付工资”科目核算。 S生产车间耗用的材料，全部计入“直接材料”成本项目。 S适应生产特点和管理要求，采用适当的成本计算方法，是成本核算的基础工作。()W完工产品费用等于月初在产品费用加本月生产费用减月末在产品费用。对Y“预提费用”可能出现借方余额，其性质属于资产，实际上是待摊费用。对 Y引起资产和负债同时减少的支出是费用性支出。XY以应付票据去偿付购买材料的费用，是成本性支出。XY原材料分工序一次投入与原材料在每道工序陆续投入，其完工率的计算方法是完全一致的。Y运用连环替代法进行分析，即使随意改变各构成因素的替换顺序，各因素的影响结果加总后仍等于指标的总差异，因此更换各因索替换顺序，不会影响分析的结果。()Z在产品品种规格繁多的情况下，应该采用分类法计算产品成本。对Z直接生产费用就是直接计人费用。XZ逐步结转分步法也称为计列半成品分步法。A按年度计划分配率分配制造费用，“制造费用”账户月末(可能有月末余额/可能有借方余额/可能有贷方余额/可能无月末余额)。A按年度计划分配率分配制造费用的方法适用于(季节性生产企业)