2.院感-二级综合医院评审中相关制度机制.doc

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二级综合医院评审中相关制度机制
院感
1.3.2.1有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。（医务、院感、门诊部）
2.3.6.1有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。（急诊、医务、人事、护理、院感）
3.4.1.1有手部卫生管理相关制度和实施规范。（院感）
3.9.1.1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。（医务、护理、总务、药剂、院感、物资中心）
3.9.2.1建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。（医务、护理、总务、药剂、院感、物资中心）
4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、 质量指标。（医务 护理 院感）
4.2.4.1针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事 件的发生。(医务、护理、院感) 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和 工作流程。（详见 3.9.2.1 标准条款要求）【A】建立跨部门的协调与讨论机制；有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。
4.2.4.3有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。（医务、护理、院感）
4.5.2.3有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。【B】落实抗菌药物处方点评制度（医务、信息、药剂、院感）
4.6.5.1根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌 药物临床应用管理的相关制度、规范。（医务、手术科室、院感）
4.8.4.1有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相 关制度及措施。（院感、各病区）
4.9.1.1依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、 法规、规章和规范，完善
感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。（院感）
4.9.2.1有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。（院感）
4.9.3.2按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。（院感）
4.9.4.1根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发 公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和 传染病疫情信息监测报告的制度与流程；有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。（医务、院感）
4.14.5.1明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床 应用管理中的职责分工，层层落实责任制。【B】建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。（医务、药剂、院感）
4.14.5.4有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。（医务、院感、药剂、物资）
4.14.5.6建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。（院感、检验、临床）
4.16.3.1有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序。（病理、院感）
4.18.5.4有报废血液处理的制度与流程，并记录；开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录；有输血感染疾病登记、报告等相关制度；当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。（检验、医务、各病区、急诊、院感）
4.19.1.1有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作；有医院感染管理组织。至少
每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报；科室有兼职的医院感染管理质量控制人员；有上述组织的工作制度与职责。（院感）
4.19.1.2根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。【B】职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感 染管理工作落实。（院感）
4.19.3.2有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组 织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。（院感）
4.19.3.3有医院感染暴发报告的信息核查机制。（院感）
4.19.5.1制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施；有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。（院感）
4.19.5.2有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌 管理方面的协作机制，并有具体落实方案。【B】有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂科门、临床科室对 多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。（院感）
4.19.5.3对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。（院感）
4.19.6.1有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有抗菌药物分级管理制度及具体措施；有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。【B】有促进抗菌药物合理使用考核 机制。（医务、院感）
4.19.6.2有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。（院感）
4.19.7.1有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。【B】有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。（院感）
5.5.1.4有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。（手术室、院感）
6.8.4.1有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。（院感、总务）
4.1.1.2有科室质量与安全管理制度并落实。（临床科室、职能科室）
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