冠心病合并高血压疑难病例讨论.doc

2014年4月护理疑难病例讨论（冠心病合并高血压、糖尿病）
姓名:xxx 性别：女 年龄：68岁 住院号：13070295
时间：2014年4月29日7PM
地点：内一科护士值班室
讨论目的：提高护理质量
参加人员：

主讲人：xxx
责任护士xxx进行病情介绍：
今天我们对一例“冠心病合并高血压、糖尿病”的患者进行护理病例讨论，患者xxx，女，68岁，因"反复上腹胀5年，心累3月，加重10天"入院，其病史特点如下：
1、老年女性，慢性起病，病程长。
2、5年前，患者无诱因出现上腹胀，与饮食无关，平卧时明显，坐位时减轻，无晕厥及黑蒙，无喘息、咯血，无胸闷、潮热、盗汗，无意识障碍及运动障碍等。3月前，患者上述症状再发，心累明显，伴双下肢水肿，到双路镇卫生院以"慢性胃炎"治疗后无好转。10天前患者心累加重，夜间不能平卧。
3、既往史：2年前于我院诊断为"高血压"，最高血压160/98mmHg,口服药治疗。1年前于我院诊断为"2型糖尿病"，口服药治疗。
4、查体：T36.5℃，P96次/分，R20次/分，BP149/87mmHg，一般可，巩膜无黄染，无颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强，叩诊呈浊音，双肺呼吸音稍低，闻及少许湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1.5cm处，叩诊心界不大，心率96次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，软，无腹壁静脉曲张，压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4--5次/分。双下肢轻度水肿。
5、辅助检查：心电图：窦性心律，怀疑前间壁心肌梗塞，ST-T异常。心肌酶谱：正常。血脂：TG 2.06mmol/L，CH 5.56mmol/L，HDL1.69mmol/L，LDL3.22mmol/L。随机血糖：18.3mmol/L.
初步诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病，1.1全心衰，1.1.1双侧胸腔积液，1.2心功能Ⅲ级；2、高血压病2级 极高危；3、2型糖尿病。
诊断依据：1、冠状动脉硬化性心脏病，1.1全心衰，1.1.1心功能Ⅲ级，1.2双侧胸腔积液；依据：患者老年女性，慢性起病，病程长，以反复上腹胀5年，心累3月为主，伴双下肢水肿。查体：T36.5℃，P96次/分，R20次/分，BP149/87mmHg，一般可，巩膜无黄染，无颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强，叩诊呈浊音，双肺呼吸音稍低，闻及少许湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1.5cm处，叩诊心界不大，心率96次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，软，无腹壁静脉曲张，压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4--5次/分。双下肢轻度水肿。辅助检查：心电图：窦性心律，怀疑前间壁心肌梗塞，ST-T异常。心肌酶谱：正常。诊断明确。
2、高血压病2级 极高危：既往史明确，最高血压160/98mmHg,有冠心病、糖尿病等多个危险因素。
3、2型糖尿病：既往史明确。随机血糖：18.3mmol/L。
鉴别诊断：高血压心脏病：有高血压病病史，心脏彩超可见室间隔或左心室室壁增厚。
诊疗计划：内科护理常规，二级护理，低脂低盐糖尿病饮食，改善心脏供血，利尿对症。现根据患者病情开展讨论：

主管护师xxx发言：患者全天尿少、双下肢水肿明显，有水钠潴留现象，因此加重了双侧胸腔积液导致的胸痛和呼吸困难、胸闷、气短等症状，另外患者还合并有糖尿病，尿少可导致酮酸大量潴留在体内，所以我们应准确记录患者的尿量，加强巡视病房，发现患者有胸痛症状时及时汇报给医生，发现患者有呼吸困难、气短表现时可以抬高患者床头或让患者坐与床旁，双腿下垂，以减轻心脏容量负荷，缓解呼吸困难症状。

护士xxx发言：患者心功能三级，住院期间应该安排在相对安静、舒适的房间内，勤观察病情变化，劝阻患者离院，防止突发疾病发生。积极对症治疗，可予持续低流量吸氧，限制活动量，以不感到心累为宜，指导患者饮食，限制每天钠盐的摄入（每天1g左右），多吃蔬菜，养成定时排便、排尿的习惯，保持大小便通畅。

护士xxx发言：患者血糖经常在20mmol/l以上，我们应知道病人合理饮食，限制淀粉、糖分、脂肪的摄入，少吃多餐。定期监测血糖，指导患者正确使用胰岛素治疗。由于高血糖有利于某些细菌生长，我们在护理操作时应严格执行无菌操作技术，嘱患者尽量少去人多的公共场所，指导病人用中性肥皂和温热水洗澡，避免皮肤抓伤、刺伤和其他损害。

护士xxx发言：该患者平时血压控制得比较好，常规指导患者定期监测血压，定时口服降压药，消除紧张、焦虑情绪，积极改善失眠症状，适当控制钠盐及动物脂肪的摄入，避免高胆固醇食物。多食含维生素、蛋白质的食物，适当控制食量和总热量，以清淡、无刺激的食物为宜。

护士xxx发言：患者入院时应主动向病人介绍环境及同室病友，消除病人的陌生和紧张感。住院期间应加强与病例人沟通，鼓励病人说出焦虑的感受，并对病人表示理解。告知病人因精神紧张、情绪激动、饱食、焦虑不安等不良心理状态，均可诱发和加重病情，指导病人摆脱焦虑情绪的方法：①增加健身运动；②音乐疗法；③病情许可，适当地户外活动；④培养有益的兴趣与爱好。耐心向病人解释病情，使病人认识到自己的病情目前虽不能根治，但坚持治疗一样可以正常生活、工作、学习。出院时应指导患者合理运动，教会患者自己注射胰岛素及检测血糖的方法，根据血糖计算和调整胰岛素的剂量。指导病人怎样预防和紧急处理低血糖。有疲乏软弱、四肢无力、食欲不振、极度口渴、多饮、多尿、恶心呕吐、腹痛等症状出现时应及时就医。院外还应注意食物摄取均衡，多吃水果、蔬菜，以供给丰富维他命和保持排便通畅。减少动物性脂肪、海鲜类、动物内脏及过多蛋黄的摄取，尽量避免过咸、过油的食物，餐馆口味较重宜注意调整用量。按医师指示服药，绝对不要任意停药或自行增加药量。服药时需坐着或躺着，且服药前半小时尽量少运动，以免发生姿势性低血压、低血糖。

xxx护士长姐发言：该患者的病情比较复杂，也很具有我们科室的代表性，大家一定要有高度的责任心和高度的警惕性，还要有一定的预见性，针对大家的讨论我们对该病人要完善如下的工作：1.患者病情活动期间应行心电监测；2.每班护士一定要经常病房巡视，与病人及家属做好交流，发生病情变化时及时通知医生；3.责任护士要做好患者的心理护理，以取得患者的配合，帮助其树立战胜疾病的信心，配合家属做好患者的生活护理；4.做好患者的健康宣教工作。希望大家通过这次讨论能够提高为该病种患者服务的质量。 3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。
B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。√
C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。Ｘ
C采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错
C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。√
C成本报表是对外报告的会计报表。×
C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。×
C成本会计的对象是指成本核算。×
C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。√
C成本计算方法中的最基本的方法是分步法。X
D当车间生产多种产品时，“废品损失”、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本
中。×
D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。×
F“废品损失”账户月末没有余额。√
F废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。Ｘ
F分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。(√)
G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。错
G工资费用就是成本项目。(×)
G归集在基本生产车间的制造费用最后均应分配计入产品成本中。对
J计算计时工资费用，应以考勤记录中的工作时间记录为依据。(√)
J简化的分批法就是不计算在产品成本的分批法。(×)
J简化分批法是不分批计算在产品成本的方法。对
J加班加点工资既可能是直接计人费用，又可能是间接计人费用。√
J接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，X
K可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错
K可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。Ｘ
P品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。×
Q企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。Ｘ
Q企业职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门职工的工资，均应通过“应付工资”科目核算。Ｘ
S生产车间耗用的材料，全部计入“直接材料”成本项目。Ｘ
S适应生产特点和管理要求，采用适当的成本计算方法，是成本核算的基础工作。(×)
W完工产品费用等于月初在产品费用加本月生产费用减月末在产品费用。对
Y“预提费用”可能出现借方余额，其性质属于资产，实际上是待摊费用。对
Y引起资产和负债同时减少的支出是费用性支出。X
Y以应付票据去偿付购买材料的费用，是成本性支出。X
Y原材料分工序一次投入与原材料在每道工序陆续投入，其完工率的计算方法是完全一致的。Ｘ
Y运用连环替代法进行分析，即使随意改变各构成因素的替换顺序，各因素的影响结果加总后仍等于指标的总差异，因此更换各因索替换顺序，不会影响分析的结果。(×)
Z在产品品种规格繁多的情况下，应该采用分类法计算产品成本。对
Z直接生产费用就是直接计人费用。X
Z逐步结转分步法也称为计列半成品分步法。√

A按年度计划分配率分配制造费用，“制造费用”账户月末(可能有月末余额/可能有借方余额/可能有贷方余额/可能无月末余额)。
A按年度计划分配率分配制造费用的方法适用于(季节性生产企业)