我院-手术医师资格分级授权管理制度与程序.doc

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五通桥中医院
手术医师资格分级授权管理制度与程序
为了确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定本制度。
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五通桥中医院
手术医师资格分级授权管理制度与程序
为了确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定本制度。
1、手术分级
根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求，医疗机构应建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：
一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
　　二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
　　三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
　　四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
2、手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格。依据本科室医疗人员其受聘卫生技术资格、相应技术岗位工作年限、技术能力、专业特长等，授予相应的手术权限。
（1）住院医师
　　 ① 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
　　 ② 高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
　　（2）主治医师
① 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。　　
② 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。
　　（3）副主任医师：
① 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。
② 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。
（4）主任医师:受聘主任医师岗位工作者。
3、各级医师手术权限
　　(1) 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
　　(2) 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
　　(3) 低年资主治医师：可主持一级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展二级手术。
　　(4) 高年资主治医师：可主持二级手术。
（5）低年资副主任医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下可主持三级手术。
(6) 高年资副主任医师：可主持三级手术。
　　(7) 主任医师：可主持三级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术，在特殊情况下可主持部分四级手术。
　　(8) 对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
4、手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。
（1） 常规手术
① 四级手术：科主任主持进行术前讨论，须填写《手术审批单》，签署意见后报医务科审核，分管副院长审批，医务科备案。由高年资副主任医师及以上医师报批手术通知单。
② 三级手术：科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。
③ 二级手术：科主任审批，高年资主治医师及以上医师报批手术通知单。
④ 一级手术：科主任审批，低年资主治医师及以上人员报批手术通知单。
各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。术后24小时内完善相应的手术审批手续。
（2） 特殊手术：凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按照四级手术审批、管理。
① 被手术者系外宾、华侨、港、奥、台同胞的；
② 被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、知名人士等。
③ 各种原因导致毁容或致残手术的；
④ 存在医疗纠纷隐患的；
⑤ 非计划重返手术室的；
⑥ 高风险手术；（是指手术科室经科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术）
⑦ 外院专家来院手术的；（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）
⑧ 属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术；
⑨ 年龄大于75岁的三级以上的手术。
（3）急诊手术
原则上应有具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。术后24小时内完善相应的手术审批手续。
（4）外出会诊手术
执业医师被邀请外出会诊手术，必须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》、《执业医师法》的规定执行，办理相关审批手续，在医务科备案。手术医生所主持的手术不得超出本规定相应手术级别，不得应邀主持不具备相应手术级别的医疗机构开展超范围的手术。
5、手术医师资格分级授权程序
（1）手术医生符合独立承担手术资格时，或手术医师根据前述有关条款需晋级承担上一级手术时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写《五通桥中医院手术医师资格申请审核表》，交本科主任；
（2）科主任组织科内专家对其技术能力讨论评价后，提交医务科；
（3）医务科组织专家组，对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院质量管理委员会讨论通过；
（4）医务科复核认定后，提交医院质量管理委员会讨论通过；
（5）医疗质量管理委员会主任签批；
（6）手术医师资格分级授权结果院内公示；
（7）医务科备案。
6、监督管理
（1）医务科履行管理、监督、检查职责；
（2）按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理；
（3）不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；
（4）对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院《医疗质量管理控制方案》的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济配偿责任。

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执业医师可开展手术分级目录
类别
姓名
手术医师分级
可开展手术分级
刘俊清
高年资副主任医师
主持三级手术
朱淑明
高年资主治医师
主持二级手术
熊俊辉
低年资主治医师
主持一级手术，在上级医师指导下可逐步开展二级手术
胡新富
低年资主治医师
主持一级手术，在上级医师指导下可逐步开展二级手术
李超
高年资住院医师
主持一级手术，在上级医师指导下可逐步开展二级手术
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手术医师资格分级授权管理制度与程序
为了确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定本制度。
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