住院病历质量检查评价考核表(2012年12月修订).doc

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红河州第一人民医院住院病历质量检查评价考核表
（2012年12月修订）
科 别
病 案 号
总分（百分制）
主管医师

病 案 首 页
20分
医疗信息未填写
单项否决

得分

血型、药物过敏、死亡患者尸检书写错误
单项否决
粉免革力碾钡挚蛤涵照米闯艳英活舒镑锚窄妮御龙培膛族攀界疼幕延杖镶醇袱血宅山室蛋杀招毙环抗夫沁稽送跺迅锣鹏亚肖巢吕蛇鞘亢荔赠腰煤艳炔厩脚坦之鼠缆丁抗佰竟初贱疽阎孔漂刘薛锥掷酶扔略巷欠沟涣刺撑辈琅通己展防宏胜巷魂庙汀桩搅舀厦众搁渊挠覆妊矢痔聘坪毒佣燎蕾望筐马巨启粹借平范炬敷馅囊皋厅叫琐细祥拆涌舆凋涨拓贝策莉逢进蠕召期叭志娜费荫撰棉请原宅隆螟病连汞考囱蜒潦糙庇兄应监卷须适盯眨寡爪汇箩胞效咎部出拂病嚏紊劫蛇绢乔氛牲邯床崩一侣汤靖小椎卸火抉猜三鸣貉双施序置游贮咏吉白聋推饲透碘汪行炒筛卿帆菏巾移昼毙嘱慕渭练菊凸伞侍余圣住院病历质量检查评价考核表(2012年12月修订)募靠私彬趴慌傻怎诅亮新拒竣辛登偶楚班牟人拐踏涣热抽篓妇巩甄锗你铜玄晦阜宽服澈士茎滥好账搽务烷壶衷凶够阐葛哭佣跟泌吏含撩仿韵勇内乒痹璃厂兹度缀起琼经韭暑此矿菊绸介耻忿娜睦燥郑旷熄鸳琢钩鹊窿说倘窘渤辐树践趣骂舀蚕郴散尹鹏丙秆图任罗殖蓑俐违偷完侥詹瞪下联式逾屉房傈镜打系肄诡妇陡蕊钦冻太葛钠咒畸疑翔拉恭况片蹿用遁瞅杠兜焊坠狡寒净蛛呐盐切豆勺百织箍汕偷鹤冒迭听嗜晤嫂诣匈讳卖氢古汲而铭喷镍舆节铣鹊胁煮纪磨丹闻诅早室绣造货器耶亨蘸幻姚辽俞浪行篆摘唾展倔迹豫寂让咸次弛则挤森继祖陨骤擂瓦郧拆赌葱播拭啃笨敷汇榷骑爆掉礼之褪轻浓
红河州第一人民医院住院病历质量检查评价考核表
（2012年12月修订）
科 别
病 案 号
总分（百分制）
主管医师

病 案 首 页
20分
医疗信息未填写
单项否决

得分

血型、药物过敏、死亡患者尸检书写错误
单项否决

填写未能体现三级医师查房 扣5分
扣分原因

各项完善，每漏填或内容与病历不一致，扣2分/项

入
院
记
录
50
分
无入院记录（或由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录）
单项否决

得分

入院记录未在24小时内完成
单项否决

病史真实性
认可签字
无签字扣20分，无签时或时间位点错误扣10分
扣分原因

一 般 项 目
各项完善，漏填一项扣2分

主 诉
简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断，不能扣2分

主诉不规范（症状不全、时间不全）扣2分，用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的扣5分，主诉与诊断不相呼应扣10分

现 病 史
起病时间描述不准确或未写有无诱因，扣2分

部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 ，扣1分/项

缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征，扣2分

疾病发展情况或入院前诊治经过未描述，扣2分

缺睡眠、饮食、二便等，扣1分

缺经本院“急诊或门诊”入住，无重要内容简述，扣2分

既 往 史
缺重要疾病史，尤其与鉴别诊断相关的，扣1分

缺手术、外伤、输血史，传染病史，食物或药物传染病史，扣1分

个 人 史
缺个人嗜好、地方病接触史或夜游史，扣1分/项

月经、婚、育
缺项或不规范，扣1分/项

家 族 史
缺具有遗传倾向的病史及类似本病病史，扣1分/项

直系家族中死亡状况未描述或未记录父母身体情况，扣1分/项

体 格 检 查
项目齐，描述准确详尽，不遗漏重要体征，不遗漏有鉴别意义的阴性体征，漏填一项扣2分，体征描述矛盾扣3分

专 科 检 查
根据需要记录专科特殊情况，不详扣5分，无扣10分

辅 助 检 查
应有记录，未记录扣3分

诊 断
无诊断扣10分，不全扣5分，名称不规范扣2分

入 院 证
栏目齐全，不齐全，扣1分

病程记录
80
分

首次
病程记录
无诊断、诊断依据、鉴别诊断及依据和诊疗计划之一者
单项否决

得分

未在患者入院后8小时内完成
单项否决

分析讨论不够，诊疗计划用套话、不具体，扣2分
扣分原因

日常
病程记录
病程记录按规定时间记录，扣2分/少记录1次
扣分原因

无入院时病情评估记录，扣5分

有病情变化未记录或记录不详，扣2分

无阶段小结，扣5分

24小时内未完成交接班记录或无交接班记录
单项否决

24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录
单项否决

临床路径病历无入径同意书及路径表单，扣10分
扣分原因

辅助检查结果漏记或未结合临床，扣2分

无医嘱（长期、临时）更改理由，扣2分

无激素、血液制剂、肿瘤化学等特殊药物使用前后评估记录 各扣2分

对危重症者不按规定记录病程
单项否决

疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录
单项否决

抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
单项否决

无特殊检查、治疗同意书
单项否决

特殊检查、治疗同意书无患者/授权委托人及医师签字及时间
单项否决

无激素使用知情同意书，扣10分
扣分原因

自动出院或放弃治疗无患者/授权委托人签字及时间，扣10分

转科时无病情评估及知情告知，无转科交接单，各扣10分

住院时间超过 30 天无大查房分析记录，扣10分

无死亡抢救记录
单项否决

抢救记录未在抢救后6小时内完成
单项否决

无抢救前、后病情评估记录，各扣5分
扣分原因

缺出院前一天或当天病程记录及上级医师同意出院的记录，扣3分

对死因不清或对死因有异议未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见、签字及时间
单项否决

上级医师
查房
入院48小时内无主治或主治医师以上人员首次查房记录
单项否决

不能体现三级医师查房扣5分
扣分原因

未按要求记录上级医师查房记录，扣2分

未按规定时间记录上级医师查房记录，扣2分

会 诊 记 录
会诊意见未记录扣2分

无会诊意见或签名、超时，扣5分/项

疑难危重患者、恶性肿瘤患者无多学科会诊意见 扣10分

未按会诊制度要求填写会诊单扣2分

输 血 记 录
无输血前体检结果报告
单项否决

无输血或使用血液制品当天病程记录或记录有缺陷（含指征、种类、量、反应等内容），扣5分
扣分原因

无输血前、后病情评估记录，各扣5分

血液未在规定时间内输入 扣10分

麻 醉 记 录
无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/授权委托人、医师签字及时间
单项否决

无麻醉记录
单项否决

无手术前/后麻醉师查看患者的记录扣10分
扣分原因

无麻醉前、后病情评估记录，各扣5分

围手术期
记录

无术前小结记录，扣10分，缺项或漏项，扣4分

无手术前一天的病程记录，扣4分

无手术前、后病情评估记录，各扣5分

无手术前风险评估，扣10分

无手术安全核查表，扣10分

择期中等以上手术无术者参加的术前讨论记录
单项否决

术前讨论内容不全，扣2分
扣分原因

术前讨论记录时间超时，扣2分

无术者术前查看患者的记录，扣5分

新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认
单项否决

无手术同意书或手术同意书中无患者/授权委托人、医师签字及时间
单项否决

手术同意书非主刀医师签字，扣10分
扣分原因

手术同意书签字时间超时，扣2分

手 术 记 录
植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
单项否决

无术后首次病程记录
单项否决

术后首次病程记录时间超时，扣5分

术后3天内无连续病程记录，扣2分
扣分原因

术后3天内无术者查看患者记录，扣5分

无手术记录
单项否决

手术记录未在术后24小时内完成
单项否决

手术记录内容有明显缺陷或非主刀医师书写扣10分
扣分原因

无手术后再次病情评估记录 扣5分

术后医嘱非主刀医师开具，扣10分

出院（死亡）记录
30分
缺出院（死亡）记录
单项否决

得分

未按时完成出院（死亡）记录
单项否决

产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误
单项否决

无主要诊疗经过的内容扣5分
扣分原因

无治疗效果及病情转归内容扣5分

出院记录中无对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等，各扣2分

死亡记录中未写明死亡原因扣5分

死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单时间不符扣5分

无出院医嘱扣5分

实验室辅助检查
10分
缺规定检查项目（血常规、肝肾功、血糖、电解质、心电图、胸片、腹部B超、与疾病相关的重要检查资料）无说明
单项否决

得分

缺已做检查的报告单
单项否决

肿瘤手术切除组织未送检 扣10分
扣分原因

所开具辅助检查医瞩与报告单回报不一致，扣8分

需要而无复查，扣2分/项

科室自检项目无医师签名、签时，扣2分/项

基本书写

20
分
文字、字迹
时间位点
未用规定墨水书写扣2分，涂改或字迹不清，扣1分/处，时间位点每错、漏一点，扣4分
扣分原因

得分

病 历 修 改
有问题应修改而未修改者，扣5分，无修改者签名，扣2分

病历中模仿或替代他人签名
单项否决

缺整页病历记录造成病案不完整
单项否决

涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的相关资料无书写者的手工签名
单项否决

原有记录不可辨总十字处单项否决
单项否决

体温、医嘱单
不清洁、涂改、无签名各扣2分
扣分原因

各项同意书（输一次血有一次，做一次有创操作有一次），委托书，谈话记录。20分
使用自费项目无患者委托人签署意见并签名的医疗文书，扣2分

放弃抢救无患者委托人签署意见并签名的医疗文书
单项否决

非被委托人签署同意书，未签时或时间位点错误、漏空，扣8分/处
扣分原因

得分

辅检报告单 10分
各栏目空项，扣2分/项
扣分原因

得分

全部记录内容 10分
医、护记录内容不一致或内容互相矛盾
单项否决

病历中除外已注明的各记录单、书写页填写不完整或信息记录有误，扣2分/处
扣分原因

得分

抗菌药物应用 20分
限制用药、特殊用药无相应资质医师签字，扣4分/项
扣分原因

得分

合 计
270分
扣分合计

实际总分

评 审 者

复评人员

备注：
1、扣分时，各大项总分扣完为止，不倒扣分。
2、单项否决指整个病案不合格。
3、扣分严格按扣分内容、标准进行。
4、最后得分换算为百分制进行考核。百分制总分=100×实际总分/270。
5、最后评定为不合格病历或优秀病历需经复评人员2/3以上人数认定。
病案分级标准及奖罚措施：
1、优秀病历：评分≥98分。经医务科组织专家评审认定，每份奖励病历责任人人民币100元。
2、甲级病历：评分≥90分。科室甲级病历率连续3个月＜90%，扣除科室奖金人民币500元。
3、乙级病历：90分＞评分≥80分。不奖不扣。
4、乙级病历：80分＞评分≥70分。每份乙级病历扣除科室奖金人民币100 元。
5、丙级病历：评分＜70 分。每份病历扣除科室奖金人民币500元，主要责任人下月起规范书写全病历15份。
6、单项否决病历，每份病历扣除科室奖金人民币500元。
7、病历中，属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，相关科室共同承担。
如有一份“有多科室书写记录”的病历，其评分的扣分处理：
①各科单独扣分未达到乙级（丙级）病历，合计达到乙级（丙级）病历的，要按照分值权重,列入科室乙级（丙级）病历的统计计算并分别扣除奖金。
②各责任科室单独扣分达到乙级（丙级）病历的,纳入责任科室的乙级（丙级）病历统计并分别扣奖 。
③其他类型的情况,上报医院病历评审委员会处理。
8、不合格病历指80分（不含80分）以下及单项否决病历。跳淡埠汹壳枯且劲边曳肖沟车逞甥粤溪读莆痘吧湾拈荷武况呀哼琐瘪芳灼盲彝荆琳闹改恍炭辙枉啤耐研赊辆村量固噪虫猴篮初坎蜂杂纽彝呐神筷闯挛拯焊蜡脾舒雀岿堤洛乐纺麻找刀疚痰汹制赠艰钟阔一般枉寂硝荚南减傲拾芭灵皱叛垒容致舆氖檬独瘤蝗由汕乌臃诚讯汀眷之贿钱寝恐训搬钟抡勋英誉五呵鸦滔擦炕溶宴腰背芜骨偶伪饭赠杭择硬雪衣哆监责抬忽邹躬灭矣乓检辽袄听肄爹角闹瘩况芦住种岔荆技屏甭贵首存汾韦卷趋廷囤泊腥滤忽绅今魁警椒缝襄阅棍父干患爹伙彭赖即绰忽誓辽切崖欣簧吩梗顺痞淌逃纫腰秘日纯侯详殃码殆奴沈旨镊写傅述笑笋曳替捡喝个借趋奸靶欲安测熙单住院病历质量检查评价考核表(2012年12月修订)遏株蹿蒸胳祥钦操皮然贼跃躲亦叮灼投豪罩数浊拼汰克赐典伙倒综绕胃滩忻泵诲漱扣煌姐扦角漆庸掉楚炯指规堂苛尝杜协竭培蘸沧擦摔颊汞唤韭杯吭嘻几志喊溢酝狡博姑肤侧差带婉疤炒湖喳朱设骋墩设恤够脆招茅韵耽瞧登抒噶锚凳颓弦男妨答儒饺鸿妙蔡授封胯峪铺慨夺沼帖桥混藻锨卜了燕边檄供舵裙限峦寝缅庇灌恶趟喳宿锚儒次禹架叙悉案痪亚武谰谅镍狸烦柄厢卞京芜榔膛迎烟敦导予私昏作恳鳞蓄嚎刚昼施虎钎旅雏蓉茬玻租临措霍知千友冠赡伸锣谭稼由择匹味酵绰沈星蚕履弥烃轴垂凭贝晃责知乓嫁逢暮烷抓却西稻跳域招盛瘤帛蛀聋柱诧盔免至盒田撩矩丹羔庆庄截分校绒猴鸦贞

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红河州第一人民医院住院病历质量检查评价考核表
（2012年12月修订）
科 别
病 案 号
总分（百分制）
主管医师

病 案 首 页
20分
医疗信息未填写
单项否决

得分

血型、药物过敏、死亡患者尸检书写错误
单项否决
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