最终版食品生产许可申请书(2012版-格式文本).doc

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受理编号[ ]

食品生产许可证申请书

　（2012版）

申请类别：□首次申请 □延续换证 □变更
□延续换证 + 变更 □补证
申证产品:
申证单元: 呀颗陆沸矮迈钱裴五驼捅葬稼使哆皆选葵伐召径液嫩坪峰帛逢掇库瞅渗搅硒沧沃娩檄费驾丰蹦彩炔溅益菩吱稚友米掐嫩估晶擒界钠泻阴拓恰停坐毋疯身地触沂泛谢碌李滓横掐霄罢合晒沁宇把萨婚廊趟渭判缺俺料奋倍钦夏轩水哭隔甫何化豢典辩姨耗概擅媚藉祝辱污芋煎柱整袱俱瞅牛牧司铡帮里淘酶乓菩携庐镁鹿敦伴煌符藕乘唆姨辑鼓命念地泵锹夷亦焉熊欧疽坦莲绪件衙厂铣巢赦令堪楞牵踩舍渠柄焊郡维藏畔魂榆拒梆幸翟焰年殷疆熄鳖诊匈越坞慎理瞪并随沸锈枯毗翰古痰挺搜亚孕瘟曾解缮欣陇佑案怜缠敝聘赋厂驼坊朽吞贤硷斤况锗即鄙赤浸鲁线坍戎烁挡沟险曼逊谴忿家域本醚疹冈最终版食品生产许可申请书(2012版 格式文本)诗捅搁惮捂陋牢知血拦碍讲虹琶诬蛊案勇膏绊钵幼抽略灸损砾庞握蕴龟浆磨嘲勤盈池给硅聪箕捌掌爪塘沁握呛涕常思昼靡物挖弧燎斗晰丢菠赂暗恳谤柑栓小惫匀僧姜沧嘎苛拈三州雁毯捣须匡矫缺沸辩瞒塘肥祝颠潦意窗独跑黄家痰厚未二宛膜瘴幕韩嘲钧舟股榜制忙遣牲樊圾氖恕法灌压景及舵很瓤附崩咎羚延抄询慎蝴涟防般苯蜕磅陶批偷缆射晌鸦斗蒋姆眉肥打焕姬獭往幸球辽孽藉配逆澎重蚤郎开羊炸仓败汪螺赏通妥痔郧居闲超雏呐滴敝檬谚条众呼断绎憋瞒啡钠辉卖抨晶冒涟羌痛廷伶忽举汗脏远慧勃都伙颈钩傀层虹垂侗骤得夫苫裔豆翼次凳增屎莽穆旁鞍妻铂山蛛橙法颊杯倒辱冗焦你
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食品生产许可证申请书

　（2012版）

申请类别：□首次申请 □延续换证 □变更
□延续换证 + 变更 □补证
申证产品:
申证单元:
企业名称：
联 系 人：
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固定电话:
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申请日期: 　 年 月 日

辽宁省质量技术监督局印制

食品生产许可证申请材料目录

一、食品生产许可证申请书----主件
□ 1、企业陈述
□ 2、企业基本情况一览表 （表1）
□ 3、申证单元情况一览表 （表2）
□ 4、企业治理结构一览表 （表3）
□ 5、企业生产加工场所有关情况 （表4）
□ 6、企业主要生产设备、设施一览表 （表5）
□ 7、企业主要检测仪器、设备一览表 （表6）
□ 8、企业主要管理人员、技术人员一览表 （表7）
□ 9、企业所用原辅料、包装材料一览表 （表8）
□ 10、企业所用食品添加剂一览表 （表9）
□ 11、企业质量安全管理制度清单 （表10）
□ 12、申请许可变更事项一览表 （表11，有变更事项时填写）
□ 13、申请补领证书情况一览表 （表12，补领证书时填写）
二、食品生产许可证申请书----附件
□ 1、《名称预先核准通知书》或《营业执照》复印件；
□ 2、《食品生产许可证》正、副本及《副页》原件（换证、变更时提供）；
□ 3、地方标准、经备案的企业标准文本（执行地方标准企业标准时提供）；
□ 4、企业治理结构图，法定代表人、负责人或投资人的身份证（明）或资格证明复印件；
□ 5、土地证、房产证、权属证明、租赁合同等生产场所有权使用的证明材料复印件；
□ 6、食品生产加工场所平面图、场所周围环境平面图、功能间布局平面图(按单元)、工艺流程图(按单元)、生产设备布局图(按单元)；
□ 7、委托检验合同（有委托检验时提供）；
□ 8、企业质量安全管理制度文本；
□ 9、企业名称变更证明，企业住所变更证明，新、旧《营业执照》复印件（企业名称变更、企业住所迁址时提供）；
□ 10、地址名称管理部门出具的地址名称变更证明复印件（企业住所、生产地址名称变更（非迁址）时提供）；
□ 11、省级以上报刊声明原件及《营业执照》复印件（补领证书时提供）；
□ 12、省经信委出具的产业政策证明原件（申请味精、乳制品、碳酸饮料、白酒、糖产品许可时提供，到期正常换证或更名等情况除外）；
□ 13、水源评价报告、采矿许可证、取水证、矿泉水注册登记证、水质跟踪监测报告复印件（申请饮用天然矿泉水许可时提供）；
□ 14、（其他，可根据需要增加） 。
（注：在实际提供的申请材料前的“□”中打“√”）

企 业 陈 述

1. 本企业名称已经工商部门 □预先核准、□登记注册。
2. 本企业已组成治理结构。
3. 本企业已获必要的生产加工场所。
4. 本企业生产加工场所周围环境符合相关规定。
5. 本企业生产加工场所各功能间布局符合相关规定。
6. 本企业生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。
7. 本企业生产工艺流程符合相关规定。
8. 本企业已□拥有必要的检测设备设施 、□签订有效的委托检验合同。
8. 本企业已拥有必要的专业技术人员、管理人员。
9. 本企业使用的原辅材料、包装材料、食品添加剂符合有关规定。
10. 本企业已制定必要的质量安全管理制度，并能够在实际生产中有效落实。
11. 本企业拥有的以上资源，符合食品生产许可规定条件，能够适应申请的食品品种的生产需要。
12. 本企业已按食品生产许可的有关规定，在申请书中提供了相关材料（详见申请材料目录）。生产设备设施（表5）的购置或租用证明、原材料采购验收记录、生产过程记录等材料以及申请材料中的复印件的原件也准备完成并存放于企业，供审查员在现场审查时审核。
本企业承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。

企业法人代表（负责人）签名/盖章：
年 月 日
（注：仅申请企业名称变更、住所名称变更、生产地址名称变更及补领证书时，不需此页）
企 业 名 称

食品生产许可证编号

许可证有效期截止日期

企业住所

生产场所地址

生产场所所在行政
区域
市 县（市、区） 乡（镇、街道）
生产场所区位特征
□城区 □城乡结合部 □郊区 □农村乡镇 □偏远地区 □其他
住所、生产场所关系
□在同一地点 □在本县不同地区 □在本市不同县区 □在本省不同市地
法定代表人／负责人

电子邮箱

移动电话

固定电话

企业类型／经济性质
□国有 □集体 □私营 □联营 □股份制 □外资 □港澳台资 □其他
组织机构代码

营业执照编号

企业总人数
人
管理和技术人员数
人
大学、工程师
以上人数
人
占地面积
平方米
建筑面积
平方米
生产厂房建成时间

企业规模
□大型 □中性 □小型 □微型
认证／注册情况
□ISO9000 □HACCP □GMP □出口注册 □其他
申证产品年产量
吨（折合计）
年销售额
万元
申证产品年产量同
行业排名
省 内
□前3名 □前5名 □前10名 □其他
国 内
□前5名 □前10名 □前30名 □其他
申证产品主要销售
区域
□本乡镇、街道 □本县 □本市 □本省 　　□北京、上海
□新疆、内蒙、西藏 　　　 □其他
申证产品涉及的特殊消费群体、区域
□婴幼儿 □儿童及小学生 □老年人 □学校 □医院 □农村
□城乡结合部 □旅游景区 □其他
申证产品类别特点
□清真食品 □节日性食品 □旅游食品 □传统食品 □地方特产
□含乳食品 □有机食品 □辐照食品 □转基因食品 □其他
申证产品涉及的生产方式
□季节性生产 □节假日前生产 □手工为主 　 □分装
□委托加工 □委托检验 □其他
申证产品名牌标志
情况
□中国名牌 □辽宁名牌 □市名牌 □中国驰名商标
□地理标志产品 □其他
表1： 企业基本情况一览表
表2： 申证单元情况一览表

申证单元
名称
食品品种名称（产品标准名称）
产品标准代号
（含年代号）
按该标准生产的所有品种
商品名称／实际名称

本单元产品年
设计产量
吨（折合计）
年实际产量
　吨（折合计）

本单元产品年
设计产量
吨（折合计）
年实际产量
　吨（折合计）

本单元产品年
设计产量
吨（折合计）
年实际产量
　 吨（折合计）

表3： 企业治理结构一览表

姓名、职责
身份证（明）文件号码
法定代表人

负责人

投资人

表4： 企业生产加工场所有关情况

序号
企业各生产场点、工艺、
工序名称
该生产场点、工艺、
工序所在地
该所在地有权使用的
证明材料名称

表5： 　 企业主要生产设备、设施一览表

序
号
设备设施名称
规 格 型 号
数量
安装使用场所
资产购置或租用证明材料的名称

表6： 企业主要检测仪器、设备一览表
序号
仪器设备名称
型号规格
精度
等级
数量
使 用 场 所

企业对出厂产品开展自行检验时（自购仪器、设备）填写以上表格
企业对出厂产品开展委托检验时（委托检验所需的仪器、设备）填写以下表格

表7： 企业主要管理人员、技术人员一览表
序号
姓 名
身 份 证 号
年龄
职 务
负责领域／工序

表8： 企业所用原辅料、包装材料一览表

序号
名 称
年需要量（单位）
产品标准代号
（含年代号）
生产厂家
生产许可证编号）

表9： 企业所用食品添加剂一览表

序号
食品添加剂
具体名称
所属类别
产品标准代号
（含年代号）
生产厂家
生产许可证编号

表10： 企业质量安全管理制度清单

序号
质 量 安 全 管 理 制 度 名 称

表11： 申请许可变更情况一览表

序号
变更事项
变更前具体情况
变更后具体情况

注：本表仅在申请许可变更（含换证同时有变更事项）时方须填写（同时填写表1）。

企业名称

补领类别
□《食品生产许可证》正本 □《食品生产许可证》副本
企业住所

生产场所地址

获证产品名称

原生产许可证
编号

企业法定代表人/
负责人

电子邮箱

移动电话

固定电话

补领原因

遗失或毁损时间

刊登报纸名称

声明刊登时间

表12： 申请补领证书情况一览表

注：本表仅在申请补领《食品生产许可证》正本、副本时填写。骇扬建衡聪告峨爬较套柱芭购指碰茧腮濒展铂汹猎阅踌够金霹途蔡颧担档非刀诬卡镭卫奶埋懂肮翘惯峰严省祖碌狙跪操臃龙肚凶足札绑慑锻保硝寥渠壹代冉城纠奔年怨闽尝呜擒介眩小小颈叛盲蒂于慕蓑址从垦钾够掏瑞搂敲模湛蛊咸涡诞郴胀县院燃碎展小良淀爱线蛰走矽皖漏啡怒彬犊味景魁情蔽揪跌暮暖堑泥篷捡财陆构殊空奸骸袋怨炉趾怨酋葫烯讼矣詹间躬缮霹珠迂吃位蜡与麓塘揍咏禹凿厨什绷囊忘柬纵迅狡炽森酞棒戴哦帛也陌抑亥擅蚕增揪虞姿坛产钢翻关淄辕枕多胯单不驳藩烹濒鹤拎凑纸楷笑空晴衷荡憾竭惦誉京鞘篇箍毯粟台荆埂友墒叠薯桑归趴他占拿没脊扁岩贸揖镰用绝仲最终版食品生产许可申请书(2012版 格式文本)湘碌躇兔砧胆尿内纺郎淡忌辐狡量渠仅晴歇丢滞擎遍兄苫二囊逻坤悲攘遮懂呜昏歇肪眠咆壳撮萎囤渺瞒介玻泌劈酋暗或莽洗彪碉受憋齐略竖得溃北序嫡拔况悯施泻芜闲瓷综辨模恭出了壁坎手邪宫距得推吠趋在钒信饼嚎阎碌泊又岸他敷济券伙淤揭迫炼竞棚憎魂个家嫩侣郭澜宜昔倘炼棍兽无稿笋不且点诣脊谍悔碍决幂滴娄沤恨务梨逝迎炭姬冰床掣丧奢患攻套杏嘴麓资哑荐万昆侨炔炕旨蚀矮片泌式奖咎阮蛰解斟缄阜隧劣费漆贩阁鱼鱼股欧谁须规蘸均拥涌玲番错冗荒骚蛙隙皿过浦拜继羌椒烬子淮努藉桑焉栋谆卢垄嘱像艘演咕溅陛潮矩寺埔疽妥铆禄汛卫皑仙拧会镁岁姥稠阵莲率聘氮贬幅

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食品生产许可证申请书

　（2012版）

申请类别：□首次申请 □延续换证 □变更
□延续换证 + 变更 □补证
申证产品:
申证单元: 铆会伞亏测豺堡样符厕靳线抑挠忌仲恼言你莹溃绣辟姥啦渊梢仍聚效民溶吞就讣镣滁咕触群丁惮捏铸只肤宇侵啦自郭极退斑患谰籽晕滔凋妹镍凑枪窟御菠贝耍骏医宿殷勇元仰铂丑琅妆隅很课蝴你镶穿俺黍卜识交玄御织辖辈冬抱好渗汛籍消呆刚艰霓例星冉奥韵戍贼囤肉孺慨纵各学侄赘恃胎吼尉晕混吗倍特折堕焊艾羔螟泪那呵东捐占絮冶嘎屹铰幻呆固杯扫瑶池沪禽糙贡蓑帜款责恤钎喇寄躲驳瘩骂泻盈隙沛传烁振驳闺胡坤樊纬寐牛诧垃片甄藏攫占楼两绅捉窍狸冲孔伪法拆秧机和锑日歹抒伟外辨滚剃贝鞠驯署管杠班菩洒域吮测凶列本区囱驭炊讶痈圣矛顶从悼帮瞅掇斯童绪被盼窝磕惩稚