肺炎的诊断和治疗.ppt

肺肺 炎炎三院呼吸内科三院呼吸内科 钱朝霞钱朝霞1 1.肺炎是指终末气道肺泡和肺间肺炎是指终末气道肺泡和肺间质间的炎症质间的炎症,可有病原微生物可有病原微生物、理化理化因素因素、免疫损伤免疫损伤、过敏及药物所致过敏及药物所致.细菌性肺炎是最常见的肺炎细菌性肺炎是最常见的肺炎,也是也是最常见的感染性疾病之一最常见的感染性疾病之一.它对儿它对儿童及老年人的健康威胁极大童及老年人的健康威胁极大.近年近年来来,尽管应用强力的抗生素和有效尽管应用强力的抗生素和有效的疫苗的疫苗,肺炎总的病死率不在降低肺炎总的病死率不在降低,甚至有所升高甚至有所升高.2 2.病因病因、发病机制和病理发病机制和病理1.是否发生肺炎决定于二个因素是否发生肺炎决定于二个因素:病原体和宿病原体和宿主因素主因素.病原体数量多病原体数量多,毒力强和毒力强和(或或)宿主呼宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害即可发吸道局部和全身免疫防御系统损害即可发生肺炎生肺炎.2.病原体引起社区获得性肺炎的途径病原体引起社区获得性肺炎的途径:空气吸空气吸入入;血流播散血流播散;邻近感染部位蔓延邻近感染部位蔓延;上呼吸道上呼吸道定植菌的误吸定植菌的误吸.除金葡菌除金葡菌、铜绿假单胞菌和铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌等可引起肺组织的坏死性病肺炎克雷伯菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外变易形成空洞外,肺炎治愈后多不遗留瘢痕肺炎治愈后多不遗留瘢痕,肺的结构和功能均可恢复肺的结构和功能均可恢复.3 3.分分类类一一.解剖分类解剖分类1.大叶性大叶性(肺泡性肺泡性)肺炎肺炎病原体先在病原体先在肺泡引起炎症肺泡引起炎症,经肺泡间孔向其它肺泡经肺泡间孔向其它肺泡扩散扩散,致使部分或整个肺段致使部分或整个肺段、肺叶发生肺叶发生炎症病变炎症病变.肺实质炎症肺实质炎症,不累及支气管不累及支气管,致致病菌为肺炎链球菌病菌为肺炎链球菌,x线胸片显示肺叶和线胸片显示肺叶和肺段的实变影肺段的实变影.4 4.2.小叶性小叶性(支气管性支气管性)肺炎肺炎病原体经支病原体经支气管入侵气管入侵,引起细支气管引起细支气管、终末细支气终末细支气管及肺泡的炎症管及肺泡的炎症.常继发于其它疾病常继发于其它疾病,如如支气管炎支气管炎、支气管扩张支气管扩张、上呼吸道感染上呼吸道感染以及长期卧床的危重患者以及长期卧床的危重患者.病原体有肺病原体有肺炎链球菌炎链球菌、葡萄球菌葡萄球菌、病毒病毒、肺炎支原肺炎支原体以及军团菌等体以及军团菌等.支气管腔内有分泌物支气管腔内有分泌物,常可闻及湿罗音常可闻及湿罗音,无实变体征无实变体征.x线显示线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘密度浅而模糊边缘密度浅而模糊,无实变征象无实变征象.肺下叶肺下叶常受累常受累.5 5.3.间质性肺炎间质性肺炎以肺间质为主的炎症以肺间质为主的炎症,可由细菌可由细菌、支原体支原体、衣原体衣原体、病毒或卡病毒或卡氏肺囊虫引起氏肺囊虫引起.累及支气管壁及其周围累及支气管壁及其周围组织组织,有肺泡壁增生及间质水肿有肺泡壁增生及间质水肿,因病变因病变在肺间质在肺间质,故呼吸道症状轻故呼吸道症状轻,异常体征少异常体征少.x线显示一侧或双侧肺下部的不规则条线显示一侧或双侧肺下部的不规则条索状影索状影.,从肺门向外展开从肺门向外展开,可呈网状可呈网状,其其间可有小片肺不张影间可有小片肺不张影.6 6.二二.病因分类病因分类1.细菌性肺炎细菌性肺炎可分为肺炎链球菌可分为肺炎链球菌、金黄金黄色葡萄球菌色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌甲型溶血性链球菌、肺炎肺炎克雷伯杆菌克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌、铜绿假单铜绿假单孢菌等孢菌等.2.非典型病原体所致肺炎非典型病原体所致肺炎如军团菌如军团菌、支支原体和衣原体等原体和衣原体等.3.病毒性肺炎病毒性肺炎如冠状病毒如冠状病毒、腺病毒腺病毒、呼呼吸道合胞病毒吸道合胞病毒、流感病毒流感病毒、麻疹病毒麻疹病毒、巨细胞病毒巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等单纯疱疹病毒等.7 7.4.真菌性肺炎真菌性肺炎如白念珠菌如白念珠菌、曲霉曲霉菌菌、放线菌等放线菌等.5.其它病原菌所致肺炎其它病原菌所致肺炎如立克次如立克次体体、弓形虫弓形虫、原虫原虫、寄生虫等寄生虫等.6.理化因素所致的肺炎理化因素所致的肺炎如放射性如放射性损伤引起的放射性肺炎损伤引起的放射性肺炎,胃酸吸胃酸吸入引起的化学性肺炎等入引起的化学性肺炎等.8 8.三三.患病环境分类患病环境分类:1.社区获得性肺炎社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在是指在医院外患的感染性肺实质炎症医院外患的感染性肺实质炎症,包括具包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的炎症后平均潜伏期内发病的炎症.9 9.u诊断依据诊断依据1)1)新近出现的咳嗽、咳痰新近出现的咳嗽、咳痰新近出现的咳嗽、咳痰新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重或原有呼吸道疾病症状加重或原有呼吸道疾病症状加重或原有呼吸道疾病症状加重,并并并并出现脓性痰出现脓性痰出现脓性痰出现脓性痰;伴或不伴胸痛伴或不伴胸痛伴或不伴胸痛伴或不伴胸痛2)2)发热发热发热发热3)3)肺实变体征和肺实变体征和肺实变体征和肺实变体征和(或或或或)湿性罗音湿性罗音湿性罗音湿性罗音4)WBC10104)WBC10109 9或或或或41065岁岁;存在基础疾病或相关因存在基础疾病或相关因素素,如如COPD、DM、慢性心慢性心、肾功能不全肾功能不全、慢性肝病慢性肝病、一年内住过院一年内住过院、疑有误吸疑有误吸、神志神志异常异常、脾切除后状态脾切除后状态、长期嗜酒或营养不良长期嗜酒或营养不良.2.体征体征RR30次次/分分;P120次次/分分;BP20109或或4109/L,或中性粒细胞计或中性粒细胞计数数1109/L;呼吸空气时呼吸空气时PaO260mmHg、PaO2/FiO250mmHg;血血CR106mol/L或或血血BUN7.1mmol/L;HB90g/L或或HCT0.30;ALB30次次/分分;3)PaO260mmHg、PaO2/FiO2300,需需行机械通气治疗行机械通气治疗;4)BP90/60mmHg;5)胸片显示双侧或多肺叶受累胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院或入院48小小时内病变扩大时内病变扩大50%;6)少尿少尿:尿量尿量20ml/h,或或65岁者注射流感疫苗岁者注射流感疫苗.4.年龄年龄65岁或岁或65岁岁,但有心血管疾但有心血管疾病病、肺疾病肺疾病、糖尿病糖尿病、酗酒酗酒、肝硬化和免肝硬化和免疫抑制者可注射肺炎疫苗疫抑制者可注射肺炎疫苗.2626.肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎2727.是由肺炎链球菌或肺炎球菌所引起的肺是由肺炎链球菌或肺炎球菌所引起的肺炎炎,约占约占CAP的半数的半数.通常起病急骤通常起病急骤,以高热以高热、寒战寒战、咳嗽咳嗽、血痰血痰、胸痛为特征胸痛为特征.X线胸片呈线胸片呈肺段或肺叶急性炎症实变肺段或肺叶急性炎症实变,近年来因抗生素近年来因抗生素的广泛使用的广泛使用,致使起病方式致使起病方式、症状及症状及X线改线改变均不典型变均不典型.2828.一一.病因和发病机制病因和发病机制 肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌,在机体免在机体免疫功能正常时是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常疫功能正常时是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群菌群,机体免疫功能受损时机体免疫功能受损时,有毒力的肺炎链球菌有毒力的肺炎链球菌入侵人体而致病入侵人体而致病.除肺炎外除肺炎外,少数可发生菌血症和少数可发生菌血症和感染性休克感染性休克,老年人和婴幼儿的病情尤为严重老年人和婴幼儿的病情尤为严重.发发病多见于健康青壮年或老年和婴幼儿病多见于健康青壮年或老年和婴幼儿,男性多见男性多见.吸烟者吸烟者、慢性支气管炎慢性支气管炎、支气管扩张支气管扩张、充血性心充血性心衰衰、慢性病患者及免疫抑制宿主均易受此菌侵袭、慢性病患者及免疫抑制宿主均易受此菌侵袭.2929.肺炎链球菌不产生毒素肺炎链球菌不产生毒素,不引起原发组不引起原发组织坏死或形成空洞织坏死或形成空洞,致病力是由于多糖荚膜致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用对组织的侵袭作用.多糖荚膜多糖荚膜肺泡壁水肿肺泡壁水肿WBC、RBC渗出渗出渗出液经渗出液经Cohn孔向肺中央扩散孔向肺中央扩散累及几个肺段累及几个肺段或几个肺叶或几个肺叶累及胸膜累及胸膜渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎3030.二二.病理病理病理改变分四期病理改变分四期:充血期充血期、红色肝变期红色肝变期、灰色灰色肝变期和消散期肝变期和消散期肺组织充血水肿肺组织充血水肿 肺泡内浆液及红白细胞渗肺泡内浆液及红白细胞渗出出 白细胞吞噬细菌白细胞吞噬细菌 纤维蛋白渗出物溶解纤维蛋白渗出物溶解吸收吸收 肺泡重新恢复正常肺泡重新恢复正常 不留瘢痕不留瘢痕,很少很少形成机化性肺炎形成机化性肺炎3131.三三.症状和体征症状和体征 症状症状发病前常有发病前常有上呼吸道感染上呼吸道感染.通常以突发短通常以突发短期期寒战寒战开始；紧接着出现开始；紧接着出现发热发热、胸痛胸痛、咳嗽咳嗽、呼呼吸困难及咳痰吸困难及咳痰.疼痛可为放射性的疼痛可为放射性的,当病变在下叶当病变在下叶时时,会疑为腹腔内脓毒感染会疑为腹腔内脓毒感染,如胰腺炎如胰腺炎.体温迅速上体温迅速上升至升至3840.5；脉搏通常达；脉搏通常达100140次次/分；分；呼吸加快到呼吸加快到2045次次/分分.伴或不伴恶心伴或不伴恶心,呕吐呕吐,周周身不适和肌肉疼痛身不适和肌肉疼痛.咳嗽一开始可能无痰咳嗽一开始可能无痰,但一般但一般逐渐变成带脓性逐渐变成带脓性,血丝或血丝或铁锈铁锈痰液痰液.这些特点是这些特点是原来健康人发生肺炎球菌性肺炎的典型表现原来健康人发生肺炎球菌性肺炎的典型表现.在很在很多情况下多情况下,特别是婴幼儿和老年患者特别是婴幼儿和老年患者,本病较为隐本病较为隐袭袭.3232.体征体征体检无固定阳性体征体检无固定阳性体征,视病变特征及检视病变特征及检查时病人所处的阶段而定查时病人所处的阶段而定.早期无明显异常早期无明显异常,轻度叩浊轻度叩浊,呼吸音减低及胸膜摩擦音呼吸音减低及胸膜摩擦音;肺实变肺实变时叩浊时叩浊,触觉语颤增强触觉语颤增强,可闻及支气管呼吸音可闻及支气管呼吸音;消散期可闻及湿性啰音消散期可闻及湿性啰音.HR增快增快,严重者可严重者可伴发休克伴发休克、ADDS及神经精神症状及神经精神症状.3333.并发症并发症近年来很少见近年来很少见.严重感染中毒症者易发严重感染中毒症者易发生成人呼吸窘迫综合征和生成人呼吸窘迫综合征和/或感染性休克或感染性休克,尤其是老年人尤其是老年人.其它并发症有胸膜炎、脓胸、其它并发症有胸膜炎、脓胸、化脓性心包炎、脓毒性关节炎化脓性心包炎、脓毒性关节炎,心内膜炎心内膜炎,脑脑膜炎及腹膜炎膜炎及腹膜炎.3434.实验室和胸部实验室和胸部X线检查线检查血液检查血液检查常可见白细胞增多并左移常可见白细胞增多并左移.血培养阳血培养阳性是肺炎链球菌感染的确切证据性是肺炎链球菌感染的确切证据.由于肺充气由于肺充气减少可出现低氧血症减少可出现低氧血症,由于过度通气可出现呼由于过度通气可出现呼吸性碱中毒吸性碱中毒.胸部胸部X线检查线检查早期肺纹理增粗或受累的肺段早期肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶模糊肺叶模糊,随病程进展表现为大片炎症浸润阴随病程进展表现为大片炎症浸润阴影或肺实变影影或肺实变影,其间可见支气管充气征其间可见支气管充气征,肋膈角肋膈角可有少量积液可有少量积液;消散期炎症逐渐吸收消散期炎症逐渐吸收,形成假形成假空洞征空洞征.3-4周完全消散周完全消散,老年人易形成机化性老年人易形成机化性肺炎肺炎.3535.治疗治疗:一一.抗菌药物治疗抗菌药物治疗1.对青霉素敏感的肺炎球菌株对青霉素敏感的肺炎球菌株,青霉素青霉素G是首是首选药物选药物.非重症患者可口服青霉素非重症患者可口服青霉素G或或V250500mg,每每6小时小时1次次.对无并发症的对无并发症的肺炎球菌肺炎推荐给予水剂青霉素肺炎球菌肺炎推荐给予水剂青霉素G50200万万u静脉注射静脉注射,每每46小时小时.2.对青霉素过敏耐青霉素或多重耐药菌株感对青霉素过敏耐青霉素或多重耐药菌株感染者染者,可用喹诺酮类可用喹诺酮类,头孢噻肟或头孢曲松等头孢噻肟或头孢曲松等药物药物,多重耐药菌株感染者可用万古霉素多重耐药菌株感染者可用万古霉素.疗程疗程14天天.3636.二二.支持治疗支持治疗应卧床休息应卧床休息,补充足够蛋白质热量和维补充足够蛋白质热量和维生素生素,密切监测病情变化密切监测病情变化,注意防止休克注意防止休克.剧剧烈胸痛者烈胸痛者,可酌情用少量镇痛药可酌情用少量镇痛药.有发绀有发绀,明明显缺氧显缺氧,严重呼吸困难严重呼吸困难,循环紊乱或谵妄的病循环紊乱或谵妄的病人应给氧人应给氧.输氧时要不断检查血气输氧时要不断检查血气,尤其是对尤其是对慢性肺疾病的病人慢性肺疾病的病人.3737.三三.并发症的处理并发症的处理若体温降而复升或若体温降而复升或3天后仍不降者天后仍不降者,应考虑肺炎链球菌的肺外感染应考虑肺炎链球菌的肺外感染,如脓胸如脓胸心包炎或关节炎等心包炎或关节炎等,还应考虑有无耐青还应考虑有无耐青霉素的肺炎链球菌或混合细菌感染霉素的肺炎链球菌或混合细菌感染、药药物热或并存其它疾病物热或并存其它疾病.3838.葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎3939.是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性肺部是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性肺部炎症。常发生于有基础疾病如糖尿病、血炎症。常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病或原有支气管肺疾病液病、艾滋病、肝病或原有支气管肺疾病者。儿童患流感或麻疹时也易罹患。多急者。儿童患流感或麻疹时也易罹患。多急骤起病，高热、寒战、胸痛，痰脓性，可骤起病，高热、寒战、胸痛，痰脓性，可早期出现循环衰竭。早期出现循环衰竭。X线表现为坏死性肺炎，线表现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。若治疗不及如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。若治疗不及时或不当，病死率甚高。时或不当，病死率甚高。4040.病因和发病机制病因和发病机制葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，可分为葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，可分为凝固凝固酶阳性的葡萄球菌酶阳性的葡萄球菌(主要为金黄色葡萄球菌，简主要为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌称金葡菌)及凝固酶阴性的葡萄球菌及凝固酶阴性的葡萄球菌(如表皮葡萄如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等球菌和腐生葡萄球菌等)。葡萄球菌的致病物质。葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶，具有溶血、坏死、杀白细胞及主要是毒素与酶，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。葡萄球菌致病力可用血浆凝固血管痉挛等作用。葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测定，阳性者致病力较强。金葡菌凝固酶为酶来测定，阳性者致病力较强。金葡菌凝固酶为阳性，是化脓性感染的主要原因，但其他凝固酶阳性，是化脓性感染的主要原因，但其他凝固酶阴性的葡萄球菌亦可引起感染。随着医院内感染阴性的葡萄球菌亦可引起感染。随着医院内感染的增多，由凝固酶阴性葡萄球菌引起的肺炎也不的增多，由凝固酶阴性葡萄球菌引起的肺炎也不断增多。医院获得性肺炎中葡萄球菌感染占断增多。医院获得性肺炎中葡萄球菌感染占1125。近年亦有。近年亦有耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)在医院内暴发流行的报道。在医院内暴发流行的报道。4141.病理病理经呼吸道吸入经呼吸道吸入的肺炎常呈的肺炎常呈大叶性分布或呈广大叶性分布或呈广泛的、融合性的支气管肺炎泛的、融合性的支气管肺炎。支气管及肺泡破溃。支气管及肺泡破溃可使气体进入肺间质，并与支气管相通。当坏死可使气体进入肺间质，并与支气管相通。当坏死组织或脓液阻塞细支气管，形成单向活瓣作用，组织或脓液阻塞细支气管，形成单向活瓣作用，产生张力性肺气囊肿。浅表的肺气囊肿若张力过产生张力性肺气囊肿。浅表的肺气囊肿若张力过高，可溃破形成气胸或脓气胸，并可形成支气管高，可溃破形成气胸或脓气胸，并可形成支气管胸膜瘘。偶可伴发化脓性心包炎、脑膜炎等。胸膜瘘。偶可伴发化脓性心包炎、脑膜炎等。皮肤感染灶皮肤感染灶(疖、痈、毛囊炎、蜂窝织炎、伤疖、痈、毛囊炎、蜂窝织炎、伤口感染口感染)中的葡萄球菌可经血循环抵达肺部，引中的葡萄球菌可经血循环抵达肺部，引起起多处肺实变、化脓及组织破坏，形成单个或多多处肺实变、化脓及组织破坏，形成单个或多发性肺脓肿发性肺脓肿(血源性感染血源性感染)。4242.临床表现临床表现一、一、症状症状本病起病多急骤，寒战、高热，体温多本病起病多急骤，寒战、高热，体温多高达高达3940，胸痛，脓性痰，量多，带血丝，胸痛，脓性痰，量多，带血丝或呈脓血状。毒血症状明显，全身肌肉、关节酸或呈脓血状。毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，病情严重者可早期出痛，体质衰弱，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较隐袭，现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。老年人症状可不典型。血源性葡体温逐渐上升。老年人症状可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置入等，或静脉吸毒史，咳脓性痰较少见置入等，或静脉吸毒史，咳脓性痰较少见.4343.二、体征二、体征早期可无体征，常与严重的中早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行毒症状和呼吸道症状不平行，其后可，其后可出现两肺散在湿罗音。病变较大或融出现两肺散在湿罗音。病变较大或融合时可有肺实变体征。气胸或脓气胸合时可有肺实变体征。气胸或脓气胸则有相应体征。则有相应体征。血源性葡萄球菌肺炎血源性葡萄球菌肺炎应注意肺外病灶应注意肺外病灶，静脉吸毒者多有三，静脉吸毒者多有三尖瓣赘生物，可闻及心脏杂音。尖瓣赘生物，可闻及心脏杂音。4444.x线检查线检查胸部胸部X线显示线显示肺段或肺叶实变，可形成洞，肺段或肺叶实变，可形成洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。另一特征是另一特征是X线阴影的易变性，线阴影的易变性，表现为一处炎性表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单浸润消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。治疗有效时，病变消散，一病灶发展为大片阴影。治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，约阴影密度逐渐减低，约24周后病变完全消失，周后病变完全消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。4545.诊断诊断根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒和核左移并有中毒颗粒和X线表现，可作线表现，可作出初步诊断。出初步诊断。细菌学检查是确诊的依据细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、血和肺穿刺物培养。可行痰、胸腔积液、血和肺穿刺物培养。4646.v治疗治疗强调应早期引流原发病灶，选用敏感的抗菌强调应早期引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物。药物。近年来，金黄色葡萄球菌对青霉素近年来，金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐的耐药率已高达药率已高达90左右，因此可选用耐青霉素酶左右，因此可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米唑西林、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米卡星等，亦有较好疗效。阿莫西林、氨苄西林与卡星等，亦有较好疗效。阿莫西林、氨苄西林与-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂对产酶金黄色内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂对产酶金黄色葡萄球菌有效，亦可选用。对于葡萄球菌有效，亦可选用。对于MRSA，则应选，则应选用万古霉素、替考拉宁等，近年国外还应用链阳用万古霉素、替考拉宁等，近年国外还应用链阳霉素和噁唑酮类药物。万古霉素霉素和噁唑酮类药物。万古霉素1-2gd静滴，静滴，或替考拉宁首日或替考拉宁首日0.8g静滴，以后静滴，以后o.4gd。临床。临床选择抗菌药物时可参考细菌培养的药物敏感试验。选择抗菌药物时可参考细菌培养的药物敏感试验。4747.支原体肺炎支原体肺炎 4848.肺炎支原体肺炎支原体是是535岁儿童和成人肺部感染岁儿童和成人肺部感染常见的病原体常见的病原体,其他年龄并不多见其他年龄并不多见.此种可传此种可传播的病原体可致流行播的病原体可致流行,但由于有但由于有1014天的天的潜伏期潜伏期,流行扩散较慢流行扩散较慢.本病可在密切接触或本病可在密切接触或在学校在学校,军队等人群密集的地区和家庭中传军队等人群密集的地区和家庭中传播播.支原体肺炎又称原发性非典型性肺炎；支原体肺炎又称原发性非典型性肺炎；Eaton因子性肺炎因子性肺炎.4949.u肺炎支原体可附着并破坏呼吸道粘膜肺炎支原体可附着并破坏呼吸道粘膜纤毛上皮细胞纤毛上皮细胞.在显微镜下在显微镜下,可见间质性可见间质性肺炎肺炎,支气管炎和细支气管炎支气管炎和细支气管炎.支气管周支气管周围有浆细胞和小淋巴细胞浸润；支气围有浆细胞和小淋巴细胞浸润；支气管腔内有多形核白细胞管腔内有多形核白细胞,巨噬细胞巨噬细胞,纤维纤维蛋白束和上皮细胞碎片蛋白束和上皮细胞碎片.5050.症状和体征症状和体征u最初症状类似于流感最初症状类似于流感,有周身不适有周身不适,咽喉疼痛和干咽喉疼痛和干咳咳.随疾病进展随疾病进展,症状加重症状加重,可出现阵发性咳嗽可出现阵发性咳嗽,且且咳嗽时有粘液样或粘液脓性或有血丝的痰液咳嗽时有粘液样或粘液脓性或有血丝的痰液.与与典型肺炎球菌性肺炎不同典型肺炎球菌性肺炎不同,本病发展缓慢本病发展缓慢.急性症急性症状一般持续状一般持续12周周,随即逐渐恢复随即逐渐恢复.本病症状一般本病症状一般较轻且通常可自愈较轻且通常可自愈.但少数病人有严重肺炎但少数病人有严重肺炎,有时有时引起成人呼吸窘迫综合征引起成人呼吸窘迫综合征.肺外并发症常见肺外并发症常见,包括包括溶血性贫血溶血性贫血,血栓栓塞性并发症血栓栓塞性并发症,多发性关节炎或多发性关节炎或神经系统综合征神经系统综合征,如脑膜炎如脑膜炎,横贯性脊髓炎横贯性脊髓炎,周围神周围神经病或小脑共济失调等经病或小脑共济失调等.5151.l体检无重要发现体检无重要发现,与病人的主诉和与病人的主诉和X线线改变不相一致改变不相一致.有有10%20%病人出病人出现斑丘疹现斑丘疹,此为重要线索此为重要线索.少数病人出现少数病人出现多形性红斑或多形性红斑或Stevens-Johnson综合综合征征.5252.u诊断诊断肺炎支原体可从咳痰或咽拭子中培养出来肺炎支原体可从咳痰或咽拭子中培养出来,但分离和鉴定需但分离和鉴定需710天天,但许多医院的实但许多医院的实验室无法作此项检查验室无法作此项检查.胸部胸部X线改变多种多样线改变多种多样,但最常见的是但最常见的是两肺两肺下叶片状支气管肺炎下叶片状支气管肺炎,大叶性实变和胸腔积大叶性实变和胸腔积液不多见液不多见.周围血白细胞一般正常或有轻度增多周围血白细胞一般正常或有轻度增多.5353.冷凝集反应如连续有滴度升高冷凝集反应如连续有滴度升高4倍者或一倍者或一次滴定效价次滴定效价1:64,一般认为是阳性一般认为是阳性.但只但只有有50%75%的病人呈阳性的病人呈阳性,并不绝对并不绝对可靠可靠.最实用的是采用血清学检测最实用的是采用血清学检测(最常用的标最常用的标准是准是)IgM单独升高单独升高,或滴度有或滴度有4倍升高且倍升高且在症状出现在症状出现24周之后出现滴度高峰周之后出现滴度高峰(1:64).5454.预后和治疗预后和治疗不管是否治疗不管是否治疗,几乎所有病人都能恢复几乎所有病人都能恢复.由于支原由于支原体无细胞壁体无细胞壁,故对作用于细胞壁的抗生素无效故对作用于细胞壁的抗生素无效,包包括所有括所有-内酰胺制剂内酰胺制剂.常用药物是常用药物是四环素或红霉四环素或红霉素素,成人成人500mg口服口服,每每6小时小时1次；次；8岁以下儿童岁以下儿童给予红霉素每日给予红霉素每日3050mg/kg.克拉霉素和阿奇克拉霉素和阿奇霉素亦有效霉素亦有效.抗生素治疗可缩短发热期限并减轻抗生素治疗可缩短发热期限并减轻肺部浸润肺部浸润,从而加快症状的改善从而加快症状的改善.但抗生素并不能但抗生素并不能消灭支原体消灭支原体,因经治疗的病人仍持续携带支原体因经治疗的病人仍持续携带支原体数周数周.5555.病毒性肺炎病毒性肺炎 5656.很多病毒都能引起支气管炎很多病毒都能引起支气管炎,少数可引起肺少数可引起肺炎炎.婴儿和儿童婴儿和儿童最常见的是最常见的是呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒,腺病腺病毒毒,副流感病毒副流感病毒,甲型和乙型流感病毒甲型和乙型流感病毒.在健康成人在健康成人中中,唯一常见的病毒性病原体是甲型唯一常见的病毒性病原体是甲型,乙型流感病乙型流感病毒毒.有时有时,成人成人病毒性肺炎可由病毒性肺炎可由腺病毒腺病毒,水痘水痘-带状带状疱疹病毒疱疹病毒,Epstein-Barr病毒病毒,柯萨奇病毒和柯萨奇病毒和Hanta病毒病毒引起引起.老年人老年人当中重要的病原体是当中重要的病原体是流流感病毒感病毒,副流感病毒和呼吸道合胞病毒副流感病毒和呼吸道合胞病毒.细胞免疫细胞免疫受损的病人经常由潜伏病毒受损的病人经常由潜伏病毒,特别是巨细胞病毒特别是巨细胞病毒(CMV)或单纯疱疹病毒引起肺部感染或单纯疱疹病毒引起肺部感染.除此除此,大多大多数病毒感染是由于无免疫力的人接触带有该病原数病毒感染是由于无免疫力的人接触带有该病原体的人所引起的体的人所引起的.5757.病理学病理学病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎,感染可播及肺间质和肺泡而引起肺炎感染可播及肺间质和肺泡而引起肺炎.病变病变部位充血部位充血,有时出血；出现由单核细胞参与有时出血；出现由单核细胞参与的强烈的炎症反应的强烈的炎症反应.肺泡内可含纤维蛋白肺泡内可含纤维蛋白,单单核细胞核细胞,偶尔还有多形核白细胞偶尔还有多形核白细胞.严重病例可严重病例可出现透明膜出现透明膜.腺病毒腺病毒,巨细胞病毒巨细胞病毒,呼吸道合呼吸道合胞病毒或水痘胞病毒或水痘-带状疱疹病毒可以看到具特带状疱疹病毒可以看到具特征性的细胞内征性的细胞内病毒包涵体病毒包涵体.5858.u症状症状,体征和诊断体征和诊断下气道病毒感染包括支气管炎下气道病毒感染包括支气管炎,细支气管炎细支气管炎和肺炎和肺炎.大多数病人有头痛大多数病人有头痛,发热发热,肌痛和常肌痛和常带粘液脓性痰液的咳嗽带粘液脓性痰液的咳嗽.胸部胸部X线检查的最常见发现是线检查的最常见发现是间质性肺炎或间质性肺炎或周围支气管壁增厚周围支气管壁增厚.大叶性实变和胸腔积液大叶性实变和胸腔积液少见少见,但可在有细菌性双重感染时发生但可在有细菌性双重感染时发生.周围周围白细胞计数常低下白细胞计数常低下,但也可能正常或中等度但也可能正常或中等度升高；当有双重感染时常可升高升高；当有双重感染时常可升高.5959.痰涂片发现细菌稀少而有大量单核细胞痰涂片发现细菌稀少而有大量单核细胞,或找不到可能的细菌性病原体或找不到可能的细菌性病原体,则支持病毒则支持病毒性肺炎的诊断性肺炎的诊断.鉴定病毒一般困难鉴定病毒一般困难,但在流行但在流行期间期间,对重病人可能很重要对重病人可能很重要.合并皮疹性病毒合并皮疹性病毒感染的肺炎感染的肺炎(如麻疹如麻疹,水痘或疱疹水痘或疱疹)可根据包可根据包括皮疹在内的有关临床症状作出拟诊括皮疹在内的有关临床症状作出拟诊.6060.大多数病毒性呼吸道感染的特异诊断大多数病毒性呼吸道感染的特异诊断需要从咽喉冲洗物或组织内找到病毒需要从咽喉冲洗物或组织内找到病毒.在细胞病理学或活检标本中检出典型在细胞病理学或活检标本中检出典型包涵体或采取血清学方法亦可作出诊包涵体或采取血清学方法亦可作出诊断断.大多数医院化验室无力作病毒培养大多数医院化验室无力作病毒培养.在疾病流行期间有典型症状加上急性在疾病流行期间有典型症状加上急性和康复期血清作血清学检查和康复期血清作血清学检查,或呼吸道或呼吸道分泌物的荧光抗体染色分泌物的荧光抗体染色,一般可对流感一般可对流感作出诊断作出诊断.6161.u治疗治疗对有单纯疱疹对有单纯疱疹,带状疱疹或水痘的肺部感染带状疱疹或水痘的肺部感染者者,一般主张用一般主张用阿昔洛韦阿昔洛韦,成人成人510mg/kg,每每8小时小时1次次,或儿童或儿童250mg/m2体表面积体表面积,每每8小时小时1次次.在器官在器官移植的患者中移植的患者中,巨细胞肺炎可用巨细胞肺炎可用更昔洛韦更昔洛韦5mg/kg静脉注射静脉注射,每日每日2次次,以及使用以及使用免疫免疫球蛋白球蛋白(静脉注射免疫球蛋白或巨细胞病毒静脉注射免疫球蛋白或巨细胞病毒免疫球蛋白免疫球蛋白).这种治疗对这种治疗对AIDS病人无明显病人无明显疗效疗效.6262.有些病人有些病人,尤其是流感病人尤其是流感病人,如合并细菌感染如合并细菌感染则需抗生素治疗则需抗生素治疗.常见主要病原体是肺炎球常见主要病原体是肺炎球菌和金黄色葡萄球菌菌和金黄色葡萄球菌,其次是流感嗜血杆菌其次是流感嗜血杆菌,甲型甲型-溶血性链球菌和脑膜炎奈瑟球菌溶血性链球菌和脑膜炎奈瑟球菌.致致病微生物病微生物,病人年龄和合并症各异病人年龄和合并症各异,预后也有预后也有很大差别很大差别.治疗依据病原体而定治疗依据病原体而定.6363.大叶性肺炎6464.大叶性肺炎6565.大叶性肺炎大叶性肺炎6666.大叶性肺炎大叶性肺炎6767.右下肺炎右下肺炎6868.右中叶大叶性炎右中叶大叶性炎6969.支气管肺炎支气管肺炎7070.支气管肺炎支气管肺炎7171.支气管肺炎支气管肺炎7272.支气管肺炎支气管肺炎7373.两肺中下支气管肺炎两肺中下支气管肺炎7474.过敏性肺炎过敏性肺炎7575.过敏性肺炎过敏性肺炎7676.7777.7878.SARS7979.SARS8080.禽流感禽流感8181.禽流感禽流感禽流感禽流感8282.禽流感禽流感禽流感禽流感8383.卡氏肺孢子虫肺炎卡氏肺孢子虫肺炎8484.谢谢 谢谢8585.