影像诊断学临床思维ppt.ppt

影像诊断学方法和临床思维影像诊断学方法和临床思维影像诊断学方法和临床思维影像诊断学方法和临床思维.影像诊断检查技术的分类影像诊断检查技术的分类传统X线技术（traditional radiography)：平片、体层、造影X线电子计算机体层（computed tomograp-hy，CT)灰阶超声成像（gray scale ultrasonography)放射性核素显像（radiologic nuclear imaging)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI).各种影像图片的基本特点各种影像图片的基本特点.Traditional radiography黑白灰阶组成的模拟图像黑白灰阶组成的模拟图像，将三将三维组织结构投影于二维的维组织结构投影于二维的X线胶片线胶片上，相互重叠和干扰明显上，相互重叠和干扰明显空间分辨率高空间分辨率高密度分辨率低密度分辨率低.正常胸片正常胸片后前位片后前位片右侧位片右侧位片水平裂水平裂.Computed tomography断层黑白灰阶图像，相互重叠干扰小断层黑白灰阶图像，相互重叠干扰小空间分辨率低空间分辨率低密度分辨率高密度分辨率高可进行三维空间的重建后处理可进行三维空间的重建后处理.Traditional tomography and CT老年男性，无不适，体检发现.Magnetic resonance imaging空间分辨率高空间分辨率高多方位多参数成像有利于病变的定位多方位多参数成像有利于病变的定位和定性和定性T1WI有利于组织器官结构形态观察，有利于组织器官结构形态观察，T2WI 有利于病变的显示有利于病变的显示消除骨伪影消除骨伪影不用造影剂进行颅内大血管成像不用造影剂进行颅内大血管成像.肝脏正常肝脏正常MRI.CT与与MRI比较比较 X线CT MRI X线辐射能 在静磁场内，射频激发X线衰减系数为图像重建变量驰豫时间和信号强弱为重建变量以横轴位为主要成像方位多方位成像成像参数单一，密度异常为诊断依据多参数成像，以结构形态和信号强弱为诊断依据具有一定的辐射损伤无辐射损伤费用低费用高.女女 36岁，外伤后行头部岁，外伤后行头部CT检查，平时偶尔觉得左检查，平时偶尔觉得左顶部疼痛，较轻微顶部疼痛，较轻微CTMRI T2WI.女女 36岁，外伤后行头部岁，外伤后行头部CT检查，平时偶尔觉得左检查，平时偶尔觉得左顶部疼痛，较轻微顶部疼痛，较轻微T2WI水抑制像水抑制像T2WI.女女 36岁，外伤后行头部岁，外伤后行头部CT检查，平时偶尔觉得左检查，平时偶尔觉得左顶部疼痛，较轻微顶部疼痛，较轻微T1WIT1WI-C+.诊断原则诊断原则根据正常解剖，生理的基础知识，根据正常解剖，生理的基础知识，认识人体器官和组织的认识人体器官和组织的X线影象表现；线影象表现；根据病理解剖学和病理生理学的基根据病理解剖学和病理生理学的基础知识，认识人体病理改变所产生的础知识，认识人体病理改变所产生的阴影；阴影；结合临床资料，包括病史，症状，结合临床资料，包括病史，症状，体征以及其他临床检查资料进行分析体征以及其他临床检查资料进行分析推理，作出结论。推理，作出结论。.读片方法与程序读片方法与程序.全面系统的观察全面系统的观察异常影像表现分类异常影像表现分类对异常影像表现进行分析和推理对异常影像表现进行分析和推理搜集相关资料进行论证搜集相关资料进行论证初步印象初步印象进一步检查和随诊观察进一步检查和随诊观察.全面系统地观察全面系统地观察认识正常影像解剖的基础上，发现异认识正常影像解剖的基础上，发现异常影像表现常影像表现对异常影像表现进行详细地观察、描对异常影像表现进行详细地观察、描述述描述内容：解剖部位、形态、大小、描述内容：解剖部位、形态、大小、密度、周界状态密度、周界状态.生长障碍线生长障碍线肱骨髁上突肱骨髁上突蛛网膜粒压迹蛛网膜粒压迹.对病变观察的要点对病变观察的要点 病变的部位和分布病变的部位和分布 病变的数目病变的数目 病变的形状病变的形状病变的大小病变的大小 病变的边缘病变的边缘 病变的密度病变的密度 器官本身的功能变化器官本身的功能变化 病变周围的组织结构病变周围的组织结构.肺隔离症肺隔离症.肺隔离症肺隔离症.肺隔离症肺隔离症.病变形态的观察病变形态的观察分分叶叶症症和和毛毛刺刺、突突起起胸膜凹陷症和晕症胸膜凹陷症和晕症.肝癌平扫、动脉期、门静脉期及延时期肝癌平扫、动脉期、门静脉期及延时期.异常影像表现的分类异常影像表现的分类 对所见异常影像，按其表现特对所见异常影像，按其表现特点进行分类，概括，形成异常影像点进行分类，概括，形成异常影像的整体性概念。的整体性概念。.CT影像表现基本分类影像表现基本分类 影像表现影像表现 病理基础病理基础高密度（白色）高密度（白色）骨化、钙化、结石、血肿（新骨化、钙化、结石、血肿（新鲜）鲜）中密度（软组织）（灰色）中密度（软组织）（灰色）渗出、增值、结节和肿块渗出、增值、结节和肿块水样密度（深灰）水样密度（深灰）坏死、液化、含液囊肿坏死、液化、含液囊肿脂肪密度影（黑色）脂肪密度影（黑色）脂肪聚集、脂肪瘤脂肪聚集、脂肪瘤气体样密度影像（黑色）气体样密度影像（黑色）空洞、气肿、空腔和含气脏器空洞、气肿、空腔和含气脏器图像的黑白程度取决于密度的高低、组织的物理学密度差异为诊断疾病的基本依据之一.肾上腺慢性血肿肾上腺慢性血肿肾上腺钙化肾上腺钙化.肾上腺髓脂瘤肾上腺髓脂瘤肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤 Conn Conn syndromesyndrome.基本病变T1WI T2WI 脂类病变高信号（白色）较高信号（灰白）含液病变长T1 低信号 黑色长T2 高信号 白色新鲜血肿（亚急性期）高信号 白色高信号 白色软组织较长T1 灰黑色较长T2 灰白色骨化 钙化低信号 黑色低信号 黑色含气病变无信号 黑色无信号 黑色MRIse影像表现基本分类影像表现基本分类图像的黑白程度取决于信号强度和驰豫时间长短.cavernous angiomacavernous angiomaT1WIT2WI.脑膜瘤脑膜瘤 T1WI T2WI.胆结石胆结石.对异常影像进行分析推理对异常影像进行分析推理根据所观察到的异常影像表现的特根据所观察到的异常影像表现的特征，概括和推断异常影像所反应的征，概括和推断异常影像所反应的基本病理变化基本病理变化基本病理变化：渗出基本病理变化：渗出 浸润浸润 增殖增殖 钙化钙化.渗出性病变渗出性病变.增殖性病变增殖性病变.前一病人，抗炎前一病人，抗炎治疗一月后复查治疗一月后复查.搜集相关的临床资料搜集相关的临床资料搜集相关的临床资料搜集相关的临床资料方法：查阅病历、与临床医师交流会方法：查阅病历、与临床医师交流会诊、直接询问患者或亲属、亲自检查诊、直接询问患者或亲属、亲自检查病人病人.男男，61岁岁，070522CT片片.男，男，61岁，岁，20070824CT片片.初步印象初步印象由影像分析引出的基本病变，按照此由影像分析引出的基本病变，按照此病变的疾病谱和概率分布，在密切了病变的疾病谱和概率分布，在密切了解临床资料的情况下，得出初步印象，解临床资料的情况下，得出初步印象，并且对相似疾病提出鉴别诊断意见和并且对相似疾病提出鉴别诊断意见和进一步检查的意见进一步检查的意见.男，男，53岁，腰部不适岁，腰部不适10余年，体检发现左余年，体检发现左肾包块肾包块.肾细胞癌（肾细胞癌（Renal Cell Carcinoma，RCC）发病率：占恶性肿瘤的发病率：占恶性肿瘤的2%，占原发性，占原发性肾恶性肿瘤的肾恶性肿瘤的7585%50岁以上多见岁以上多见绝大多数发生于肾的一侧，双侧发病仅绝大多数发生于肾的一侧，双侧发病仅占占5%.肾癌的肾癌的CT诊断诊断肾癌平扫时多表现为等或低密度，极少为高密度，肿块较小时也可为形状规则的圆形或椭圆形,较大时多呈类圆形、不规则形，可有分叶，常使肾的外形扩大或局部隆起。部分肾癌有包膜，边界较为清楚，大多数呈浸润性生长,边界不清。癌灶内可囊变,出血、坏死、钙化，尤其坏死改变最为常见。据Beernard统计肾癌内含有坏死占49%，囊变占11.3%，钙化占11.3%，出血占3.7%。癌灶密度的异常正是其不同程度囊变，出血、坏死、钙化结果.增强扫描增强扫描动脉期 肾癌多表现为不均质高强化,少数表现为均质强化或弱强化,约75%的肾癌因多血供而表现为动脉期典型的“一过性”不均质强化肾实质期 肾癌强化程度一般小于肾实质,一方面由于肿瘤的坏死、囊变等,一方面是由于肾癌破坏了正常肾实质浓集、排泄功能.主要鉴别诊断主要鉴别诊断高密度肾囊肿(highattenuation renal cysts)Michael Suh 对高密度肾囊肿（CT值20Hu）和 肾癌的病人进行了对比研究，门脉期 CT值70Hu 或病变中间密度不均匀时,肾癌的可能性大于高密 度肾囊肿（CT值20Hu）血管平滑肌脂肪瘤(Angiomyolipoma,AML)肾癌内可含少量脂肪成分，有学者认为是由于肾非上皮基质 部分骨性化生，有骨小梁和骨髓成分 肾癌常见到钙化,而AML罕 见钙化 而当AML中含有少量脂肪时，两者鉴别比较困难 Radiology 2003;228:330334 .进一步检查和随诊观察进一步检查和随诊观察 疾病的发展和转归是一个动态过程，疾病的不同阶段有不同的影像表现，尤其是疾病的早期阶段，一些特征性的影像表现尚未出现，此时对疾病的认识是模糊的、肤浅的；一定时期的观察是符合认识论基本原则的，也是符合诊疗要求的，而且在随诊中可以评定疗效；随诊观察必须审慎，其时限和方式视具体情况而定，不应千篇一律；.影像诊断思维模式影像诊断思维模式影像诊断思维模式影像诊断思维模式形象思维形象思维经验思维经验思维理论思维理论思维循证思维循证思维.形象思维形象思维概述 形象思维是以反映客观事物特征形象为基本思维模式，整个过程离不开具体的形象过程 认识典型和非典型影像 概括特征 逻辑推理 得出初步印象注意 具体情况具体分析区别对待；对各种新成像技术持慎重研究的态度；临床影像工作与病理对照的研究方法.女，女，49岁，头晕半年余，岁，头晕半年余，左耳听力下降两年余左耳听力下降两年余.女，女，49岁，头晕半年余，岁，头晕半年余，左耳听力下降两年余左耳听力下降两年余.经验思维经验思维概述概述 影像诊断学是在相关医学理论指导下，影像诊断学是在相关医学理论指导下，在长期的临床诊疗工作中总结和积累起来在长期的临床诊疗工作中总结和积累起来的认知经验的认知经验过程过程 以临床经验为桥梁，将相关理论知识以临床经验为桥梁，将相关理论知识与具体的诊断病例相结合，使认识符合实与具体的诊断病例相结合，使认识符合实际际影响因素影响因素 临床工作经历时间、实践认识的临床工作经历时间、实践认识的能动性、所在医院的医疗水平、个人思维能动性、所在医院的医疗水平、个人思维模式和悟性模式和悟性.硬硬膜膜外外海海绵绵状状血血管管瘤瘤.理论思维理论思维医学理论是关于疾病一般规律的认识，医学理论是关于疾病一般规律的认识，在医疗实践中起指导作用，医学影像在医疗实践中起指导作用，医学影像迅速发展，新的成像技术丰富多彩，迅速发展，新的成像技术丰富多彩，各种医学形成的基本理论、图像特点、各种医学形成的基本理论、图像特点、图像的病理生理基础等均为影像诊断图像的病理生理基础等均为影像诊断学的临床思维理论基础学的临床思维理论基础.循征思维循征思维循证医学的概念循证医学的概念 循证医学（循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循证据的）即遵循证据的医学，是国际临床领域近年来迅速发展起医学，是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种新的医学模式。其核心思想是：来的一种新的医学模式。其核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据科学研究依据 DME是是EBM的基础，的基础，EBM是是DME的进一的进一步发展和运用步发展和运用（DME,即即Design，Measurement，Evaluation）.循证医学中的系统评价及循证医学中的系统评价及Meta分析分析系统评价（systematic review，SR）全面收集全世界所有有关研究 对所有纳入的研究逐个进行严格评价 联合所有研究结果进行综合分析和评价 必要时进行Meta分析（一种定量合成的统计方法）得出综合结论（有效、无效、应进一步研究）Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。.循证临床实践步骤循证临床实践步骤提出问题提出问题检索证据检索证据评价证据评价证据应用证据应用证据后效评价后效评价.影像诊断的逻辑推理影像诊断的逻辑推理逻辑推理是根据感性认识所提供的逻辑推理是根据感性认识所提供的影像观察资料，由一个或几个已知影像观察资料，由一个或几个已知判断提出新的未知判断（印象）判断提出新的未知判断（印象）类比推理类比推理 因果推理因果推理 概率推理概率推理 假假设推理的否定式等设推理的否定式等.影像诊断思维方法的失误影像诊断思维方法的失误缺乏整体观缺乏整体观特殊征象诊断价值的夸大特殊征象诊断价值的夸大对影像诊断价值认识的误区对影像诊断价值认识的误区.病例病例1女，60岁，上腹部疼痛不适5年余，加重10天B超提示：胆囊多发结石，肝脏占位，考虑肝Ca;.病例病例2男，男，40岁，疲乏无力天，无发热盗汗，岁，疲乏无力天，无发热盗汗，无明显咳嗽咳痰。无明显咳嗽咳痰。实验室检查：血白细胞计数实验室检查：血白细胞计数13.0X109，中性，中性83，淋巴，淋巴16；血沉；血沉15mm/hX线片：右上肺大片状阴影，考虑肺癌线片：右上肺大片状阴影，考虑肺癌.X线片线片.CT.CT.消炎治疗消炎治疗3天后天后CT增增强扫描强扫描.消炎治疗消炎治疗2周后周后X线片线片.1月后复查月后复查CT.病例病例3男，30岁，右侧肢体无力1月余.与前同一患者，西京与前同一患者，西京医院手术病理为星形医院手术病理为星形细胞瘤细胞瘤级级.总结总结了解各种影像检查技术特点了解各种影像检查技术特点有目的选择正确的影像检查手段有目的选择正确的影像检查手段认识和总结所得异常影像表现认识和总结所得异常影像表现收集临床资料收集临床资料进行逻辑推理进行逻辑推理初步印象初步印象临床病理追踪临床病理追踪总结影像规律总结影像规律.Medicine is a science of uncertaintyand an art of probability“医学医学”是一种是一种不确定不确定的科学和的科学和可能性可能性的艺术的艺术-Sir William Osler“二十世纪人类最重大的发现就是发现了人类二十世纪人类最重大的发现就是发现了人类有多么无知有多么无知”-科学日报科学日报“Knowledge is enemy of disease”-Muir Gray.谢谢！谢谢！.