内科完整病历.doc

病 历 记 录

姓名： 性别：
年龄： 出生地：
住址： 民族：汉族
婚姻：已婚 职业：务农
病史陈述者：患者本人 联系方式：
入院日期：2017-12-06 记录日期：2017-12-15
主诉：咳嗽、痰血2月余。
现病史：患者诉2017年9月20日无明显诱因出现轻咳，咳少量白色稀薄痰，感乏力，否认发热、畏寒、盗汗，否认胸闷、胸痛、气促，否认声嘶、呛咳。5日后，清晨发现痰中带血丝，暗红色，无咯血，之后间断性出现痰血，否认咳嗽加重、痰量增加情况。10月20日患者就诊于xxxx，查肺部CT示:左肺上叶少许感染性病变，建议治疗后复查。遂予“抗生素”（具体不详）抗感染治疗半月，咳嗽、咳痰无明显好转，遂就诊于我院门诊，复查肺部CT示气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大，性质待定，建议纤支镜检查。11月28日支气管镜左肺上叶上部新生物活检，病理示:符合小细胞肺癌。12月1日患者咳嗽次数较前增加，痰量较前增多，咳黄绿色浓稠痰，痰中带血丝，现患者为进一步治疗就诊于我院门诊，门诊以“肺小细胞癌”收治我院。
患者精神睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史：“高血压”16年，口服硝苯地平10mg bid控制血压，血压控制可。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：咳嗽、痰血2月余，否认呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：高血压16年，否认心悸、气促、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史。
消化系统：否认腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸及腹泻、便秘。
泌尿系统：否认尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色正常，否认水肿、肾毒性药物应用史、铅汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播史。
造血系统：否认头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血、牙龈出血、骨骼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：否认畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发及第二性征改变。
神经系统：否认头痛、失眠或意识障碍、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、记忆力及智力减退。
运动系统：有腰椎间盘突出及双下肢沉重感，无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
个人史：生于湖南省岳阳市华容县，否认客居史，务农，否认血吸虫疫水接触史，吸烟20余年，平均30支/天，已戒烟6年，否认无饮酒史，否认毒物接触史。
婚育史：23岁结婚，配偶健在，育有3女，均体健。
家族史：父母已故，兄弟姐妹健在，否认家族遗传病史。

体 格 检 查
体温：36.6℃ 脉搏：89次/分 呼吸：19次/分 血压：151/82mmHg
一般情况 发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，精神尚可，自主体位，无异常步态，查体合作，问答切题
皮肤黏膜 全身皮肤黏膜未见黄染，皮肤颜色正常，弹性好，无温度升高或降低，无皮疹、出血，无蜘蛛痣，无皮肤溃疡，无头发、眉毛脱落，全身浅表淋巴结未触及肿大，无瘘管。
淋巴结 耳前、耳后、乳突区、枕后、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等处浅表淋巴结无肿大。
头部 头颅无畸形，无压痛，无肿块，头皮无脱屑。
眼部 眉毛无脱落，双眼睑无浮肿、苍白、硬结、瘢痕，睑缘无内、无外翻、无倒睫，睫毛根部无脓痂、溃疡，双侧睑裂对称，闭合功能正常，结膜光滑、无充血及水肿、无乳头肥大、无滤泡增生、无瘢痕形成、无溃疡，眼球活动自如，无突出，无震颤，无斜视，无压痛，角膜透明、光滑、无出血、云翳、白斑，无新生血管生成，巩膜瓷白色，无黄染、出血，无压痛，双侧瞳孔大小约3cm，等大等圆，居中，边缘整齐，对光反射灵敏
耳部 耳廓无畸形，双侧对称，无瘢痕，无附耳，无瘘管，牵拉无疼痛，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗试无障碍
鼻部 鼻无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，无鼻翼扇动，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口腔 口腔无异味，口唇红润，无苍白、发绀，无干燥、皲裂，无肿痛，无上唇裂开畸形，唇周皮肤无疱疹、溃疡、疼痛，口腔黏膜光滑，颜色正常，无出血点，无白色凝乳状斑块，无黑色素沉着，无黏膜溃疡，牙乳白色，齿列齐，无缺齿、龋齿，无残根、残冠，无牙石，无义齿，咬合正常，牙龈粉红色，质韧，无发红、肿胀，无增生，无萎缩，无出血，齿槽无溢脓，无色素沉着，无铅线，无瘘管。伸舌居中，无震颤，无运动、感觉异常，舌苔颜色正常，无沟裂、溃疡，舌乳头无肿胀、消失，舌体无肿块、畸形，咽部无充血、肿胀，无干燥、隆起，无脓痂、溃疡，无假膜、异物，双侧扁桃体无肿大，无充血及异常分泌物，腮腺无肿大，腮腺导管开口正常。
颈部 颈部两侧对称，活动自如，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，颈淋巴结无异常肿大，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺双侧对称，无肿大，表面光滑无结节，无震颤、压痛，无血管杂音。
胸部 胸廓两侧对称，无畸形，未见膨隆及凹陷，前后径与横径比约为1:1.5，肋间隙无凹陷及膨隆，胸骨无压痛、扣痛，胸壁静脉未见，胸壁无压痛及皮下捻发感。腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结未触及肿大。
肺部
视诊 19次/分，节律均匀整齐，无异常呼吸运动
触诊 双侧呼吸运动对称，语音震颤无增强或减弱，无胸膜摩擦感。
叩诊 双肺叩诊清音，肺下界叩诊如下：肩胛线：右10肋间，左10肋间；锁骨中线：右6肋间，左6肋间；腋中线：右8肋间，左8肋间；肺下界移动度：右6.5cm，左7.0cm， 听诊 双肺听诊清音，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，无异常呼吸音，语音传导无增强或减弱，未听到胸膜摩擦音。
心脏
视诊 心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内约0.5cm，搏动范围直径约2.0cm，
触诊 心尖搏动，心前区无搏动，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感
听诊 心率89次/分，律齐，心音正常，无心脏杂音，无心包摩擦音
叩诊
右 侧（cm）
肋 间
左 侧（cm）
2
Ⅱ
3
3
Ⅲ
4.5
4
Ⅳ
6

Ⅴ
8.5
腹部
视诊 平坦，无膨隆及凹陷，无腹式呼吸运动增强或减弱，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，未见腹纹、瘢痕及疝，腹壁皮肤颜色正常，无瘀点瘀斑，无出血，无溃疡、瘢痕，无瘘管，
触诊 腹软，无腹肌紧张，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，无液波震颤，肝、脾及胆囊肋下未触及，双肾未扪及，膀胱未触及，Murphy’s征阴性
叩诊 鼓音，肋脊点、肋腰点无压痛，肝及双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肝浊音界叩诊如下：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，右腋中线第7肋间，右肩胛线第10肋间，肝下界位于右季肋下缘，右腋中线第10肋间。
听诊 肠鸣音正常，4次/分，无震水音、搔弹音，未闻及血管杂音。
生殖系统 肛门、外生殖器正常。
脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛，无强直，活动自如。四肢无疼痛，无肌肉萎缩，无骨折，无杵状指（趾），全身关节无畸形，无红肿、压痛，无积液，无活动受限。双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着，无瘀点瘀斑，无溃疡、瘢痕，无静脉曲张。
神经系统 四肢肌力、肌张力正常，肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、腱反射正常，腹壁反射正常，提睾反射正常。生理反射存在，克尼格征（-），布鲁金斯基征（-），巴宾斯基征（-），奥本汉姆征（-），霍夫曼征（-）。
实 验 室 检 查
1.肺部CT平扫+增强（2017-11-8，我院门诊）:
（1）气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大，建议纤支镜检查。
（2）左肺及右下肺多发小结节，性质待定，建议追观复查。
（3）脂肪肝。
2.病理诊断（1041988）（2017-11-13，我院门诊）:
左肺上叶上部新生物活检组织1粒，芝麻大。
镜下均符合肺小细胞癌
（气管结节活检）组织2粒，芝麻-米粒大。
免疫组化: CK（+）, TTF（+）,CD56（+）, Syn（±）,CgA（-）,LAC（-）,Vim（-）,CK5/6（-）,P40（-）, NapsinA（-）,CK7（-）,Ki-67（85%）。

病 历 摘 要
（1）老年男性，66岁，病程2月余。
（2）临床表现:咳嗽、痰血2月余，确诊小细胞肺癌8天。
（3）既往:有“高血压”病史16年，目前口服硝苯地平10mg bid控制血压，血压控制可，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血学，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
（4）查体:体温36.6℃，脉搏19次/分，呼吸19次/分，血压151/82mmHg，未扪及全身浅表淋巴结，无唇发绀，无咽部充血。左上肺呼吸音低，余肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率89次/分，律齐，心音无明显增强或减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，双下肢无水肿、杵状指（趾）。
（5）辅助检查:
1.肺部CT平扫+增强（2017-11-8，我院门诊）:（1）气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大，性质待定，建议纤支镜检查。（2）左肺及右下肺多发小结节，性质待定，建议追观复查。
2.病理诊断（2017-11-13，我院门诊）:（左肺上叶上部新生物活检）组织1粒，芝麻大。镜下均符合肺小细胞癌（气管结节活检）组织2粒，芝麻-米粒大。
3、免疫组化: CK（+）, TTF（+）,CD56（+）, Syn（±）,CgA（-）,LAC（-）,Vim（-）,CK5/6（-）,P40（-）, NapsinA（-）,CK7（-）,Ki-67（85%）。

诊断：
1、原发性支气管肺癌（左上肺中央型小细胞癌Ⅲa期）
2、高血压病2级（中危组）

诊断依据：
1、 老年男性，咳嗽、痰血2月余，“抗生素”（具体不详）抗感染治疗半月，咳嗽、咳痰无明显好转，遂就诊于我院门诊
2、 肺部CT示（2017-11-8，我院门诊）:气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大。左肺及右下肺多发小结节，性质待定，建议追观复查。
支气管镜病理（2017-11,28，我院）:左肺上叶上部新生物活检符合小细胞肺癌。
鉴别诊断：患者病理诊断明确，无需鉴别。
3、免疫组化: CK（+）, TTF（+）,CD56（+）, Syn（±）,CgA（-）,LAC（-）,Vim（-）,CK5/6（-）,P40（-）, NapsinA（-）,CK7（-）,Ki-67（85%）。

鉴别诊断：
肺结核
肺栓塞
肺炎
肺脓肿
纵隔淋巴瘤

入院诊断：

病例分型：C型
诊疗计划：
（1）一级护理，营养支持
（2）完善常规检查:三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能，行PPD皮试，乙肝，梅毒，艾滋病筛查
（3）全身PET-CT筛查其余病灶，心脏B超
（4）家属谈话，告知病情

记录人：
2017年12月15日
3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。
B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。√
C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。Ｘ
C采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错
C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。√
C成本报表是对外报告的会计报表。×
C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。×
C成本会计的对象是指成本核算。×
C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。√
C成本计算方法中的最基本的方法是分步法。X
D当车间生产多种产品时，“废品损失”、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本
中。×
D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。×
F“废品损失”账户月末没有余额。√
F废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。Ｘ
F分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。(√)
G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。错
G工资费用就是成本项目。(×)
G归集在基本生产车间的制造费用最后均应分配计入产品成本中。对
J计算计时工资费用，应以考勤记录中的工作时间记录为依据。(√)
J简化的分批法就是不计算在产品成本的分批法。(×)
J简化分批法是不分批计算在产品成本的方法。对
J加班加点工资既可能是直接计人费用，又可能是间接计人费用。√
J接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，X
K可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错
K可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。Ｘ
P品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。×
Q企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。Ｘ
Q企业职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门职工的工资，均应通过“应付工资”科目核算。Ｘ
S生产车间耗用的材料，全部计入“直接材料”成本项目。Ｘ
S适应生产特点和管理要求，采用适当的成本计算方法，是成本核算的基础工作。(×)
W完工产品费用等于月初在产品费用加本月生产费用减月末在产品费用。对
Y“预提费用”可能出现借方余额，其性质属于资产，实际上是待摊费用。对
Y引起资产和负债同时减少的支出是费用性支出。X
Y以应付票据去偿付购买材料的费用，是成本性支出。X
Y原材料分工序一次投入与原材料在每道工序陆续投入，其完工率的计算方法是完全一致的。Ｘ
Y运用连环替代法进行分析，即使随意改变各构成因素的替换顺序，各因素的影响结果加总后仍等于指标的总差异，因此更换各因索替换顺序，不会影响分析的结果。(×)
Z在产品品种规格繁多的情况下，应该采用分类法计算产品成本。对
Z直接生产费用就是直接计人费用。X
Z逐步结转分步法也称为计列半成品分步法。√

A按年度计划分配率分配制造费用，“制造费用”账户月末(可能有月末余额/可能有借方余额/可能有贷方余额/可能无月末余额)。
A按年度计划分配率分配制造费用的方法适用于(季节性生产企业)