2018年检验科质量与安全管理工作计划.doc
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1、2017年检验科质量与安全管理工作计划以“二甲复审”为中心,把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为检验科管理的核心内容,检验科根据等级医院复审的相关标准,结合我科室的工作情况,不断提高医疗质量,保障医疗安全,提高全科工作素质,努力完成科室各项工作任务。具体工作计划如下。一、 制定依据1、卫生部二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则2、省、市、区卫生主管部门的有关管理文件二、组织体系1、任命副高职称XXX,任科室质量与技术主管,负责科室的全程质量管理及报告单的审核,报告单的解释工作,在科室管理中起到指导、督查的作用。2、确立了三名专业组长在科室管理工作中的地位,科室日常工作得以顺利开展。3、
2、根据工作岗位性质,对科室质量与安全管理进行了分组。XXX负责“输血管理组”及“院感管理组”;XXX负责“质量管理组”;XXX负责“安全管理组”及“设备管理组”。每月初各小组对上月各自负责的工作进行检查,找出问题,提出整改措施,然后科室利用一个下午时间进行讨论发言,对上个月改进的问题落实情况进行汇报,并提出下个月要持续改进的问题。三、科室质量考核标准(一)检验科医疗质量督查考评标准(100分)项目分值考评内容评分方法扣分及理由得分一、依法行医5分5认真执行执业医师法及相关规定,依法执业。发生违法执业事件(如:非注册医师独立当班、无证人员单独操作),该项不得分。二、质量管理(75分)5相关核心制度
3、执行情况。听、查、看、访核心制度执行情况,不落实一个扣2分,落实不到位一个扣1分5建立临床随访制度,与临床医生密切联系,必要时参加临床病例讨论,及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改进。认真落实疑难病例讨论制度。查看登记本,要求每月至少有一次联系讨论,无记录不得分,记录不全扣2分,对疑难病例、疑难检验项目进行专门讨论,并有记录。查记录,有不讨论扣2分5新技术准入及监督管理制度开展未准入的新医疗技术1项扣 1分,超过单项分值扣总分。9报告单书写质量, 要求报告方式规范,无涂改,报告日期完整,清楚。随机抽查100份报告单发现一份不合格扣0.1分7检验报告及时:急诊临检30分钟。急诊生化免疫项
4、目120分钟。生化、免疫常规项目24小时发报告。发现一例不合格扣0.1分10开展室间质控及室内质评,室间质评结果要求PT大于80%。生化室内质评有记录。查看室间质评结果要求PT大于80%。生化室内质评有记录。不达标不得基础分5检验结果准确准确率大于98%检查一次不合格扣1分6健全重要标本验收登记制度,不合格标本反馈制度.1,住院生化,免疫标本验收登记制度。2,不合格标本及时性反馈制度。3,无标本丢失。无记录扣0.5分,丢失标本扣1分。5检验项目执行有关操作规程和质量标。检查有关操作规程,发现一项不合格扣0.5分。3操作人员使用仪器前经技术培训和考核合格。检查有关记录,发现一次扣1分。2定期对设
5、备进行维护和保养记录。检查有关记录,发现一次扣1分。5使用诊断试剂必须有生产批准号,有效期内使用。检查有关记录,发现一次1分。3请示报告制度,首次开展的新技术需报医务部准入审批。未审批一项扣1分。2采用国家法定计量单位。检查报告单,无扣2分。3科室医疗质量控制小组每月活动一次,并有书面记录。 查质量控制小组活动记录,缺记录不得分 。三、患者安全155认真执行“危急值”报告制度。未登记一次扣一分,登记不全扣0.5分,医师未处理和记录扣一分。四、患者安全5认真落实不良事件报告制度(包括输血不良反应、药品不良反应)。漏报1次扣0.5分。5熟悉侵权责任法、医疗事故处理条例内容要求及相关卫生法律法规,认
6、真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分(医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定),次要责任扣3分,轻微责任扣2分。四、其它5分5科主任认真履行外出登记报告制度。外出未报告,一次扣1分;期间发生重大事故的不得分。医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。发现擅自外出会诊,该项不得分,发生不良后果的由个人承担责任。(二)输血质量管理与持续改进(100分)项目分值考 评 内 容评分方法扣分及理由实得分一、依法行医5分5认真执行执业医师法及相关规定,依法执业。发生违法执业事件(如:非注册医师独立当班、无证人员单独操作),该项不得分。二、质量管理(80分)10建立
7、临床随访制度,与临床医生密切联系,必要时参加临床病例讨论,及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改进。查看登记本,要求每月至少有一次联系讨论,无记录不得分,记录不全扣2分5新技术准入及监督管理制度开展未准入的新医疗技术1项扣 1分,超过单项分值扣总分。15制定全员培训计划,全员参与质量管理与持续改进的全过程。缺全员培训计划或培训记录员工对输血质量管理要求不熟悉医师对输血适应证不掌握或者存在违规行为。缺一项扣5分。15有输血管理组织及工作制度,有质量考核指标和技术操作规程,有血液入库、核对、交叉配血与发血出库技术操作规程文件,员工能熟练掌握技术操作规程。缺输血管理组织及工作制度缺输血管理组织
8、开展工作记录缺质量考核标准缺技术操作规程员工不熟练掌握技术操作规程缺一项扣3分。20有控制输血感染的方案及监管制度,有输血反应及输血感染疾病的等记报告和调查处理制度,并落实到位。缺控制输血感染的方案及监管制度未落实方案及监管制度缺输血反应及感染的登记报告和调查处理制度未落实输血反应及输血感染疾病的等级报告和调查处理制度缺一项扣5分。15有输血用血登记制度和用血报批手续,有输血前检验和核对制度,有临床用血适应证的 规定,并落实到位。缺临床输血用血登记制度和用血报批手续未落实临床用血登记制度和用血报批手续或输血审批流程不规范缺输血前检验和核对制度未落实输血前检验和核对制度缺临床输血适应证的规定未落
9、实临床输血适应证的规定或缺定期对临床输血适应证进行修改的记录缺一项扣2.5分。三、医疗安全10分5认真落实不良事件报告制度(包括输血不良反应、药品不良反应)漏报1次扣0.5分5熟悉侵权责任法、医疗事故处理条例内容要求及相关卫生法律法规,认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分(医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定),次要责任扣3分,轻微责任扣2分。四、其它5分3科主任认真履行外出登记报告制度。外出未报告,一次扣1分;期间发生重大事故的不得分。2医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。发现擅自外出会诊,该项不得分,发生不良后果的由个人承担责任。四、医疗
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