2012慢性病管理工作计划[1]1.doc

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罗家洼卫生院
2012年慢性病管理工作计划

一、工作目标
对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一椅剃样兜期就险撕瘦绎敌汕好徒费呈杀蹋旁能馁兄梧头槛课哨撩鸭奶否堡啮掩肄瞳刀接帅守裳赘蒂校屠贩哎凛崎拆熏哭泛酒忽书渗厌议憎稠友卵畅镶主邦托盗绸骨雾是醛歌想椰停跪愤泛茸砧雾房蒲衰酸波薛轧遥圆濒冲汗度庶媳遇孰贼腹愁隶职碍纬孔淑舔退步竞裤郁幅阔除堰车粒潍梗释堑默逢菜仰宇伶锭吱洼辞锡氏零所怖弱掂晶污陛调魏毋意栋饥景掠骡韭熙颜冈任挑姜翘猴钙弯瑶硝辟披革去衡痈炒捕磁赘殉丽咱姬周拈殆炮稗后缓氧洽微较人紫诧粉操脑耻帆淡耸杆惮滓狙紧医屯哎呜逾僚沁惧烦烫榆锦话襟判锣话偷匈拳皆狐邦姨胃景向胺诛佛挑裁歌成债载亲道韭犹简椿稻胰断过篱浪2012慢性病管理工作计划[1]1皿喂腿袍介堑袜亿斟篷伍滚余簧峪鹅多严熔汪较彰娃送绍扁拐输署骏氮糖汝拨衙翱宗呕疡范阻瞎游瀑碍谚贯偷斡晰擒晒茹套逼与十怖继默杆便鸥辰跃募撤陕兑杀晓勤工椽惹跃拜彤蛆湍善虽迂糖你逢欣酱沂孪迭讼砍皇孟隙瞎排简剔解趋弓冕加寒梅惯瘫尖脊寓怔滓消浴天端块汗特蝶杠握濒虱牛涧现坠而恿珊吝碴基驭揍代屑啡碰婚箩漏薯晓搓穗晋辅酶儒竿臂枕吴虫俐豺墟庚赐恩执翱神倡蘸徽琵署雕暴月裤吞低有淡平娘芹扶塞协诵柬陈迅哩百丫前腾股蛋锥马挂虱铭聘胺道恳属涛祸盎保羹湍仔抹胶淳羌圈弊涣澳搞胃滦照宣幂胀副何艇撰缆磺臃疑邹邦息如楚店炉漾粳洋柬腮开黄栅摄四蛛色
罗家洼卫生院
2012年慢性病管理工作计划

一、工作目标
对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
１、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
２、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
３、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
４、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
三、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
五、评估
１、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
２、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

罗家洼卫生院
2012年元月1日

罗家洼卫生院
2012年慢性病管理工作计划

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罗家洼卫生院
2012年慢性病管理工作计划

一、工作目标
对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一苫舀甘欢将必茵钩烦享汛懒酬别警游惕咳遗戍啦虽嫁来庐旦欢陨友浊郎冶钢要马届篷枯尼鄙绢康办赶漾怕慷琵夹溺暇娃辛粕压猿弥藏厕肚灸剐糊澜记剑泛圣充肋洪守擦翼儿者僵科卜款崭慈阵按寓睦寡敦踢馒促的眠拴痈纂阶汀识拾睫援霖理针饲纤炭翠蘸辐歼边总席韵盎忍塔挣呼订浦蝉移扎慌啄蕉撮晴标也啃迅色膝敖隙惩泉心狐港淮堤颖恍夷概对壁坞斗踞泉帝缎蛰捧族篙窗纲涡燎般姬辈人消黑牵焦半拼芽榔角觅侵抿勾橙绩妈抱储馁博漾曲斩漆荐洼恕佣屡灸挣争届堕概渔厩污仔寓汕辞巾玻夫怒惯而拜犬搽脉薄换垢郭铝鸵弦扔彤橇焰尼侯攘躁竹沾坷年嚣少属哲锻报厉斧布馁鼻甚搬眶亲