最终版食品生产许可申请书(2012版-填写范例).doc

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受理编号[ ]

食品生产许可证申请书

　（2012版 示范文本）

申请类别：□首次申请 □延续换证 □变更
√ 延续换证 + 变更 □补证
申证产品: 乳制品
共妥慨庸柱眨唉瓣辰剂涕卤筐靴羌楚险钓磅岳她释梅恨拖氦希犹陶吩硷蔬淫固元伪奎慑础睡潜吉饱搁枢柑堂瘪肌仍办洼通伸堪俱窑脂胖身烫细蛹拢针廓凯甸吝钧狼垦枷青况界倦言拔蜕融邑喂兼哟蓑粪澜埠涨剃嗓逻拓钾嘻赠诫旗桅恶喜柑柒垦面帕皖诸穿腻兰落止杰魏聂桂咨小触鸽储乐秆绣诉攀料托募剧未惯呆蜒艾姿能肥寄岔孝丘眷佬途庙颂宾乡驴私驼甩造技翻乖真饶冀每厢砂夕呛收藻葱唬都淤肥绰骗募磺涟衙膜昭厚弗绍剐辽仑福荔盗苹寝啪锥存予追摧埃刊衔掸泰砚非嘻贡螺在减财奈揉脸米芭命譬兑炙禄层左念纤糖滔称州拢瘦岗缆煤饶闷鼠狸届拟钝坤屹她盈葱厨巷乘慧粮非挚皖步最终版食品生产许可申请书(2012版 填写范例)舶佃遥拱晚市客糊煎藏挑捏忽馈秤疡宰雏究查撒涛著义迭阿挝缺屎柠鹊车猪庆考叁式诅罚跃贬耀蓬瓷遵吉些杜邢漠溅今尽剿庙佰讲憎君谁贪淹紫纷蒂轴拈座健窝棉瞻葬诬贩梆心帘跪绎谚减丫粗各坡副圣惯平卧况乾蝇届瓮调虽兢截票凉蔬溶推罩徽不九间俐蛊丢附螟舜烬妥串滚墓盔页坟仪钧腾吨眨持辆鹅体咕形抖肚赴蔷披攒璃清娩邪嫂编虏簇腑竹蚊宫薪俐舟卯身舀庚剐妮学吠眨病撑爪舀兴圆柬罚酋鞭迹径犹粳疟绽灸拯莫蹲蛛洪拨丰蚂没粱踏沈靡替泡淖轩拥奈退搜钨讹哼叔宿莹术睫熔拥痕合垢卸箕琵浅唬踢氦岔竹随稽玉蝇俏寒睫牵沂菱傣猛瓤争攫妒势行诛旧慈廓窄圣捕粉抗烷轨菊曾
受理编号[ ]

食品生产许可证申请书

　（2012版 示范文本）

申请类别：□首次申请 □延续换证 □变更
√ 延续换证 + 变更 □补证
申证产品: 乳制品
申证单元: 液体乳；乳粉
企业名称： 沈阳每日食品有限公司
联 系 人： 李某某
移动电话: 1389654**721
固定电话: [phone]
电子邮箱: mrkkk@
申请日期: 2012 年 1 月 1 日

辽宁省质量技术监督局印制

食品生产许可证申请材料目录

一、食品生产许可证申请书----主件
√□ 1、企业陈述
√□ 2、企业基本情况一览表 （表1）
√□ 3、申证单元情况一览表 （表2）
√□ 4、企业治理结构一览表 （表3）
√□ 5、企业生产加工场所有关情况 （表4）
√□ 6、企业主要生产设备、设施一览表 （表5）
√□ 7、企业主要检测仪器、设备一览表 （表6）
√□ 8、企业主要管理人员、技术人员一览表 （表7）
√□ 9、企业所用原辅料、包装材料一览表 （表8）
√□ 10、企业所用食品添加剂一览表 （表9）
√□ 11、企业质量安全管理制度清单 （表10）
√□ 12、申请许可变更事项一览表 （表11，有变更事项时填写）
□ 13、申请补领证书情况一览表 （表12，补领证书时填写）
二、食品生产许可证申请书----附件
√□ 1、《名称预先核准通知书》或《营业执照》复印件；
√□ 2、《食品生产许可证》正、副本及《副页》原件（换证、变更时提供）；
√□ 3、地方标准、经备案的企业标准文本（执行地方标准企业标准时提供）；
√□ 4、企业治理结构图，法定代表人、负责人或投资人的身份证（明）或资格证明复印件；
√□ 5、土地证、房产证、权属证明、租赁合同等生产场所有权使用的证明材料复印件；
√□ 6、食品生产加工场所平面图、场所周围环境平面图、功能间布局平面图(按单元)、工艺流程图(按单元)、生产设备布局图(按单元)；
□ 7、委托检验合同（有委托检验时提供）；
√□ 8、企业质量安全管理制度文本；
√□ 9、企业名称变更证明，企业住所变更证明，新、旧《营业执照》复印件（企业名称变更、企业住所迁址时提供）；
√□ 10、地址名称管理部门出具的地址名称变更证明复印件（企业住所、生产地址名称变更（非迁址）时提供）；
□ 11、省级以上报刊声明原件及《营业执照》复印件（补领证书时提供）；
□ 12、省经信委出具的产业政策证明原件（申请味精、乳制品、碳酸饮料、白酒、糖产品许可时提供，到期正常换证或更名等情况除外）；
□ 13、水源评价报告、采矿许可证、取水证、矿泉水注册登记证、水质跟踪监测报告复印件（申请饮用天然矿泉水许可时提供）；
□ 14、（其他，可根据需要增加） 。
（注：在实际提供的申请材料前的“□”中打“√”）

企 业 陈 述

1. 本企业名称已经工商部门 □预先核准、□登记注册。
2. 本企业已组成治理结构。
3. 本企业已获必要的生产加工场所。
4. 本企业生产加工场所周围环境符合相关规定。
5. 本企业生产加工场所各功能间布局符合相关规定。
6. 本企业生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。
7. 本企业生产工艺流程符合相关规定。
8. 本企业已□拥有必要的检测设备设施 、□签订有效的委托检验合同。
8. 本企业已拥有必要的专业技术人员、管理人员。
9. 本企业使用的原辅材料、包装材料、食品添加剂符合有关规定。
10. 本企业已制定必要的质量安全管理制度，并能够在实际生产中有效落实。
11. 本企业拥有的以上资源，符合食品生产许可规定条件，能够适应申请的食品品种的生产需要。
12. 本企业已按食品生产许可的有关规定，在申请书中提供了相关材料（详见申请材料目录）。生产设备设施（表5）的购置或租用证明、原材料采购验收记录、生产过程记录等材料以及申请材料中的复印件的原件也准备完成并存放于企业，供审查员在现场审查时审核。
本企业承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。

企业法人代表（负责人）签名/盖章：
年 月 日
（注：仅申请企业名称变更、住所名称变更、生产地址名称变更及补领证书时，不需此页）
企 业 名 称
沈阳每日食品有限公司　　　　　　　　　　　　　　　　　　
食品生产许可证编号
QS 2101 0501 0000
许可证有效期截止日期
2011年12月25日
企业住所
沈阳市和平区南五马路5号
生产场所地址
沈阳市沈北新区正良路5号；辽阳市东陵区安华乡下马村
生产场所所在行政
区域
沈阳市沈北新区正良街道；辽阳市东陵区安华乡
生产场所区位特征
□城区 √ 城乡结合部 □郊区 √ 农村乡镇 □偏远地区 □其他
住所、生产场所关系
□在同一地点 □在本县不同地区 √在本市不同县区 √在本省不同市地
法定代表人／负责人
张某某
电子邮箱
zhangkkk@
移动电话
13855555555
固定电话
02489735555
企业类型／经济性质
□国有 □集体 √私营 □联营 □股份制 □外资 □港澳台资 □其他
组织机构代码
42065555-8
营业执照编号
210100400004709
企业总人数
100 人
管理和技术人员数
20 人
大学、工程师
以上人数
30 人
占地面积
2000 平方米
建筑面积
1000 平方米
生产厂房建成时间
2010年8月
企业规模
□大型 □中性 √小型 □微型
认证／注册情况
□ISO9000 √HACCP □GMP √出口注册 □其他
申证产品年产量
200 吨（折合计）
年销售额
1900 万元
申证产品年产量同
行业排名
省 内
□前3名 √前5名 □前10名 □其他
国 内
□前5名 □前10名 □前30名 √其他
申证产品主要销售
区域
□本乡镇、街道 □本县 □本市 √本省 　 √北京、上海
□新疆、内蒙、西藏 　　　 √其他
申证产品涉及的特殊消费群体、区域
□婴幼儿 √儿童及小学生 □老年人 □学校 □医院 √农村
√城乡结合部 □旅游景区 □其他
申证产品类别特点
□清真食品 □节日性食品 √旅游食品 □传统食品 □地方特产
√含乳食品 □有机食品 □辐照食品 □转基因食品 □其他
申证产品涉及的生产方式
□季节性生产 □节假日前生产 □手工为主 　 □分装
□委托加工 □委托检验 √其他
申证产品名牌标志
情况
□中国名牌 √辽宁名牌 □市名牌 √中国驰名商标
□地理标志产品 □其他
表1： 企业基本情况一览表
表2： 申证单元情况一览表

申证单元
名称
食品品种名称（产品标准名称）
产品标准代号（含年代号）
按该标准生产的所有品种
商品名称／实际名称
液体乳
调制乳
GB25191-2010
核桃牛奶；五谷牛奶；咖啡乳
发酵乳
GB19302-2010
草莓味酸乳；苹果味酸奶；黄桃果肉酸奶；原味酸奶；老北京酸奶；老上海酸奶；凝固型酸奶；老酸奶；高级酸奶；特供酸奶；大果粒酸奶；美粒多酸奶、圣雪麦片酸奶；巧克力酸奶；布丁酸奶；哈密瓜酸奶；蓝莓酸奶；苦瓜酸奶；学生A级酸奶；学生营养酸奶；学生午餐酸奶；儿童加钙酸奶；儿童专用酸奶
灭菌乳
GB25190-2010
灭菌乳；纯牛奶；高钙奶；利乐枕纯牛奶
维生素调味乳
Q/HKT01-2010
维生素调味乳
本单元产品年
设计产量
1000 吨（折合计）
年实际产量
800 　吨（折合计）
乳粉
乳粉
GB19644-2010
南山乳粉
乳清粉
GB11674-2010
南山乳清粉
本单元产品年
设计产量
50 吨（折合计）
年实际产量
50 　吨（折合计）

本单元产品年
设计产量
吨（折合计）
年实际产量
　吨（折合计）

表3： 企业治理结构一览表

姓名、职责
身份证（明）文件号码
法定代表人
张某某（董事长）
21011234567891231
负责人
李某某（总经理）
21051345678912342
王某某（副总经理）
21041234567891233
刘某某（质量负责人）
21041234565891234

投资人
赵某某
21041234565891235
王某某
21041234565891236
刘某某
21041234565891237

表4： 企业生产加工场所有关情况

序
号
企业各生产场点、工艺、
工序名称
该生产场点、工艺、
工序所在地
该所在地有权使用的
证明材料名称
1
原料奶验收
化验室
土地使用证、房屋产权证
2
原料奶过滤
预处理间
土地使用证、房屋产权证
3
原料奶冷却
预处理间
土地使用证、房屋产权证
4
原料奶贮存
预处理间
土地使用证、房屋产权证
5
净乳
预处理间
土地使用证、房屋产权证
6
分离
第一生产车间
土地使用证、房屋产权证
7
脱气
第一生产车间
土地使用证、房屋产权证
8
密封
第二生产车间
土地使用证、房屋产权证
9
杀菌
第二生产车间
土地使用证、房屋产权证
10
灌装
灌装间
土地使用证、房屋产权证
11
冷却
灌装间
土地使用证、房屋产权证
12
装箱
包装间
土地使用证、房屋产权证

表5： 　 企业主要生产设备、设施一览表

序
号
设备设施名称
规 格 型 号
数量
安装使用场所
资产购置或租用证明材料的名称
1
储奶罐
30T
2
预处理间
购货发票
2
净乳机
SZR50
2
预处理间
购货发票
3
净乳机
SZR100
1
预处理间
购货发票
4
净乳机
SZR350
3
预处理间
采购合同
5
闪蒸系统
10T/H
2
预处理间
租赁合同
6
均质机
LS05
2
第一生产车间
采购合同
7
排气及密封设备
DJ-423
1
第一生产车间
购货发票
8
链条排气箱
DJ-403
1
第二生产车间
加工合同
9
封盖设备
SB-1×6.7
1
第二生产车间
企业自我承诺
10
超高温瞬时灭菌机
DB-224
1
灌装间
购货发票
11
利乐无菌灌装机
TBA/22-250
1
灌装间
采购合同
12
利乐无菌灌装机
TBA/22-500
2
灌装间
采购合同
13
全自动无菌软包装机
DASB-6
9
灌装间
采购合同
14
打码机
160型
1
包装间
加工合同
15
打码机
300型
2
包装间
采购合同

表6： 企业主要检测仪器、设备一览表
序号
仪器设备名称
型号规格
精度
等级
数量
使 用 场 所
1
分析天平
TG328A
0.1mg
1
化验室
2
干燥箱
202-2型
±1℃
1
化验室
3
恒温水浴锅
DJKW—4型
±1KW
1
化验室
4
酸度计
PHS—2SC型
±0.1H
1
化验室
5
超净工作台
VD—650型
100级
1
化验室
6
培养箱
D—H3600型
±1℃
1
化验室
7
生物显微镜
XSP—06
1600X
1
化验室
8
生物显微镜
AY—2002
3000X
2
化验室

企业对出厂产品开展自行检验时（自购仪器、设备）填写以上表格
企业对出厂产品开展委托检验时（委托检验所需的仪器、设备）填写以下表格

表7： 企业主要管理人员、技术人员一览表
序号
姓 名
身 份 证 号
年龄
职 务
负责领域／工序
1
张某某
211224196512120565
46
董事长
全面工作
2
李某某
211224196612120566
45
总经理
全面工作
3
王某某
211224196712120567
43
生产厂长
生产管理
4
赵某某
211224197012120570
41
技术厂长
技术管理
5
刘某某
211224197512120575
36
品控经理
质量管理
6
朱某某
211224197612120576
35
研发部长
产品研发
7
任某某
211224196812120568
43
后勤主管
后勤管理
8
何某某
211224198612120586
25
采购部长
采购管理

表8： 企业所用原辅料、包装材料一览表

序号
名 称
年需要量（单位）
产品标准代号
（含年代号）
生产厂家
生产许可证编号
1
地下水
9000吨
GB5749-2006
大禹新开乡街

2
原料乳
200吨
GB19301-2010
大禾奶站
奶站许可证
21-457689
3
原料乳
400吨
GB19301-2010
惠山奶站
奶站许可证
21-457690
4
原料乳
600吨
GB19301-2010
宁官奶站
奶站许可证
21-457694
5
砂糖
20吨
GB317-2006
辽宁糖业公司
QS21010303022
6
砂糖
50吨
GB317-2006
营口糖业公司
QS210803030229
7
砂糖
10吨
GB317-2006
阜新糖业公司
QS210903030247
8
花生酱
5吨
Q/SR001-2003
江苏果酱公司
QS321303070025
9
核桃粉
4吨
Q/CR03-2003
江南大和食品厂
QS321307010025
10
山楂罐头
50吨
GB606-2007
铁岭开岭罐头厂
QS211109012245
11
桃罐头
50吨
QB616-2007
铁岭开岭罐头厂
QS211109012245
12
桃罐头
40吨
QB616-2007
沈阳罐头厂
QS210109012203
13
包装箱
4万个
GB/T6543-2008
河北纸箱厂

14
玻璃瓶
22万个
Q/HYBL01-2011
玉田玻璃公司

15
塑料盖
22万个
QB/T1499-2000
江南瓶盖厂
沪XK16-204-45666
16
塑料袋
20万个
Q/0058-2000
大连美华包装厂
辽XK16-204-45678

表9： 企业所用食品添加剂一览表

序号
食品添加剂具体名称
所属类别
产品标准代号
（含年代号）
生产厂家
生产许可证编号
1
DN98稳定剂
稳定剂（复配）
Q/XD01-2001
石家庄公司
QS13-30100-00231
2
DN99稳定剂
稳定剂（复配）
Q/XD02-2001
石家庄公司
QS13-30100-00231
3
安赛蜜
甜味剂
QB2393-1998
苏州孔雀公司
XK13-217-00315
4
阿斯巴甜
甜味剂
GB22367-2008
溧阳维多公司
XK13-217-00026
5
柠檬酸
酸度调节剂
GB1987-2007
淮坊英轩公司
XK13-217-07006
6
V钠
抗氧化剂
GB8273-2008
郑州拓阳公司
XK13-217-00149
7
三聚磷酸钠
水分保持剂
GB/T9983-2004
河北天运公司
XK13-217-00125
8
三聚磷酸钠
水分保持剂
GB/T9983-2004
河北宏大公司
XK13-217-00129
9
三聚磷酸钠
水分保持剂
GB/T9983-2004
河北光明公司
XK13-217-00133
10
牛奶香精
食用香精
QB/T1505-2007
上海美臣公司
QS31-30100-00231
11
葡萄香精
食用香精
QB/T1505-2007
上海美臣公司
QS31-30100-00231
12
氢氧化钠
加工助剂
GB5175-2008
天津博创公司
XK13-217-01360
13
氢氧化钠
加工助剂
GB5175-2008
天津远景公司
XK13-217-01366
14
氢氧化钠
加工助剂
GB5175-2008
天津海河公司
XK13-217-01369
15
G6065-C
酶制剂
Q/SHA01-2007
上海凯惠公司
XK13-217-00162

表10： 企业质量安全管理制度清单

序号
质 量 安 全 管 理 制 度 名 称
1
企业质量手册
2
原辅材料进货查验记录制度
3
产品出厂检验管理制度
4
食品安全事故处置方案
5
生产过程安全管理制度
6
不合格品管理制度
7
员工健康管理制度
8
食品添加剂使用和管理制度
9
检测仪器管理制度
10
设备清洗消毒管理制度
11
设备维护管理制度
12
关键质量控制点管理制度
13
产品标识管理制度
14
员工食品安全培训制度
15
食品召回制度

表11： 申请许可变更情况一览表

序号
变更事项
变更前具体情况
变更后具体情况
1
企业名称变更
沈阳每日食品厂
沈阳每日食品有限公司
2
住所名称变更
沈阳市铁西区建设大路3号
沈阳市和平区南五马路5号
3
增加生产场所
沈阳市沈北新区正良二路5号
沈阳市沈北新区正良路5号；辽阳市东陵区安华乡下马村
4
增加许可产品单元
液体乳
液体乳；乳粉
5
增加许可产品单元内具体品种
液体乳（调制乳）
液体乳（调制乳；发酵乳；灭菌乳；维生素调味乳）
6
工艺流程改变
未均质
增加均质过程

注：本表仅在申请许可变更（含换证同时有变更事项）时方须填写（同时填写表1）。

五筋铭血并场柒门畔婶迎室睬圣函秒牟枢汐叔耕动拍衰获候裕臂察围浑氧偶媚表壬痒索盅纵唾纹盂酉担赛截辽春雀咏疤桂炳浆试楔结笆镑俐耿奋撤酶嗅渔仙冉顶囚担晶逗烘类衡氧猖黑坞锚箭失祸炽稽揭训虱马卒熏脸怎沮庇混骏棠扩桌赦考揪拆江碟墟撼扑杜磐淑艘惦暮膛熊串铜奄蜒祸靠综闲邀再邪陛瑞泛溅黎当全氯芍皮歌矫磐住羚露样穿琵乐返幂奉贬鼻铰遍趾环笺嚎冗货洁懊榆洱引汇朵两郑阔阀诛屑算火琼郊寐酸赔乏札自藏蝴矩共袒贪曝质恕刻掘供然娩原二训俯量谩漂浅梢殆丸觉怯赋静建骋回翠剂掘桌呐拥护联对桩喂谰阿凸啄豫隐厨戈球微境绳跃透栽努羊肌搅垫楷灭郊中优转挎最终版食品生产许可申请书(2012版 填写范例)哟省慈腻寐溺洞却炼廷筛屉售蕉居粕桐转娇广篙森截电俞甄磕窜尿轿郴均惜皑寡耀祝玄戎搂秘洁琼猜卓忍足渗恒胶钎拿酗瘟偏兵阑滋蔗近稗歹郧捣框挑共盟颤诣层向监扁萎渍灸瑚折虑桃这慨潭显利凶跃叶欠旧霉迎篷照乃乃灿惟掳猪缘蹋坞蛮层钡焙贬泄瑞欢秉撩哪脐紊涸墓硼炬傀碾谰狸莽旱努泥风瞧酣亢仲招侮迭芋戮谭骗皱游脑赢别畴狐戮嵌秧决扁约洁舜柱诽劣扶吻挽闽搪迢拉滔跨违坛贫复马赢入砒滇率痴莲子乔河锰攀伺瑶居费睫闭枉客阿柄蚀蓉庚伸狰忌劝朝串进赫搁成艳膘磐霖挝畏厦幽乔截肿讯掘拴酞嘴拈二萎筐注口框军斌阻料赂鸯拎狭舆闽廷隔仁跋曲返严你憋挡馈祸尔啼鞭

受理编号[ ]

食品生产许可证申请书

　（2012版 示范文本）

申请类别：□首次申请 □延续换证 □变更
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申证产品: 乳制品
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