急性ST段抬高性心肌梗死指南解读-2015.ppt
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1、 急性ST段抬高性心肌梗死指南(zhnn)解读-20152024/5/9 周四第一页,共七十三页。CONTENTS目录(ml)01 心肌梗死定义(dngy)及分型02 STEMI的诊断及危险分层03 STEMI的急救流程04 入院后的一般处理05 再灌注治疗06 抗栓治疗07 其他药物治疗08 右心室心肌梗死09 并发症及处理10 出院前评估11 二级预防及康复2024/5/9 周四第二页,共七十三页。心肌梗死(xn j n s)定义及分型12024/5/9 周四第三页,共七十三页。1 心肌生化标志物的增高(超过正常上限值的第99个百分位)和降低伴以下情况:a.缺血性临床症状 b.新发和疑似有
2、临床意义的ST-T变化或新出现的完全性左束支传导阻滞 c.影像学证据表明室壁运动丧失或新发室壁运动异常 d.血管造影和尸检证实冠脉内血栓形成2猝死伴心肌缺血症状和疑似缺血性心电图改变或新出现LBBB,但死亡发生(fshng)前未能获取心肌坏死生化标志物,或心肌坏死生化标志物升高尚未升高我国推荐使用第三版“心肌梗死全球(qunqi)定义”2024/5/9 周四第四页,共七十三页。3PCI相关心肌梗死定义:肌钙蛋白(cTn)较99%正常上限值升高需达5 倍,如果基线值原本已升高,cTn 再升高20%并稳定且有下降趋势,也具有诊断价值。同时出现1中所规定的内容4支架血栓形成相关的心梗:冠脉造影(zo
3、yng)和尸检证实心肌缺血和心肌坏死生化标志物超过99%正常上限值5CABG相关心肌梗死定义:cTn 升高值超过99%正常上限值的10 倍;而且出现新发病理性Q波或新发LBBB,或影响证实桥血管或原位血管闭塞,或影像学证据证明室壁运动消失或新出现室壁运动异常我国推荐使用第三版“心肌梗死(xn j n s)全球定义”2024/5/9 周四第五页,共七十三页。心肌梗死(xn j n s)分型1型:自发性心肌梗死2型:继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型:心脏性猝死4a型:经皮冠状动脉介人治疗(zhlio)相关心肌梗死4b型:支架血栓形成引起的心肌梗死5型:外科冠状动脉旁路移植术相关心肌梗死5型202
4、4/5/9 周四第六页,共七十三页。STEMI的诊断(zhndun)及危险分层22024/5/9 周四第七页,共七十三页。临床(ln chun)评估1.病史采集重点询问胸痛和相关(xinggun)症状,应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者)既往史及用药史2.体格检查应密切注意生命体征2024/5/9 周四第八页,共七十三页。实验室检查(jinch)1.心电图对疑似STEMI的胸痛患者(hunzh),应在首次医疗接触(FMC)后10 min内记录12导联心电图下壁和(或)正后壁心肌梗死时需加做V3RV5R和V7V9导联典型的STEMI早期心电图表现为S
5、T段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q波、R波减低(正后壁心肌梗死时,ST段变化可以不明显),超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波首次心电图不能明确诊断时,需在1030 min后复查与既往心电图进行比较有助于诊断左束支阻滞患者发生心肌梗死时,心电图诊断困难,需结合临床情况仔细判断建议尽早开始心电监测,以发现恶性心律失常2024/5/9 周四第九页,共七十三页。实验室检查(jinch)2.血清心肌损伤标志物cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物,通常在STEMI症状发生后24 h开始升高,1024 h达到峰值,并可持续升高714 d肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判
6、断心肌坏死的临床特异性较高,STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移(14 h以内)。CK-MB测定(cdng)也适于诊断再发心肌梗死肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断,但特异性较差2024/5/9 周四第十页,共七十三页。实验室检查(jinch)3影像学检查超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别(jinbi)诊断和危险分层(,C)2024/5/9 周四第十一页,共七十三页。鉴别(jinbi)诊断主动脉夹层(jicng)急性心包炎急性肺动脉栓塞气胸消化道疾病(如反流性食管炎、消化道溃疡、急性胆囊炎)2024/5/9 周四第十二页,共
7、七十三页。危险(wixin)分层危险分层是一个连续的过程,需根据临床情况不断更新最初的评估高龄(golng)、女性、Killip分级级、既往心肌梗死史、心房颤动(房颤)、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压100 mmHg、心率100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息2024/5/9 周四第十三页,共七十三页。STEMI的急救(jji)流程32024/5/9 周四第十四页,共七十三页。强调“总缺
8、血时间”的概念(ginin),以尽快开通罪犯血管出现(chxin)症状急救(jji)系统医院患者相关延迟缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间:建立区域协同救治网络、胸痛中心,医院开启绿色通道EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院(特别FMC后90 min内能实施直接PCI者(I,A)无直接PCI条件医院的患者,若能在FMC后120 min内完成转运PCI,则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI(I,B)如预计FMC至PCI的时间延迟120 min,则应于30 min内溶栓治疗也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接P
9、CI(时间180 mmHg和(或)舒张压110mmHg,对紧急治疗无反应2024/5/9 周四第二十一页,共七十三页。溶栓相对(xingdu)禁忌症(1)年龄75岁(2)3个月前有缺血性卒中(3)创伤(3周内)或持续10 min心肺复苏(4)3周内接受过大手术(5)4周内有内脏出血(6)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺(7)妊娠(8)不符合(fh)绝对禁忌证的已知其他颅内病变(9)活动性消化性溃疡(10)正在使用抗凝药物国际标准化比值(INR)水平越高,出血风险越大2024/5/9 周四第二十二页,共七十三页。溶栓剂(shunj)的选择建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂目前最常用的溶栓
10、剂重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶,但其半衰期短,为防止梗死(n s)相关动脉再阻塞需联合应用肝素(2448 h)其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原2024/5/9 周四第二十三页,共七十三页。溶栓疗效(lioxio)评估血管再通的间接判断指标 1)60-90 min内抬高的ST段至少回落50 2)cTn峰值提前至发病12 h内,CK-MB酶峰提前到14 h内 3)2 h内胸痛症状明显缓解 4)治疗后23 h内出现再灌注心律失常,如加速性室性自主心律、AVB或束支传导阻滞突然改善或消失(xiosh),或者下壁心肌梗死患者出现一过性
11、窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压冠脉造影标准 TIMI 2或3级血流表示再通,TIMI 3级为完全性再通,溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 0-l级)2024/5/9 周四第二十四页,共七十三页。溶栓后处理对于溶栓后患者,无论临床(ln chun)判断是否再通,均应早期(324 h内)进行旨在介入治疗的冠状动脉造影溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究无冠状动脉造影和(或)PCI条件的医院,在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院(,A)2024/5/9 周四第二十五页,共七十三页。出血(ch xi)并发症及其处理溶栓治疗的主要风险是出血,尤其是颅内出血(0.9%1.0%)
12、高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素一旦发生颅内出血,应立即停止溶栓和抗栓治疗进行急诊CT或磁共振检查;测定(cdng)红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体,并检测血型及交叉配血治疗措施包括降低颅内压;4 h内使用过普通肝素的患者,推荐用鱼精蛋白中和(1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素);出血时间异常可酌情输入68 U血小板2024/5/9 周四第二十六页,共七十三页。直接PCI是优选再灌注治疗(zhlio)措施推荐类别推荐类别证据级别证据级别发病12h内(包括正后壁心肌梗死)或伴有新
13、出现左束支传导阻滞的患者;常规支架置入IA伴心原性休克或心力衰竭时,即使发病超过12h者;一般患者优先选择经桡动脉入路IB发病12-24 h内具有临床和(或)心电图进行性缺血证据;除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外,应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI;冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸;IIaB直接PCI时首选药物洗脱支架(DES)IIaA无血液动力学障碍患者,不应对非梗死相关血管进行急诊PCI;发病超过24 h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI不主张常规使用血管远端保护装置III:有害C不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵(IABP)III:有害A2
14、024/5/9 周四第二十七页,共七十三页。溶栓后PCI推荐类别推荐类别证据级别证据级别若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院,当预计FMC至PCI的时间延迟120 min时,应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院B如预计FMC至PCI的时间延迟120 min,则应于30 min内溶栓治疗,根据我国国情,也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI(时间120 min)IIbB2024/5/9 周四第二十八页,共七十三页。FMC与转运(zhun yn)PCI推荐类别推荐类别证据级别证据级别溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院,溶栓成功者于3一24 h进行冠状动脉造影和血
15、运重建治疗IIaB溶栓失败者尽早实施挽救性PCI IIaB溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCIIII:有害C2024/5/9 周四第二十九页,共七十三页。未接受早期再灌注(gunzh)治疗STEMI患者的PCI(症状发病24 h)推荐类别推荐类别证据级别证据级别病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗IB左心室射血分数(LVEF)0.40)的患者也应考虑行PCI IIaC对无自发或诱发心肌缺血证据,但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24 h后行PCIIIbC对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1-2支血管病变,无心
16、肌缺血表现,血液动力学和心电稳定患者,不推荐发病24 h后常规行PCIIII:有害B2024/5/9 周四第三十页,共七十三页。CABG 当STEMI患者出现持续(chx)或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭,而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG2024/5/9 周四第三十一页,共七十三页。抗栓治疗(zhlio)62024/5/9 周四第三十二页,共七十三页。阿司匹林(s p ln)推荐类别推荐类别证据级别证据级别 300mg负荷剂量IB 75-100 mg长期维持剂量IA2024/5/9 周四第三十三页,共七十三页。P2Y12受体阻滞剂推
17、荐类别推荐类别证据级别证据级别氯吡格雷直接PCI,包括挽救性PCI或延迟PCI,氯吡格雷600 mg负荷量,以后75 mg/d,至少12个月IA静脉溶栓患者,如年龄75岁,应给予氯吡格雷300mg负荷量,以后75 mg/d,维持12个月;如年龄75岁,则用氯吡格雷75mg,以后75mg/d,维持12个月IA未接受再灌注治疗的STEMI患者氯吡格雷75 mg/d,至少12个月IB择期CABG需停用氯吡格雷至少5d,急诊时至少24 hIBSTEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者建议应用氯吡格雷600 mg负荷量,以后75mg/dIIaB2024/5/9 周四第三十四页,共七十三页。P2Y1
18、2受体阻滞剂推荐类别推荐类别证据级别证据级别替格瑞洛直接PCI,包括挽救性PCI或延迟PCI,替格瑞洛 180 mg负荷量,以后90mg bid,至少12个月IA未接受再灌注治疗的STEMI患者替格瑞洛 90 mg bid,至少12个月IB择期CABG需停用替格瑞洛5d,急诊时至少24hIB2024/5/9 周四第三十五页,共七十三页。GPb/a受体拮抗剂推荐类别推荐类别证据级别证据级别在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下,不推荐STEMI患者造影前常规应用GPb/a受体拮抗剂IIbB高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽IIaB直
19、接PCI时,冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注IIbB2024/5/9 周四第三十六页,共七十三页。抗凝治疗(zhlio)-直接PCI患者静脉推注普通肝素(n s)(70-100U/kg),维持活化凝血时间(activated clotting time,ACT)250-300s联合使用GPb/a受体拮抗剂时,静脉推注普通肝素(50-70 U/kg),维持ACT200-250s(I,B)或者静脉推注比伐卢定0.75mg/kg,继而1.75mg/kg/h静脉滴注(合用或不合用替罗非班(II a,A),并维持至PCI后3-4h,以减低急性支架血栓形成的风险出血风险高的ST
20、EMI患者,单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPb/a受体拮抗剂(IIa,B)使用肝素期间应监测血小板计数,及时发现肝素诱导的血小板减少症磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险,不宜单独用作PCI时的抗凝选择(,C)2024/5/9 周四第三十七页,共七十三页。抗凝治疗-静脉(jngmi)溶栓患者 应至少接受48 h抗凝治疗(最多8d或至血运重建)(I,A)静脉(jngmi)推注普通肝素4000 U,继以1000 U/h滴注,维持APTT 1.5-2.0倍(约50-70s)(I,C)根据年龄、体质量、肌醉清除率(CrCI)给予依诺肝素,年龄75岁的患者,静脉推注30 mg,继以每12 h皮
21、下注射1 mg/kg(前2次最大剂量100 mg)(I,A);年龄75岁的患者仅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg(前2次最大剂量75 mg);如CrCI30ml/min,则不论年龄,每24 h皮下注射1 mg/kg静脉推注磺达肝癸钠2.5 mg,之后每天皮下注射2.5 mg(I,B),如果CrCI12 h的患者 须尽快给予(jy)抗凝治疗,磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死,而不增加出血并发症(I,B)2024/5/9 周四第四十页,共七十三页。抗凝治疗(zhlio)-预防血栓栓塞 CHA2DS2-VASc评分2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗(zhli
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