产后出血研究生讲课-终结版.ppt
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1、CaseReport孕妇孕妇23岁,因孕足月,规律下腹部疼痛岁,因孕足月,规律下腹部疼痛2小时于下午小时于下午17:00收入收入院。入院时宫口开大院。入院时宫口开大2cm。胎心监护胎心持续。胎心监护胎心持续160-170次次/分,宫缩时无分,宫缩时无减速减速19:30自然破水,羊水约自然破水,羊水约100ml,度污染,查宫口近全度污染,查宫口近全20:00胎儿娩出,新生儿胎儿娩出,新生儿Apgar评分评分1分钟分钟6分,分,10分钟分钟10分分问题:是否存在高风险因素?问题:是否存在高风险因素?第二页,共五十七页。10分钟胎盘娩出完整,产道纵向裂伤分钟胎盘娩出完整,产道纵向裂伤3cm,出血,出
2、血较多,立即予以缝合,在缝合伤口过程中即在胎儿娩较多,立即予以缝合,在缝合伤口过程中即在胎儿娩出后出后20分钟时产妇烦躁不配合分钟时产妇烦躁不配合问题:诊治思路?问题:诊治思路?如何处理?如何处理?第三页,共五十七页。吸取经验教训?吸取经验教训?可否早期诊断?可否早期诊断?哪些因素提示可早期诊断?哪些因素提示可早期诊断?第四页,共五十七页。产 后 出 血PPHPPH是分娩期的严重并发症,造成孕产妇死亡的是分娩期的严重并发症,造成孕产妇死亡的主要原因,在世界上开展中国家大约有主要原因,在世界上开展中国家大约有28%28%的孕产的孕产妇死于产后出血。也就是说,每年有妇死于产后出血。也就是说,每年有
3、12.512.5万名产妇万名产妇因此而死亡因此而死亡据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道,产后出血据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道,产后出血造成的孕产妇死亡率为造成的孕产妇死亡率为34.1/1034.1/10万,占我国目前孕产万,占我国目前孕产妇死亡的首位妇死亡的首位保障保障“母亲平安目前已经成为全世界的共识。母亲平安目前已经成为全世界的共识。因而,如何防治产后出血,降低产后出血的死亡率,因而,如何防治产后出血,降低产后出血的死亡率,已是控制孕产妇死亡的关键所在。已是控制孕产妇死亡的关键所在。第五页,共五十七页。产后出血产后出血PPH定义发病率病因临床表现和诊断预测预防处理第六页,共五十七页。
4、一、定义definitionPPH:胎儿娩出后胎儿娩出后2 2小时小时内阴道出血内阴道出血400ml400ml或胎儿娩出后或胎儿娩出后2424小时小时内阴道出血内阴道出血500ml500ml晚期产后出血:晚期产后出血:娩后娩后2424小时小时到产后到产后 6 6周内周内发生的子宫大量出血发生的子宫大量出血第七页,共五十七页。二、发生率(morbidity全国产后出血防治协作组全国产后出血防治协作组83848384年的研究结果,产后出血年的研究结果,产后出血的发生率为的发生率为12.8%12.8%称重法和容积法称重法和容积法国外报道不用任何干预措施产后出血的发生率约为国外报道不用任何干预措施产后
5、出血的发生率约为18%18%晚期产后出血的发生率:晚期产后出血的发生率:0.3%-0.7%0.3%-0.7%,产后,产后2 2周左右周左右第八页,共五十七页。三、病因三、病因 etiology etiology 子宫收缩乏力:子宫收缩乏力:约占约占80%80%胎盘因素:胎盘因素:占产后出血致死病例的占产后出血致死病例的 1/31/31/21/2,包括胎盘滞留、粘连、,包括胎盘滞留、粘连、植入、残留植入、残留软产道损伤:软产道损伤:如宫颈如宫颈3 3、9 9点处;点处;阴道阴道5 5、7 7点处常见点处常见凝血机制障碍:凝血机制障碍:见于见于DICDIC、血液病等、血液病等第九页,共五十七页。子
6、宫收缩乏力病因子宫收缩乏力病因n全身性因素全身性因素n产妇精神过度紧张产妇精神过度紧张n过多使用镇静剂麻醉剂过多使用镇静剂麻醉剂n产程过长或难产产程过长或难产n产妇体力衰竭产妇体力衰竭n合并急慢性全身性疾病合并急慢性全身性疾病n局部因素局部因素n子宫过度膨胀子宫过度膨胀n子宫肌纤维发育不良子宫肌纤维发育不良n子宫肌水肿及渗血子宫肌水肿及渗血第十页,共五十七页。胎盘因素胎盘因素 (1)胎盘剥离不全胎盘剥离不全(2)胎盘剥离后滞留胎盘剥离后滞留(3)胎盘嵌顿胎盘嵌顿(4)胎盘粘连胎盘粘连(5)胎盘植入胎盘植入(6)胎盘和胎盘和(或或)胎膜残留胎膜残留第十一页,共五十七页。软产道裂伤软产道裂伤 n会
7、阴、阴道、宫颈裂伤,严重者裂会阴、阴道、宫颈裂伤,严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段,甚至伤可达阴道穹隆、子宫下段,甚至盆壁盆壁第十二页,共五十七页。凝血功能障碍凝血功能障碍 n妊娠合并凝血功能障碍性疾病妊娠合并凝血功能障碍性疾病n妊娠并发症导致凝血功能障碍妊娠并发症导致凝血功能障碍n重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能,发生滞留过久等影响凝血功能,发生DIC第十三页,共五十七页。四、四、临床表现及诊断临床表现及诊断(Clinical manifestation and Diagnosis)准确评估准确评估产后出血产后出血诊断步骤
8、诊断步骤临床表现及诊断临床表现及诊断第十四页,共五十七页。产后出血测量方法产后出血测量方法容积法容积法 称重法称重法 面积法面积法休克指数休克指数SI=0.51 20%500750mlSI=1 2030%10001500mlSI=1.5 3050%15002000mlSI=2 5070%25003500ml血色素:每下降血色素:每下降1g约失血约失血500ml红细胞:下降红细胞:下降100万血色素下降万血色素下降3g1500ml血球压积:下降血球压积:下降3%约失血约失血500ml 第十五页,共五十七页。失血性休克的分级失血性休克的分级分级分级 SI失血量失血量(mL)心率心率(次次/分分)血
9、压血压 呼吸呼吸(次次/分分)尿量尿量(ml/h)神经系神经系统症状统症状I(I(代偿性代偿性)0.5-130轻度焦虑(轻度轻度)1 1000-1500 15-25%100下降20-3020-30 焦虑,易激(中度中度)1-1.51500-200025-30%120显著下降30-405-20萎靡(重度重度)1.5-22000 35-45%140 极度下降40 无尿昏睡第十六页,共五十七页。临床表现及诊断临床表现及诊断子宫收缩乏力子宫收缩乏力 病症:间歇性阴道流血病症:间歇性阴道流血 体征:面色苍白、脉搏细弱、血压下降,体征:面色苍白、脉搏细弱、血压下降,宫底高,轮廓不清宫底高,轮廓不清 诊断:
10、病症,体征,收集阴道出血诊断:病症,体征,收集阴道出血第十七页,共五十七页。胎盘因素:胎盘因素:病症:胎盘娩出前阴道多量流病症:胎盘娩出前阴道多量流 血,多伴有宫缩乏力。血,多伴有宫缩乏力。诊断:检查娩出的胎盘胎膜。诊断:检查娩出的胎盘胎膜。临床表现及诊断临床表现及诊断第十八页,共五十七页。n 软产道裂伤软产道裂伤n病症:胎儿娩出后血持续不断,血色鲜红能自凝病症:胎儿娩出后血持续不断,血色鲜红能自凝n诊断:会阴裂伤:按程度分诊断:会阴裂伤:按程度分3 3度度I I度:系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂,未达肌层,一般出血不多度:系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂,未达肌层,一般出血不多n度:系指裂伤已
11、达会阴体肌层,累及阴道后壁粘膜,甚至阴度:系指裂伤已达会阴体肌层,累及阴道后壁粘膜,甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂道后壁两侧沟向上撕裂n度:系肛门外括约肌已断裂,甚至阴道直肠隔及局部直肠前壁有度:系肛门外括约肌已断裂,甚至阴道直肠隔及局部直肠前壁有裂伤裂伤(后者又称会阴后者又称会阴IVIV度撕裂度撕裂临床表现及诊断临床表现及诊断第十九页,共五十七页。临床表现及诊断临床表现及诊断凝血功能障碍凝血功能障碍 病症:在孕前或妊娠期已有易于出血倾向,病症:在孕前或妊娠期已有易于出血倾向,表现为全身不同部位出血,最多见表现为全身不同部位出血,最多见 子宫大量出血或少量持续不断出血。子宫大量出血或少量持续不断出
12、血。血不凝不易止血。血不凝不易止血。诊断:病史,实验室检查诊断:病史,实验室检查第二十页,共五十七页。五、预测五、预测prognosticate病史:病史:屡次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等屡次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等查体:查体:子宫底过高、子宫张力过大子宫底过高、子宫张力过大辅助检查:辅助检查:血小板少,血清一氧化氮血小板少,血清一氧化氮NONO、一氧化氮合酶一氧化氮合酶NOSNOS增高增高产程情况:产程情况:产程延长、手术助产产程延长、手术助产第二十一页,共五十七页。产后出血的预测表产后出血的预测表第二十二页,共五十七页。六、预防prevention 产前预防:产前预防:做好孕前
13、及孕期的保健工作,做好孕前及孕期的保健工作,不宜妊娠者及早终止妊娠不宜妊娠者及早终止妊娠 积极治疗妊娠合并症积极治疗妊娠合并症 产时预防:产时预防:第一产程密切观察产妇情况第一产程密切观察产妇情况 第二产程正确掌握侧切适应症及手第二产程正确掌握侧切适应症及手 术时机,防止软产道裂伤术时机,防止软产道裂伤 正确处理第三产程,准确测量产后正确处理第三产程,准确测量产后 出血量,应用宫缩剂、按摩乳头出血量,应用宫缩剂、按摩乳头 产后预防:产后预防:检查胎盘、胎膜、软产道检查胎盘、胎膜、软产道 严密观察产妇生命体征、宫缩和阴严密观察产妇生命体征、宫缩和阴 道流血情况,产后在产房至少观察道流血情况,产后
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