心脏起搏器知识.ppt

人工心脏起搏器artificial cardiac pacemaker5/9/20241历史1819年A1dini应用直流电刺激断头尸体停跳的心脏，结果出现跳动1929年澳大利亚医生Lidwell和物理学家Booth合作设计出一种起搏装置，当电流通过针刺心室电极时将一死婴救活，这是人工心脏起搏史上临床应用的首次成功。美国胸外科医生Hyman研制成一种重达7.2公斤的心脏起搏装置，能使停跳的心脏复跳，并把这种装置称之谓人工心脏起搏器。1932年5/9/20242历史1952年美国哈佛大学医学院医生Zoll首先采用体外经皮式起搏器成功地抢救了2例完全性房室传导阻滞并阿斯综合征的濒死患者，从而引起了医学界与工程技术界的重视。l958年10月l5日在瑞典斯德哥尔摩，由Senning安装了世界上第一只埋藏式心脏起搏器，设计者是Elmgvist，它仅是由2只晶体管构成的固定频率刺激器。1959年Greatbatch和Chardack也相继将起搏器系统(VOO)全部埋入人体内并取得成功，此系统致力于恢复心室节律，以治疗病理及手术所致三度房室传导阻滞。5/9/20243历史1962年Nathan和Centher报道埋藏式VAT起搏器应用于临床，这是最初型的生理起搏器。1965年，Lemberg、Castellanos和Berkovit5将VAT的感知功能应用于心室起搏，为心室抑制型按需起搏器(VVI)的开始。70年代程序控制器问世。1972年11月世界上第一个用锂碘电池的起搏器植入人体获得成功。l979年Sutton和Citron报道了VDD起搏器(心房同步心室按需起搏器)的埋藏起搏疗法。80年代双腔起搏器及抗心动过速起搏器研制成功，这种房室顺序收缩双腔触发抑制型起搏器(DDD)是当代最先进的起搏器，它不仅能无创性程控调节，而且实现了房室均可被感知和双腔起搏。90年代以后，性能更高的频率自适应起搏器、双心室/双心房同步三腔起搏器，以及具有除颤功能的起搏器。5/9/20244心脏起博器的功能能替代或补充正常激发和控制能替代或补充正常激发和控制心脏收缩的生理电子系统。它心脏收缩的生理电子系统。它通过周期性发放的电脉冲刺激通过周期性发放的电脉冲刺激心脏，引起心搏，并实现生物心脏，引起心搏，并实现生物机能控制。机能控制。n如果心脏原有的起搏点丧失其作用而使冲动形成受扰，如果心脏原有的起搏点丧失其作用而使冲动形成受扰，或者心脏固有的传导系统不能正常工作或者心脏固有的传导系统不能正常工作(如窦性停止、窦如窦性停止、窦房阻滞、窦性心动过缓或某心房、心室出现异使节律，房阻滞、窦性心动过缓或某心房、心室出现异使节律，以及心动过速等以及心动过速等)，起搏器能帮助心脏恢复、接近正常功，起搏器能帮助心脏恢复、接近正常功能。特别是对那些药物疗效不佳，甚至于治疗无效的心能。特别是对那些药物疗效不佳，甚至于治疗无效的心脏病患者，人工心脏起搏器在临床上获得了成功。脏病患者，人工心脏起搏器在临床上获得了成功。5/9/20245原理和构成原理和构成人工心脏起搏器是一个以电池为动力的、体积小而能植入体内、可产生连续稳定的电脉冲的装置。人工心脏起搏发出的一定形式的微弱脉人工心脏起搏发出的一定形式的微弱脉冲电流，能刺激心脏的起搏功能或诱导功能有冲电流，能刺激心脏的起搏功能或诱导功能有障碍但尚有兴奋、收缩及心肌纤维间传动功能障碍但尚有兴奋、收缩及心肌纤维间传动功能的心脏起搏，即以代替正常的起搏点刺激心肌，的心脏起搏，即以代替正常的起搏点刺激心肌，使之有效地收缩。使之有效地收缩。人工心脏起搏系统由脉冲发生器、电极导线和程控器三部分组成 5/9/20246单极方式采用单端放大器，电极直接与心肌接触，起搏器的外壳作为电路的接地。双极方式采用的是差分放大器，由点状电极和环状电极采集差分信号作为放大器的输入，外壳同样是接地的。这样，单极方式的两个电极的距离较远（5-10cm），容易受到骨骼肌肌电的干扰，而双极方式的两个电极距离为2cm，采用差模输入，可能有助于消除干扰。很多新型起搏器能够通过程控器选择使用单极还是双极方式。5/9/20247同步与非同步同步与非同步按照临床上的不同需要，脉冲发生器电路的按照临床上的不同需要，脉冲发生器电路的结构也不一样，由此可将起博器分为结构也不一样，由此可将起博器分为非同步非同步型型和和同步型同步型两大类。两大类。非同步型起搏器实质上是一个具有固定频率非同步型起搏器实质上是一个具有固定频率的间歇振荡器或多谐波振荡器。的间歇振荡器或多谐波振荡器。同步型起搏器是根据心脏的自搏情况，自动同步型起搏器是根据心脏的自搏情况，自动控制刺激脉冲的输出。它与自搏基本同步，控制刺激脉冲的输出。它与自搏基本同步，可避免与自主心律发生竞争，避开容易引起可避免与自主心律发生竞争，避开容易引起心室纤颤的易损区。心室纤颤的易损区。5/9/20248同步起搏器同步起搏器P波同步波同步(感知心房搏动感知心房搏动)R波同步波同步(感知心室搏动感知心室搏动)。感知自身心搏的电信号后，起搏器的响感知自身心搏的电信号后，起搏器的响应方式有两种类型应方式有两种类型:触发型和抑制型。触发型和抑制型。5/9/20249同步型心脏起搏器根据其同步方式不同，同步型心脏起搏器根据其同步方式不同，又可分为又可分为R波触发心室同步型波触发心室同步型R波抑制心室同步型波抑制心室同步型P波延迟心房同步型等波延迟心房同步型等其中其中R波抑制心室同步型使用较为广泛。波抑制心室同步型使用较为广泛。5/9/202410同步触发型触发型触发型是指起搏器感知自身心博的电信是指起搏器感知自身心博的电信号后，立即发放一个刺激脉冲，但此脉号后，立即发放一个刺激脉冲，但此脉冲恰好与自身的搏动同时发生，即心脏冲恰好与自身的搏动同时发生，即心脏处于绝对不应期，所以不能应激，使这处于绝对不应期，所以不能应激，使这一脉冲成为无效刺激。在这次脉冲的规一脉冲成为无效刺激。在这次脉冲的规定时间内，如无自身心搏发生，则起搏定时间内，如无自身心搏发生，则起搏器发放脉冲，刺激心脏起搏，故此型又器发放脉冲，刺激心脏起搏，故此型又称为触发型。称为触发型。5/9/202411同步抑制型抑制型抑制型是指当有自身心搏出现时，起搏器对其是指当有自身心搏出现时，起搏器对其感知并取消下一个预定脉冲的发放，而且，从感知并取消下一个预定脉冲的发放，而且，从自身心搏开始，重新安排起搏脉冲的发放周期。自身心搏开始，重新安排起搏脉冲的发放周期。在自身心搏之后的规定时间内，如无自身心搏在自身心搏之后的规定时间内，如无自身心搏发生，则起搏器发放脉冲。也就是说，当病人发生，则起搏器发放脉冲。也就是说，当病人自身心率超过起搏器频率时，起搏器即被抑制，自身心率超过起搏器频率时，起搏器即被抑制，不发放脉冲。当自身心率低至一定数值时，起不发放脉冲。当自身心率低至一定数值时，起搏器方才发放脉冲、使心脏起搏。搏器方才发放脉冲、使心脏起搏。此型又称为此型又称为按需型按需型。这样既可避免发生竞争心。这样既可避免发生竞争心律，又可节省起搏器的能源律，又可节省起搏器的能源5/9/202412输出单元产生向心肌发出电压脉冲的电路。适当强度的电脉冲可以刺激心肌产生可发布的动作电位，并最终心肌收缩和心脏搏动。能产生这样的电位波形的最小电能量称为刺激阈。电能量的大小取决于脉冲幅度和脉冲持续时间输出单元通过对电容充电储存电能，当控制电路决定发放脉冲时电容放电。现代起搏器使用2.8V电池，通过对电容并联充电，串联放电可以使输出脉冲的电压幅度高于电池电位。5/9/202413起搏器电池的要求体积小容量大缓慢释放能量密封性能好性能可靠5/9/202414锂碘电池优点：高能量密度、高内阻、自身放电率低，不会内部短路、不产生气体和漏液，能被密封以保护起搏器电路元件。连续使用寿命10年以上。锂是阳极，碘是阴极。当释放电能时，电池的内部阻抗缓慢升高，其值可通过遥测获得。电池阻抗升高能引起电池电压近似线性下降，表现为起搏频率的逐渐下降，因而起搏频率可反映电池状态。新电池输出电压是3.5伏（V），当电池电压下降到2.2-2.4V时就需要更换。5/9/202415人工心脏起搏器的输出参数 频率 脉宽 脉幅 电流 阻抗 感知灵敏度 反拗期5/9/202416人工心脏起搏器的标识码位置第一字母第二字母第三字母第四字母第五字母分类起搏心腔感知心腔响应方式程控 频率应答遥测功能抗心动过速及除颤功能字母V=心室A=心房D=双腔S=单腔V=心室A=心房O=无D=双腔S=单腔I=抑制T=触发O=无D双腔P=简单编程M=多功能程控C=遥测R频率应答O无P抗心动过速起搏S电转复DP+S5/9/202417心室非同步起搏（VOO）固定频率起搏，产生与自身节律无关的刺激。VOO模式被称为“固定频率”的或者非同步的起搏，只有当竞争性刺激落在自身心搏后的心室绝对不应期之外时，才能夺获心室。VOO模式现在已经不用了，仅在起搏器上放置磁铁进行起搏器测试时用。5/9/202418心室抑制型起搏（VVI）按需型起搏，它可感知心腔内的心室去极或腔内电图，后者时通过测量两个起搏导线（阳极和阴极）之间的电势差（电压）记录到的电活动。VVI 起搏器有一个内部时钟或下限频率定时周期，它由一个起搏心室事件（VP）或感知心室事件（VS）开始，定时周期的起始部分由心室不应期构成，期间起搏器不能感知任何信号。更明确地讲，在心室不应期内地任何信号都不能启动一个新的下限频率间期。5/9/202419心室触发型起搏（VVT）在感知自身心室激动后立即释放心室刺激。VVT方式即确保起搏器发放刺激而不是抑制。现在，触发模式很少用来作为首要的起搏模式。5/9/202420心房抑制型起搏器(AAI)与VVI方式一样，所不同的是起搏及感知都在心房内。由于心房电图小于心室电图，所以AAI起搏器需要更高的感知灵敏度（sensitivity）。5/9/202421DDD 模式(双腔起搏，双腔感知，双腔触发抑制型起博器)：又称为房室顺序收缩双腔触发抑制型起搏器即全自动起搏器。DDD起搏器能模拟人类窦房结和房室结的生理功能，按顺序起搏心房和心室，又能感知心房和心室 自身的电活动。感知之后的反应方式有触发型和抑制型两种，根据电生理情况而自动选择。5/9/202422DDD起搏器的多种功能它能根据心脏的电生理情况而自动选择和更换发放脉冲的方式。如病人有自身的心房和心室搏动，则起搏器全部被抑制，停止起搏脉冲的发放。如无自身的心房搏动，或心房率过缓，起搏器便发放脉冲起搏心房。起搏心房的脉冲发出之后，经过一段预定的A-V延迟性间期(约0.120.20s)。如心室无自身搏动出现。则起搏器发出脉冲，激动心室：如心室有自身搏动出现，则心室的电极感知之后，起博器不再发出刺激心室的脉冲。如病人有心房的自身搏动，DDD起搏器感知之后可以有两种反应方式：以抑制型的方式工作，抑制刺激心房的电脉冲的发放，从而避免发生房性节律的竞争。心房的自身激动发生之后，如在规定的A-V延迟时间内无自身的心室激动发生，则起搏器以触发型的方式工作，被触发而释放刺激心室的电脉冲，使心室起搏。5/9/202423VDD 模式除心房输出被关闭外，VDD模式的功能与DDD模式一样，保存了DDD模式的所有基本参数，只是少了心房输出，因而当缺乏心房激动时，VDD模式持续以VVI模式有效起搏，而这是VDD模式的主要缺陷，因为窦性心动过缓患者中，只以VVI模式起搏，患者可能耐受不良，还有可能会导致起搏器综合症。5/9/202424频率适应性起搏器任何一个起搏器的频率适应性系统有两个部分所组成。其一是传感器，用来直接或间接检测或感知与代谢需要相关的物理或生理变化。另一个部分则是用来将检测到的上述变化换算成合适的起搏频率的计算方法或算式，这种算式决定起搏器频率适应的特点 常用传感器：体动传感器、每分钟通气量传感器、Q-T 间期传感器 5/9/202425心脏起搏方式心脏起搏方式VVI-VVI-单腔心室起搏单腔心室起搏5/9/202426心脏起搏方式心脏起搏方式 适应症：伴有间歇性房室传导阻滞的慢性房颤适应症：伴有间歇性房室传导阻滞的慢性房颤 优点：系统简单，单腔单极起搏，为大多数医优点：系统简单，单腔单极起搏，为大多数医 务人员所熟悉务人员所熟悉 缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭 发生率高，死亡率高，无频率应答功能发生率高，死亡率高，无频率应答功能VVI-VVI-单腔心室起搏单腔心室起搏5/9/202427心脏起搏方式心脏起搏方式 AAI-AAI-单腔心房起搏单腔心房起搏5/9/202428心脏起搏方式心脏起搏方式 适应症：窦房结功能障碍但不伴有房室和室内适应症：窦房结功能障碍但不伴有房室和室内 传导阻滞，变频功能正常传导阻滞，变频功能正常 优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同 步和房室活动的正常顺序步和房室活动的正常顺序 缺点：无频率适应功能，如病人在将来发生房缺点：无频率适应功能，如病人在将来发生房 室传导阻滞，不能提供必要的保护室传导阻滞，不能提供必要的保护AAI-AAI-单腔心房起搏单腔心房起搏5/9/202429心脏起搏方式心脏起搏方式VVIR-VVIR-频率适应型单腔心室起搏频率适应型单腔心室起搏5/9/202430心脏起搏方式心脏起搏方式 适应症：伴有高度房室传导阻滞的房颤，可引适应症：伴有高度房室传导阻滞的房颤，可引 起变频功能不全起变频功能不全 优点：系统简单，单腔单极起搏，运动时有频优点：系统简单，单腔单极起搏，运动时有频 率适应功能率适应功能 缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭 发生率高，死亡率高发生率高，死亡率高VVIR-VVIR-频率适应型单腔心室起搏频率适应型单腔心室起搏5/9/202431心脏起搏方式心脏起搏方式AAIR-AAIR-频率适应型单腔心房起搏频率适应型单腔心房起搏5/9/202432心脏起搏方式心脏起搏方式 适应症：窦房结功能障碍，不伴有房室和室内适应症：窦房结功能障碍，不伴有房室和室内 传导阻滞，但变频功能不全。传导阻滞，但变频功能不全。优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同 步和房室活动的正常顺序，矫正变频功步和房室活动的正常顺序，矫正变频功 能不全。能不全。缺点：静息时无房室传导阻滞，如传感器参数缺点：静息时无房室传导阻滞，如传感器参数 与自身状态不协调，则频率增加可能导与自身状态不协调，则频率增加可能导 致房室阻滞。致房室阻滞。AAIR-AAIR-频率适应型单腔心房起搏频率适应型单腔心房起搏5/9/202433心脏起搏方式心脏起搏方式 DDI-DDI-双腔起搏、感知双腔起搏、感知无心房跟踪功能无心房跟踪功能5/9/202434心脏起搏方式心脏起搏方式 适应症：窦房结功能障碍，具有潜在的房室传适应症：窦房结功能障碍，具有潜在的房室传 导阻滞，心动过缓导阻滞，心动过缓-过速综合征。过速综合征。优点：保持房室同步，间歇性房室传导阻滞时优点：保持房室同步，间歇性房室传导阻滞时 为病人提供保护，不跟踪病理性室上速，为病人提供保护，不跟踪病理性室上速，不与心房自身活动产生竞争。不与心房自身活动产生竞争。缺点：无频率适应功能，房室传导阻滞时不能缺点：无频率适应功能，房室传导阻滞时不能 跟踪窦房活动。跟踪窦房活动。DDI-双腔起搏、感知双腔起搏、感知无心房跟踪功能无心房跟踪功能5/9/202435心脏起搏方式心脏起搏方式 DDD-双腔起搏、感知双腔起搏、感知 由心房跟踪实现频率适应由心房跟踪实现频率适应5/9/202436心脏起搏方式心脏起搏方式 适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞。适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞。优点：保持房室同步由心房跟踪实现频率适应。优点：保持房室同步由心房跟踪实现频率适应。缺点：出现变频功能不全时，无频率适应功能，缺点：出现变频功能不全时，无频率适应功能，复杂的心电图及随访，由起搏器介导的复杂的心电图及随访，由起搏器介导的 心动过速（心动过速（PMT）。）。DDD-DDD-双腔起搏、感知，由双腔起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应心房跟踪实现频率适应5/9/202437心脏起搏方式心脏起搏方式 VDD-VDD-心室起搏、感知，由心室起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应心房跟踪实现频率适应5/9/202438心脏起搏方式心脏起搏方式 安装技术简单（心安装技术简单（心房电极尽可能靠在心房电极尽可能靠在心房中外侧壁上，保证房中外侧壁上，保证其能感知到足够大的其能感知到足够大的心房电活动）心房电活动）保持正常房室激动保持正常房室激动顺序和频率适应功能顺序和频率适应功能单电极单电极VDDVDD起搏系统起搏系统5/9/202439心脏起搏方式心脏起搏方式 适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞 优点：保持房室同步，由心房跟踪实现频率适优点：保持房室同步，由心房跟踪实现频率适 应，单极应，单极VDD系统易于植入。系统易于植入。缺点：心房感知功能的丧失或变频功能不全会缺点：心房感知功能的丧失或变频功能不全会 导致导致VVI起搏。在基本频率起搏时，无起搏。在基本频率起搏时，无 心房起搏，不能达到房室同步。心房起搏，不能达到房室同步。VDD-VDD-心室起搏、感知，由心室起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应心房跟踪实现频率适应5/9/202440心脏起搏方式心脏起搏方式DDIR-DDIR-双腔起搏、感知，无心房双腔起搏、感知，无心房跟踪功能，有频率适应功能跟踪功能，有频率适应功能5/9/202441心脏起搏方式心脏起搏方式 适应症：窦房结功能障碍，缓适应症：窦房结功能障碍，缓-速综合征，具有速综合征，具有 潜在的房室传导阻滞，变频功能不全。潜在的房室传导阻滞，变频功能不全。优点：保持房室同步的同时可增加频率，间歇优点：保持房室同步的同时可增加频率，间歇 性房室传导阻滞时为病人提供保护，不性房室传导阻滞时为病人提供保护，不 跟踪病理性室上速，不与心房自身活动跟踪病理性室上速，不与心房自身活动 产生竞争。产生竞争。缺点：房室传导阻滞时不能跟踪窦房活动。缺点：房室传导阻滞时不能跟踪窦房活动。DDIR-DDIR-双腔起搏、感知，无心房双腔起搏、感知，无心房跟踪功能，有频率适应功能跟踪功能，有频率适应功能5/9/202442心脏起搏方式心脏起搏方式 DDDR-DDDR-有心房跟踪和频率有心房跟踪和频率适应功能的双腔起搏适应功能的双腔起搏5/9/202443房室顺序起搏方式房室顺序起搏方式5/9/202444起搏器适应症分类起搏器适应症分类第 I 类-有证据和/或一致认为需要植入永久性起搏器第 II 类-经常使用永久性起搏器但对是否有必要植入尚有意见分歧第 II a 类：证据/意见的偏向有用/有效第 II b 类：还不能由证据/意见明确说明有用/有效 第 III 类-一致认为不需要起搏器JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-12095/9/202445起搏器适应症分类起搏器适应症分类支持当前的建议的证据可分为 A、B、C 三级：级别 A:从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据级别 B:从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据级别 C:专家的意见一致是建议的主要来源JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-12095/9/202446窦房结功能障碍窦房结功能障碍-起搏器植入适应症起搏器植入适应症JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-1209第 I 类适应症 窦房结功能障碍，具有有症状窦性心动过缓的证据窦房结功能障碍，具有有症状窦性心动过缓的证据有症状变时性功能不全第 II 类适应症第 II a 类：有症状病人，有窦房结功能障碍，症状和心动过缓之间的关联不明显第 II b 类：心率经常 3 秒清醒时逸搏频率 40 bpm无症状的 II II 型房室传导阻滞无症状的 II I 型房室传导阻滞，电生理研究时发现其阻滞部位在希氏-浦肯野系统 I 房室传导阻滞，有起搏器综合征的症状，用临时的房室起搏时症状减轻第 II b 类：I 房室传导阻滞 PR 300 毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善5/9/202449房室传导阻滞房室传导阻滞-适应症适应症第 III 类适应症无症状的 I 房室传导阻滞 在希氏束以上的无症状的 II I 型房室传导阻滞房室传导阻滞有望消退并不太可能复发（例如药物中毒，雷姆氏病）JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-12095/9/202450双束支和三束支阻滞（慢性）双束支和三束支阻滞（慢性）-适适应症应症 JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-1209第 I 类适应症间歇 III 房室传导阻滞II II 型房室传导阻滞第 II 类适应症第 II a 类：不能证明是房室传导阻滞引起的昏厥，而其他原因已被排除，特别是室速HV 间期延长(100 毫秒)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞，5/9/202451双束支和三束支阻滞（慢性）-适应症 JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-1209第 II b 类：无第 III 类适应症无症状的分支阻滞，但没有房室传导阻滞无症状的分支阻滞，伴有 I 房室传导阻滞5/9/202452CSS 和和 VVS-适应症适应症 JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-1209第 I 类适应症 由颈动脉窦刺激引起的反复发作性昏厥；轻度的颈动脉窦压迫引起心搏停止持续 3 秒(CSS)5/9/202453CSS 和和 VVS-适应症适应症 JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-1209第 II 类适应症第 II a 类：反复发作性昏厥，没有明确的、刺激的事件而有过敏性心动抑制反应原因不明的昏厥，在电生理检查时发现或诱发窦房结功能或房室传导严重异常第 II b 类：神经因素引起的昏厥，由直立倾斜试验(VVS）引起显著的心动过缓5/9/202454CSS 和和 VVS-适应症适应症 第 III 类适应症无症状，对颈动脉窦按摩有阳性反应(CSS)反复发作性昏厥、头重脚轻或头晕，但没有心脏抑制反应(CSS/VVS)场景性血管迷走性昏厥，避免场景的措施十分有效一些不明确的症状，如头晕、头重脚轻或两者都有，对 CS 刺激有心脏抑制反应JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-12095/9/202455新的适应症新的适应症阵发性房颤 房内电不稳定扩张性心肌病充血性心力衰竭肥厚型梗阻性心肌病5/9/202456新的适应症新的适应症阵发性房颤 房内电不稳定扩张性心肌病肥厚型梗阻性心肌病充血性心力衰竭5/9/202457心脏移植后的起搏心脏移植后的起搏有症状的缓慢性心律失常/变时性功能不全估计不会消退并符合永久起搏第 I 类适应症第 II a 类：无第 II b 类：有症状的缓慢性心律失常/变时性功能不全，虽然是暂时的，可能持续好几个月并需要治疗干预 无症状的缓慢性心律失常JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-1209第第 I 类适应症类适应症第第 II 类适应症类适应症第第 III 类适应症类适应症5/9/202458与心肌梗塞相关的房室传导阻滞与心肌梗塞相关的房室传导阻滞-适适应症应症第第 I 类适应症类适应症第第 II 类适应症类适应症第第 III 类适应症类适应症JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-1209持久的和有症状的 II 或 III 房室传导阻滞在希氏-浦肯野系统中持久的 II 房室传导阻滞，并伴有双侧束支或在希氏-浦肯野系统之内或以下的 III 房室传导阻滞短暂的高 II 或 III 希氏束以下房室传导阻滞伴束支阻滞第 II a 类：无第 II b 类：房室结水平，持续的 II 或 III 房室传导阻滞短暂的房室传导阻滞，无室内传导缺陷 心肌梗塞前就已存在 I 房室传导阻滞，伴束支阻滞，5/9/202459高 II 和 III 房室传导阻滞，伴有症状性心动过缓、充血性心力衰竭或低心脏输出量窦房结功能障碍，伴有与年龄不相当的心动过缓症，心动过缓的定义随病人的年龄及预期的心率而不同 手术后高 II 或 III 房室传导阻滞，没有希望消退或在心脏手术后至少持续 7 天第第 I 类适应症类适应症儿童与青春期儿童与青春期-适应症适应症继续继续 JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-12095/9/202460先天性 III 房室传导阻滞，逸搏节律的 QRS 宽或心室功能障碍先天性 III 房室传导阻滞，婴儿心室频率 50 至 55 bpm 或伴有先天性心脏病，心室频率 1 岁平均心率 50 bpm 或骤然发生心搏长间歇，心室频率是基本周期长度两倍或三倍 长 QT 综合征，伴 2:1 或 III 房室传导阻滞孩子窦性心动过缓无症状，患复杂的先天性心脏病，静止心率 3 秒5/9/202462第第 II 类适应症类适应症儿童与青春期儿童与青春期JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-1209 第第 II b II b 类：类：短暂的手术后 III 房室传导阻滞，恢复至窦性节律时伴双束支阻滞无症状婴儿、儿童或青年人先天性 III 房室传导阻滞，频率可接受，窄 QRS 复合波和正常心室功能青年人无症状的窦性心动过缓，患先天性心脏病，静止时的心率 3 秒5/9/202463短暂的手术后房室传导阻滞，短暂的手术后房室传导阻滞，7 7 天内恢复正常的天内恢复正常的房室传导房室传导无症状的手术后双分支阻滞，伴或不伴无症状的手术后双分支阻滞，伴或不伴 I 房室传房室传导阻滞导阻滞无症状的无症状的 II I II I 型房室传导阻滞型房室传导阻滞青年人无症状的窦性心动过缓，最长的青年人无症状的窦性心动过缓，最长的 RR RR 间期间期 40 bpm 40 bpm第第 III 类适应症类适应症儿童与青春期儿童与青春期JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-12095/9/202464总结总结房室传导阻滞双束支和三分支阻滞过敏性颈动脉窦综合征(CSS)血管迷走神经性昏厥(VVS)心脏移植后的起搏与心肌梗塞相关的房室传导阻滞儿童与青春期5/9/202465人工心脏起搏基本适应症人工心脏起搏基本适应症窦房结功能障碍窦房结功能障碍 完全和高度完全和高度房室房室传导阻滞传导阻滞 颈动脉窦晕厥颈动脉窦晕厥 脑供血不足脑供血不足:头晕、眩晕、黑朦、近似晕厥、头晕、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥晕厥周身供血不足周身供血不足:疲乏、体力活动耐量降低、心疲乏、体力活动耐量降低、心衰衰5/9/202466病态窦房结综合征病态窦房结综合征SSSSSS患者安装永久性起搏器的适应症患者安装永久性起搏器的适应症 SSS（具体指标？）（具体指标？）+症状症状起搏方式的选择起搏方式的选择 生理性起搏还是非生理性起搏（生理性起搏还是非生理性起搏（VVI）？）？心房起搏还是双腔起搏？心房起搏还是双腔起搏？是否选用频率适应型起搏？是否选用频率适应型起搏？5/9/202467SSSSSS患者单腔心室起搏的不利影响患者单腔心室起搏的不利影响室房逆传室房逆传 房性心律失常房性心律失常-房反复，房颤房反复，房颤 心房张力心房张力反射性血管扩张，反射性血管扩张，心房心房 肽释放肽释放 右房压力、肺毛压（右房压力、肺毛压（PWP）升高）升高 心排血量下降心排血量下降负性肌力效应负性肌力效应病态窦房结综合征病态窦房结综合征5/9/202468VVI起搏对血液动力学的影响起搏对血液动力学的影响mmHg病态窦房结综合征病态窦房结综合征5/9/202469起博器综合征起博器综合征症状：颈静脉怒张、搏动增强、疲乏、头晕、眩晕、近症状：颈静脉怒张、搏动增强、疲乏、头晕、眩晕、近似晕厥、低血压、胸闷似晕厥、低血压、胸闷机制：颈静脉、肺静脉大炮波，心排血量、动脉血压、机制：颈静脉、肺静脉大炮波，心排血量、动脉血压、周围血管阻力周期性变化周围血管阻力周期性变化病因：丧失正常房室收缩顺序，并伴有室房逆传病因：丧失正常房室收缩顺序，并伴有室房逆传病态窦房结综合征病态窦房结综合征5/9/202470活动时每搏输出量活动时每搏输出量(SV)、心率、心率(HR)和心排血量和心排血量(CO)的关系的关系HR SV=CO HR SV=COHR fixed SV=COHR fixed SV fixed or =CO or CO HR SV or =CO正常正常固定心室起搏、心室功固定心室起搏、心室功能正常能正常固定心室起搏、心室功固定心室起搏、心室功能异常能异常频率适应性起搏频率适应性起搏病态窦房结综合征病态窦房结综合征5/9/202471生理性起博的优点生理性起博的优点(与与VVI相比相比)-血液动力学血液动力学维持最佳心脏前负荷，射血分数增加维持最佳心脏前负荷，射血分数增加10%，心排血量，心排血量增加增加1030%，平均动脉压上升，平均动脉压上升1520%防止静脉压升高（心房收缩时房室环关闭，心室收缩防止静脉压升高（心房收缩时房室环关闭，心室收缩时房室环开放），防止二尖瓣和三尖瓣返流（心室收时房室环开放），防止二尖瓣和三尖瓣返流（心室收缩时房室环开放），右房压和肺毛压下降缩时房室环开放），右房压和肺毛压下降病态窦房结综合征病态窦房结综合征5/9/202472房室顺序收缩、心肌收缩力和房室顺序收缩、心肌收缩力和频率适应对心脏排血量的影响频率适应对心脏排血量的影响心排血量随运动的增加（%）病态窦房结综合征病态窦房结综合征5/9/202473起搏方式的选择起搏方式的选择 起搏方式起搏方式 首选首选:AAIR 次选次选:AAI 依据依据 心房刺激能降低房颤、栓塞、心房刺激能降低房颤、栓塞、心力衰竭和死亡的发生率。心力衰竭和死亡的发生率。窦房结功能障碍常伴有变频功能不全窦房结功能障碍常伴有变频功能不全窦房结功能障碍窦房结功能障碍+房室传导正常房室传导正常5/9/202474起搏方式的选择起搏方式的选择 起搏方式起搏方式 首选：首选：DDIR 次选：次选：DDI 依据依据 心房起搏可稳定心房电活动，心房感知可避免心房起搏可稳定心房电活动，心房感知可避免 心房竞争，两者都减少室上性心动过速的发生。心房竞争，两者都减少室上性心动过速的发生。如需用药物控制室上性心动过速，心室起搏可如需用药物控制室上性心动过速，心室起搏可 保护病人不受房室阻滞的影响。保护病人不受房室阻滞的影响。避免跟踪病理性室上性心动过速。避免跟踪病理性室上性心动过速。心动过缓心动过缓-过速综合征过速综合征5/9/202475房室传导阻滞房室传导阻滞永久性或间歇性永久性或间歇性III度度AVB有相关临床症状有相关临床症状无症状但室性逸搏心率无症状但室性逸搏心率40次次/分或室性停搏分或室性停搏 秒的秒的III度度AVB有晕厥或晕厥前症状的有晕厥或晕厥前症状的II度度AVB（II度度I型或型或 II度度II型）型）房颤、房扑或房性心动过速时出现有症状的房颤、房扑或房性心动过速时出现有症状的 高度高度AVBI度度AVB有起搏器综合征症状者有起搏器综合征症状者起搏器适应症起搏器适应症5/9/202476起搏器适应症起搏器适应症-束支和室内传导阻滞束支和室内传导阻滞束支或双束支传导阻滞有间歇性束支或双束支传导阻滞有间歇性III度度AVB，伴有相关的临床症状伴有相关的临床症状束支或双束支传导阻滞有间歇性束支或双束支传导阻滞有间歇性II度度II型型AVB，不伴有相关的临床症状不伴有相关的临床症状 其它应考虑的因素：阻滞部位、逸搏心律形态、其它应考虑的因素：阻滞部位、逸搏心律形态、间期、间期、AVN文氏点、基础心脏病及全身情况等文氏点、基础心脏病及全身情况等房室传导阻滞房室传导阻滞5/9/202477起搏方式的选择起搏方式的选择-单纯房室传导阻滞单纯房室传导阻滞 起搏方式起搏方式 首选：首选：VDD/DDD 依据依据 保持房室顺序收缩，由心房跟踪实现频率适应。保持房室顺序收缩，由心房跟踪实现频率适应。对于有发作性窦性心动过缓、阵发性室上速及对于有发作性窦性心动过缓、阵发性室上速及 心房过大者不适于应用单极心房过大者不适于应用单极VDD起搏起搏房室传导阻滞房室传导阻滞5/9/202478起搏方式的选择起搏方式的选择-房室传导阻滞房室传导阻滞+慢性房颤慢性房颤 起搏方式起搏方式 首选首选:VVIR 次选次选:VVI 依据依据 缺乏有规则的心房活动缺乏有规则的心房活动,就不能使心房刺激和感知。就不能使心房刺激和感知。频率是参与维持心输出量的唯一要素频率是参与维持心输出量的唯一要素房室传导阻滞房室传导阻滞5/9/202479起搏方式的选择起搏方式的选择-房室传导阻滞房室传导阻滞+窦房结功能障碍窦房结功能障碍 起搏方式起搏方式 首选：首选：DDDR 次选：次选：DDIR 依据依据 双腔起搏可保持房室同步，心房感知可避免心房竞争双腔起搏可保持房室同步，心房感知可避免心房竞争。窦房结功能障碍常伴有心房变频功能不全，频率适应窦房结功能障碍常伴有心房变频功能不全，频率适应型起搏可使病人受益。型起搏可使病人受益。房室传导阻滞房室传导阻滞5/9/202480起搏模式选择流程图起搏模式选择流程图 三个问题三个问题:1.1.有无房性快速心律失常有无房性快速心律失常?(?(能否起搏心房能否起搏心房?)?)2.2.有无房室结功能障碍有无房室结功能障碍?3.3.有无窦房结功能障碍有无窦房结功能障碍?5/9/202481起搏模式选择流程图起搏模式选择流程图VVI.VVIRVDD DDD.DDDRDDDR急性阵发性急性阵发性有症状心动过缓有症状心动过缓伴房性快速心律失常伴房性快速心律失常房室传导功能正常房室传导功能正常AAIRDDDRDDD.DDIwith RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常不伴房性快速心律失常房室传导功能不良房室传导功能不良窦房结功能异常窦房结功能异常慢性持续性慢性持续性房室传导功能正常房室传导功能正常 房室传导功能不良房室传导功能不良DDIR with SV PVARPDDDR withMS窦房结功能正常窦房结功能正常 窦房结功能异常窦房结功能异常5/9/202482起搏模式选择流程图起搏模式选择流程图最佳起搏模式判定：最佳起搏模式判定：病例病例1病人资料：病人资料：有证明的有症状窦性心动过缓有证明的有症状窦性心动过缓 活动后测试，心率不随工作负荷增加适当增加活动后测试，心率不随工作负荷增加适当增加当前，房室传导功能正常当前，房室传导功能正常5/9/202483VVI.VVIRVDD DDD.DDDRDDDR急性阵发性急性阵发性有症状心动过缓有症状心动过缓伴房性快速心律失常伴房性快速心律失常房室传导功能正常房室传导功能正常AAIRDDDRDDD.DDIwith RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常不伴房性快速心律失常房室传导功能不良房室传导功能不良窦房结功能异常窦房结功能异常慢性持续性慢性持续性房室传导功能正常房室传导功能正常 房室传导功能不良房室传导功能不良DDIR with SV PVARPDDDR withMS窦房结功能正常窦房结功能正常 窦房结功能异常窦房结功能异常起搏模式选择流程图起搏模式选择流程图5/9/202484起搏模式选择流程图起搏模式选择流程图最佳起搏模式判定最佳起搏模式判定 病例病例2 2病人资料：病人资料：患完全阻滞和间歇心房扑动患完全阻滞和间歇心房扑动心率在运动试验后不能达到心率在运动试验后不能达到 100 bpm5/9/202485VVI.VVIRVDD DDD.DDDRDDDR急性阵发性急性阵发性有症状心动过缓有症状心动过缓伴房性快速心律失常伴房性快速心律失常房室传