市政给排水管道工程检验批质量验收记录表1.doc

单位工程竣工验收报审表
工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
致: 山西立创建设工程项目管理有限公司
我方已按施工合同要求完成 山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。

附件：1.单位（子单位）工程质量竣工验收记录
2.单位（子单位）工程质量控制资料核查表
3.单位位（子单位）工程观感质量核查表
4.单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表

施工单位（盖章）： 山西金腾建设有限公司
项目经理（签字）：
年 月 日
预验收意见：
经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司
总监理工程师（签字、加盖执业印章）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

单位（子单位）工程质量竣工验收记录

编号：
工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
类型

工程造价
1074334.41元
施工单位
山西金腾建设有限公司
技术负责人
闫杰
开工日期
2016.6.24
项目经理
赵瑞军
项目技术负责人
刘丽娜
竣工日期
2016.8.9
序号
项目
验收记录
验收结论
1
分部工程
共4分部，经查4分部
符合标准及设计要求4分部

2
质量控制
资料核查
共7项，经审查符合要求7项，
经核定符合规范规定 7项

3
安全和主要使用功能核查及抽查
结果
共核查 7项，符合要求7 项，
经返工处理符合要求0 项

4
观感质量
检验
共抽查 9项，符合要求9项，
不符合要求0项

5
综合验收
结论

参加验收单位
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位

（公章）

项目负责人

年 月 日

（公章）

项目负责人

年 月 日

（公章）

项目负责人

年 月 日

（公章）

项目负责人

年 月 日

单位（子单位）工程质量控制资料核查表

工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工
施工单位
山西金腾建设邮箱公司
序号
资料名称
份数
核查意见
1
材质质量
保证资料
管节、管件、管道设备及管配件等；‚钢材、水泥、砂石、混凝土、砖、混凝土预制构件
11

2
施工检测
管道接口连接质量检测（钢管焊接无损探伤检验、法兰或压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检验）；
4

3
结构安全和使用功能性检测
管道水压试验；给水管道冲洗消毒；管道位置及高程；管道及抽升泵站设备（或系统）调试、电气设备电试；
5

4
施工技术
管理
施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及批复；焊接工艺评定及作业指导书；图纸会审、施工技术交底；设计变更、技术联系单；质量事故（问题）处理；材料、设备进场验收；计量仪器校核报告；工程会议纪要；施工日记
4

5
验收记录
验收批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量验收记录；隐蔽验收记录
55

6
施工记录
接口组对拼装、焊接、拴接、熔接；地基基础、地层等加固处理；顶进（掘进、钻进、夯进）；
1

7
竣工图

1

结论：

施工项目经理：

年 月 日
结论：

总监理工程师：

年 月 日

单位（子单位）工程观感质量核查表

工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
施工单位
山西金腾建设有限公司
序号
检查项目
抽查质量情况
好
中
差
1
管道工程
管道、管道附件位、
附属构筑物位置
经抽查10处，9处合格

√

2
管道设备
经抽查10处，全部合格
√

3
附属构筑物
经抽查7处，全部合格
√

4
回填土
经抽查10处，9处合格

√

5
顶管
管道结构
经抽查10处，9处合格

√

6
进、出洞口
全部抽查，共4处，全部合格
√

7
工作坑（井）
全部抽查，共2处，全部合格
√

8
管道线形
抽查10处，9处合格

√

9
抽升泵站
水泵机电设备、管道安装
及基础支架
经抽查，合格
√

观感质量综合评定

结论：

施工项目经理：
年 月 日
结论：

总监理工程师：
年 月 日
单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表

工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
施工单位
山西金腾建设有限公司
序号
安全和功能检查项目
资料核查
意见
功能抽查结果
1
压力管道水压试验（无压力管道严密性试验）记录
检查合格

2
给水管道冲洗消毒记录及报告
检查合格

3
阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验
检查合格

4
水泵安装及运行功能调试报告及抽查检验
检查合格

5
管道位置高程及管道变形测量及汇总
检查合格

6
混凝土试块抗压强度试验汇总
检查合格

7
其他
检查合格

结论：

施工项目经理：

年 月 日
结论：

总监理工程师：

年 月 日

分部工程报验表
工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
致: 山西立创建设工程项目管理有限公司
我方已完成 土方工程 （分部工程），经自检合格，请予以验收。

附件： 分部工程质量资料

施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司
项目技术负责人（签字）：
年 月 日
验收意见：

专业监理工程师（签字）：
年 月 日
验收意见：

项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司
总监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
土方工程分部（子分部）工程质量验收记录

工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
分部工程名称
土方工程
施工单位
山西金腾建设有限公司
技术部门负责人
刘丽娜
质量部门负责人
朱仕
序号
分项工程名称
验收批数
施工单位检查评定
验收意见
1
沟槽开挖
7
合格

2
沟槽回填
7
合格
3

4

5

6

7

8

9

质量控制资料
经检查合格

安全和功能检验
（检测）报告
经检查合格

观感质量验收
经检查合格

施工单位
项目经理 年 月 日
设计单位
项目负责人 年 月 日
监理单位
总监理工程师 年 月 日
建设单位
项目负责人（专业技术负责人） 年 月 日

报审、报验表
工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
致: 山西立创建设工程项目管理有限公司
我方已完成 沟槽开挖分项工程 工作，经自检合格，请予以审查或验收。

附件：
□分项工程质量检验资料
□其他

施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司
项目经理/项目技术负责人（签字）：
年 月 日
审查或验收意见：

项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司
专业监理工程师（签字）：

年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

沟槽开挖分项工程质量验收记录

工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
分项工程名称
沟槽开挖
验收批数
7
施工单位
山西金腾建设有限公司
项目经理
赵瑞军
项目技术负责人
刘丽娜
序号
验收批名称、部位
施工单位检查
评定结果
监理（建设）单位验收结论
1
基坑开挖 0＋000－0＋200
合格

2
基坑开挖 0＋500－1＋000
合格

3
基坑开挖 1＋000－1＋500
合格

4
基坑开挖 1＋500－2＋000
合格

5
基坑开挖 2＋000－2＋500
合格

6
基坑开挖 2＋500－3＋000
合格

7
基坑开挖 3＋000－3＋069
合格

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

检查结论

施工项目
技术负责人：

年 月 日
验
收
结
论

监理工程师：
（建设项目专业技术负责人）

年 月 日

报审、报验表
工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
致: 山西立创建设工程项目管理有限公司
我方已完成 基坑开挖 0＋000－0＋500 工作，经自检合格，请予以审查或验收。

附件：□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其他

施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司
项目经理/项目技术负责人（签字）：
年 月 日
审查或验收意见：

项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司
专业监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录

工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
分部工程名称
土方工程
分项工程名称
沟槽开挖
施工单位
山西金腾建设有限公司
专业工长
郭冬刚
项目经理
赵瑞军
验收批名称、部位
基坑开挖 0＋000－0＋500
GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定及设计图纸
施工单位检查
评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控
项目
1
原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻；
原状土未扰动、浸泡

2
地基承载力应满足设计要求；
经检测满足设计要求
3
地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；
应测 2 点，实测 2点。
一般
项目
4

沟槽开挖的允许偏差

检查项目
允许偏差（㎜）
检查数量
检查点偏差值或实测值
施工单位
检查情况
范围
点数
槽底高程
土方
±20
两井之间
3
0
3
1
3
2
2
1
4
0
4
合格率80 %
石方
+20、-200
槽底中线
每侧宽度
不小于375
两井之间
6
380
390
378
382
370
373
376
379
382
376
合格率80 %
沟槽边坡
不陡于1:0.5
两井之间
6
1:0.51
1:0.5
1：0.5
1;052
1;05
1;0.53
1;0.49
1;0.51
1;0.5
1;0.5
合格率90 %
平均合格率
83.33 %
检 验 结 论
合格
施工单位检查
评定结果

项目专业质量检查员：

年 月 日
监理（建设）单位
验收结论

监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）

年 月 日
报审、报验表
工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
致: 山西立创建设工程项目管理有限公司
我方已完成 基坑开挖 0＋500－1＋000 工作，经自检合格，请予以审查或验收。

附件：□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其他

施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司
项目经理/项目技术负责人（签字）：
年 月 日
审查或验收意见：

项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司
专业监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录
编号：002
工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
分部工程名称
土方工程
分项工程名称
沟槽开挖
施工单位
山西金腾建设有限公司
专业工长
郭冬刚
项目经理
赵瑞军
验收批名称、部位
基坑开挖 0＋500－1＋000
GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定及设计图纸
施工单位检查
评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控
项目
1
原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻；
原状土未扰动、浸泡

2
地基承载力应满足设计要求；
经检测满足设计要求
3
地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；
应测 2 点，实测 2点。
一般
项目
4

沟槽开挖的允许偏差

检查项目
允许偏差（㎜）
检查数量
检查点偏差值或实测值
施工单位
检查情况
范围
点数
槽底高程
土方
±20
两井之间
3
12
15
11
－13
0
－11
2
22
13
－21
合格率80 %
石方
+20、-200
槽底中线
每侧宽度
不小于375
两井之间
6
370
390
378
376
370
383
376
379
382
376
合格率80 %
沟槽边坡
不陡于1:0.5
两井之间
6
1:0.48
1:0.5
1：0.5
1;052
1;05
1;0.53
1;0.51
1;0.51
1;0.5
1;0.49
合格率80 %
平均合格率
80 %
检 验 结 论
合格
施工单位检查
评定结果

项目专业质量检查员：

年 月 日
监理（建设）单位
验收结论

监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）

年 月 日
报审、报验表
工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
致: 山西立创建设工程项目管理有限公司
我方已完成 基坑开挖 1＋000－1＋500 工作，经自检合格，请予以审查或验收。

附件：□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其他

施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司
项目经理/项目技术负责人（签字）：
年 月 日
审查或验收意见：

项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司
专业监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录
编号：003
工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
分部工程名称
土方工程
分项工程名称
沟槽开挖
施工单位
山西金腾建设有限公司
专业工长
郭冬刚
项目经理
赵瑞军
验收批名称、部位
基坑开挖 1＋000－1＋500
GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定及设计图纸
施工单位检查
评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控
项目
1
原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻；
原状土未扰动、浸泡

2
地基承载力应满足设计要求；
经检测满足设计要求
3
地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；
应测 2 点，实测 2点。
一般
项目
4

沟槽开挖的允许偏差

检查项目
允许偏差（㎜）
检查数量
检查点偏差值或实测值
施工单位
检查情况
范围
点数
槽底高程
土方
±20
两井之间
3
21
0
12
8
11
－12
0
－21
2
5
合格率80 %
石方
+20、-200
槽底中线
每侧宽度
不小于375
两井之间
6
380
390
373
382
370
382
376
379
382
376
合格率80 %
沟槽边坡
不陡于1:0.5
两井之间
6
1:0.5
1:0.5
1：0.5
1;052
1;05
1;0.53
1;0.51
1;0.51
1;0.5
1;0.49
合格率90 %
平均合格率
83.33 %
检 验 结 论
合格
施工单位检查
评定结果

项目专业质量检查员：

年 月 日
监理（建设）单位
验收结论

监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）

年 月 日
报审、报验表
工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
致: 山西立创建设工程项目管理有限公司
我方已完成 基坑开挖 1＋500－2＋000 工作，经自检合格，请予以审查或验收。

附件：□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其他

施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司
项目经理/项目技术负责人（签字）：
年 月 日
审查或验收意见：

项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司
专业监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录

工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
分部工程名称
土方工程
分项工程名称
沟槽开挖
施工单位
山西金腾建设有限公司
专业工长
郭冬刚
项目经理
赵瑞军
验收批名称、部位
基坑开挖 1＋500－2＋000
GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定及设计图纸
施工单位检查
评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控
项目
1
原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻；
原状土未扰动、浸泡

2
地基承载力应满足设计要求；
经检测满足设计要求
3
地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；
应测 2 点，实测 2点。
一般
项目
4

沟槽开挖的允许偏差

检查项目
允许偏差（㎜）
检查数量
检查点偏差值或实测值
施工单位
检查情况
范围
点数
槽底高程
土方
±20
两井之间
3
21
12
10
0
－11
0
11
－21
2
1
合格率80 %
石方
+20、-200
槽底中线
每侧宽度
不小于375
两井之间
6
376
375
373
382
375
382
376
379
382
376
合格率90 %
沟槽边坡
不陡于1:0.5
两井之间
6
1:0.58
1:0.5
1：0.5
1:0.5
1:05
1:0.53
1:0.52
1:0.51
1:0.5
1:0.49
合格率90 %
平均合格率
86.67 %
检 验 结 论
合格
施工单位检查
评定结果

项目专业质量检查员：

年 月 日
监理（建设）单位
验收结论

监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）

年 月 日
报审、报验表
工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
致: 山西立创建设工程项目管理有限公司
我方已完成 基坑开挖 2＋000－2＋500 工作，经自检合格，请予以审查或验收。

附件：□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其他

施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司
项目经理/项目技术负责人（签字）：
年 月 日
审查或验收意见：

项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司
专业监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录

工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
分部工程名称
土方工程
分项工程名称
沟槽开挖
施工单位
山西金腾建设有限公司
专业工长
郭冬刚
项目经理
赵瑞军
验收批名称、部位
基坑开挖 2＋000－2＋500
GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定及设计图纸
施工单位检查
评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控
项目
1
原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻；
原状土未扰动、浸泡

2
地基承载力应满足设计要求；
经检测满足设计要求
3
地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；
应测 2 点，实测 2点。
一般
项目
4

沟槽开挖的允许偏差

检查项目
允许偏差（㎜）
检查数量
检查点偏差值或实测值
施工单位
检查情况
范围
点数
槽底高程
土方
±20
两井之间
3
0
10
－21
1
12
0
11
－21
2
12
合格率80 %
石方
+20、-200
槽底中线
每侧宽度
不小于375
两井之间
6
373
375
375
382
374
382
377
379
381
376
合格率90 %
沟槽边坡
不陡于1:0.5
两井之间
6
1:0.58
1:0.5
1：0.5
1:049
1:05
1:0.53
1:0.51
1:0.51
1:0.5
1:0.49
合格率80 %
平均合格率
83.33 %
检 验 结 论
合格
施工单位检查
评定结果

项目专业质量检查员：

年 月 日
监理（建设）单位
验收结论

监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）

年 月 日
报审、报验表
工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
致: 山西立创建设工程项目管理有限公司
我方已完成 基坑开挖 2＋500－3＋000 工作，经自检合格，请予以审查或验收。

附件：□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其他

施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司
项目经理/项目技术负责人（签字）：
年 月 日
审查或验收意见：

项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司
专业监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录
编号：006
工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
分部工程名称
土方工程
分项工程名称
沟槽开挖
施工单位
山西金腾建设有限公司
专业工长
郭冬刚
项目经理
赵瑞军
验收批名称、部位
基坑开挖 2＋500－3＋000
GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定及设计图纸
施工单位检查
评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控
项目
1
原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻；
原状土未扰动、浸泡

2
地基承载力应满足设计要求；
经检测满足设计要求
3
地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；
应测 2 点，实测 2点。
一般
项目
4

沟槽开挖的允许偏差

检查项目
允许偏差（㎜）
检查数量
检查点偏差值或实测值
施工单位
检查情况
范围
点数
槽底高程
土方
±20
两井之间
3
1
－10
－2
22
10
－21
0
13
2
18
合格率80 %
石方
+20、-200
槽底中线
每侧宽度
不小于375
两井之间
6
375
375
373
382
374
382
377
379
381
376
合格率80 %
沟槽边坡
不陡于1:0.5
两井之间
6
1:0.58
1:0.5
1：0.5
1:05
1:05
1:0.53
1:0.49
1:0.51
1:0.5
1:0.49
合格率80 %
平均合格率
80 %
检 验 结 论
合格
施工单位检查
评定结果

项目专业质量检查员：

年 月 日
监理（建设）单位
验收结论

监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）

年 月 日
报审、报验表
工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
致: 山西立创建设工程项目管理有限公司
我方已完成 基坑开挖 3＋000－3＋069 工作，经自检合格，请予以审查或验收。

附件：□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其他

施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司
项目经理/项目技术负责人（签字）：