附录A--安全监理工作基本表式(施工单位表格).doc

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附录A 安全监理工作基本表式

a类表（施工单位用表）

D-a1 施工总包单位资格报审表
D-a2 施工分包单位资格报审表
D-a3 施工单位特种作业人员报审表
D-a4 施工组织设计（方案）报审
D-a5 危险性较大工程确认报审表
D-a6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表
D-a7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表
D-a8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
Da9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表
D-a10 备案登记表
D-a11 监理工程师通知回复单
D-a12 工程复工报审表

D-a1
施工总包单位资格报审表
工程名称： 金山新城B-15地块IV标工程 编号
致 （监理单位）
现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
30118万元
房屋建筑工程施工总承包特级
2007.12.26—2010.12.25
项目经理姓名
专职安全生产
管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号

附：①上海市建设工程施工中标通知书 □
②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 □
③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 □
④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 □
⑤其他：

施工单位
项目经理
日期
审查意见：

安全监理人员
日期
审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日期
说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。

D-a2
施工分包单位资格报审表
工程名称：金山新城B-15地块IV标工程 编号
致 （监理单位）
经我单位审查，拟选择的 上海宝达托泰工程设备安装有限公司 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。
分包工程名称
分包类别
分包工程数量
分包工程规模
分包工程造价

注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期

项目经理姓名
专职安全生产
管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号

附：①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 □
②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 □
③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 □
施工单位
项目经理
日 期
审查意见：

安全监理人员
日 期
审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a3
施工单位特种作业人员报审表
工程名称 编号
致 （监理单位）
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。

姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位

附：①特种作业操作证 份
②特种作业人员身份证 份

施工单位
项目经理
日 期
审核意见：

项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日 期
说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。
D-a4
施工组织设计（方案）报审表
工程名称 金山新城B-15地块(Ⅳ标)工程 编号
致 （监理单位）
我单位已完成了 工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。

附：①施工组织设计（质量计划）审批表 □
施工组织设计修改审批表 □
②施工组织设计中的安全技术措施 □
专项施工方案 □
应急救援预案 □
③专家组论证审查报告 □

施工单位
项目经理
日 期
审查意见：

专业工程师
日 期
审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。
D-a5
危险性较大工程确认报审表
工程名称： 编号
致 （监理单位）
根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。

危险性较大工程名称
工程规模/数量
部位
计划施工日期
是否需要专家组论证审查

是□否□

是□否□

是□否□

是□否□

是□否□

施工单位
项目经理
日期
审查意见：

项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期

D-a6
大型起重机械和自升式架设设施确认报审表
工程名称： 编号
致 （监理单位）
根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。

大型起重机械和自升式架设设施名称/型号
工程规模/数量
使用号房/部位
计划施工日期
自管或租赁

施工单位
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期

D-a7
大型起重机械和自升式架设设施验收核查表
工程名称： 编号
致 （监理单位）
根据专项施工方案，用于 12 号房/部位的 塔式起重机 （大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。
附：①产品合格证 □
②设备监管卡和上海市建设机械编号牌 □
③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证 □
④建筑机械安装质量检测报告 □
⑤建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料 □
⑥其他：

施工单位
项目经理
日 期
审查意见：

安全监理人员
日期
审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日期
D-a8
安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
工程名称 编号
致 （监理单位）
现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。
附：安全防护、文明施工措施费用使用计划 □

施工单位
项目经理
日期
审查意见：

安全监理人员
专业工程师
日期
审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日期

D-a9
安全防护、文明施工措施费用支付申请表
工程名称 编号
致 （监理单位）
我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了 安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在 年 月 日支付该措施费用共计人民币 万元，请予以审查。
附：①安全防护、文明施工措施费用使用明细单 □
②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 □

施工单位
项目经理
日期
审查意见：

安全监理人员
专业工程师
日期
审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日期

D-a10
备案登记表
工程名称 编号
致 （监理单位）
现将 报送，请予以备案。

附：①安全生产管理制度 □
②安保体系认证证书 □
③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 □
④施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书 □
⑤其他：

施工单位
项目经理
日期
备案意见：

项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
D-a11
监理工程师通知回复单
工程名称 ： 编号26
致 （监理单位）
我单位接到编号为 的监理工程师通知单、回复单后，已按要求完成了 工作，请予以复查。
详细内容：

施工单位
项目经理
日 期
复查意见：

项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日 期
D-a12
工程复工报审表
工程名称 编号
致 （监理单位）
我单位接到编号为 的工程暂停令后，已按要求完成了 工作，请予以复查并签发工程复工指令。
详细内容：

施工单位
项目经理
日期
复查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日期

施工单位特种作业人员报审表
工程名称 编号
致 （监理单位）
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。

姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位

附：①特种作业操作证 份
②特种作业人员身份证 份

施工单位
项目经理
日 期
审核意见：

项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日 期
说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。
施工单位特种作业人员报审表
工程名称 编号
致 （监理单位）
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。

姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位

附：①特种作业操作证 份
②特种作业人员身份证 份

施工单位
项目经理
日 期
审核意见：

项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日 期
说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。
施工单位特种作业人员报审表
工程名称 编号
致 （监理单位）
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。

姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位

附：①特种作业操作证 份
②特种作业人员身份证 份

施工单位
项目经理
日 期
审核意见：

项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日 期
说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。
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