XX医院医疗质量管理考核细(手术室、麻醉科).doc

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3

XX医院医疗质量管理考核细则
麻醉科、手术室（500分）
指标评价：（100分）
考核内容
分值
扣分原因
结果
1、麻醉死亡率≤0.02%
20
每上升0.01%扣2分

2、急危重症抢救成功率≥80%
10
每下降1%扣1分

3、急救物品完好率100%
20
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XX医院医疗质量管理考核细则
麻醉科、手术室（500分）
一、 指标评价：（100分）
考核内容
分值
扣分原因
结果
1、麻醉死亡率≤0.02%
20
每上升0.01%扣2分

2、急危重症抢救成功率≥80%
10
每下降1%扣1分

3、急救物品完好率100%
20
每下降1%扣2分

4、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%
10
每下降5%扣1分

5、完成政府指令性任务比例100%
10
每下降10%扣1分

6、院内急会诊到位时间≤10分钟
10
每超1分钟扣1分

7、继续医学教育
科室业务学习每月1次
院级业务学习参学率≥50%

三基三严考核合格率≥98%，补考合格率100%
10
（2）
（4）

（4）

科室业务学习没有不得分
院级业务学习每下降2%扣0.4分
三基三严考核合格率每下降2%扣0.4分

8﹡、上级行政机关各种检查
10
检查存在不足每项扣1分，获得表扬每项加0.5分。

二、 医疗质量、医疗安全（300分）
考核内容
分值
扣分原因
结果
1、择期中大手术前访视病人
20
定期抽查发现未访视病人一次扣2分。

2﹡、麻醉同意书
30
定期抽查术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料，大型手术、疑难手术无全科讨论记录扣3分，未签定麻醉同意书手术扣15分/例，无麻醉医师签字扣1.5分/例。麻醉同意书格式完整、内容全面、字迹清晰加1.5分/例。

3﹡、会诊质量
邀诊及应诊科室必须按照上海市卫生局规定的时间及要求执行
20
定期抽查申请单及会诊单，不合格1例扣2分，会诊科室会诊不及时1例扣1分。会诊单书写清晰，格式完整，治疗符合循征医学，每例加1分。

4﹡、严格执行手术暂停制度
30
定期抽查未执行手术暂停制度，发现1例扣3分。及时发现术前缺陷执行手术暂停程序，避免医疗不良事件发生每例加1.5分。

5、临床用药质量
麻醉药品按上海市卫生局规定使用
10

定期抽查使用麻醉药品病例，未按药物适应症、用药剂量使用者1例扣1分。

6﹡、各项记录
30
定期抽查麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记录无记录扣3分/项/例，无执业医师签字扣1.5分/项/例。各项记录完善、内容详细、字迹清晰，为临床提供有效信息，避免医疗不良事件发生每例加1.5分。

7、麻醉药品管理与抢救管理
20
定期抽查未专人或未加锁扣2分，帐物不符合2分，抢救药品不齐全扣2分，药品过期发现一次扣4分，并承担相应责任。

8﹡、严格无菌操作
50
定期抽查科室人员、手术人员、观看手术人员未戴口罩、帽子、洗手衣、参观衣进手术室一人一次扣5分，未换鞋进手术室或科室工作人员穿拖鞋上厕所一人一次扣2.5分，未严格术前洗手、消毒一人一次扣10分。手术室消毒符合区疾控检查指标，每项加2.5分。

9﹡、手术质量
（1）. 手术风险评估，术前、术中、术后手术安全核对。

60

定期抽查手术风险评估表，术前、术中、术后手术安全核对表缺项或不完善，每例扣2分，缺各级签名每例扣2分，未核对每例扣10分。及时发现隐患，避免医疗不良事件发生每例加1分。

10﹡、预防投诉、纠纷发生
热情服务病人，增强责任心，使命感，最大限度防止医疗投诉纠纷
30
发生1例投诉扣3分。全年无投诉，由考核会年终考核酌情加分。

11、无差错事故发生

发生医疗差错事故，纳入大场医院奖惩条例。

三、 医疗制度（100分）
考核内容
分值
扣分原因
结果
1、是否建立各项制度及操作流程（指质控、医院管理年、最安全医院、医疗质量万里行、医院管理评估等规定的制度）
30
定期检查发现缺少1项制度或流程扣3分

2、实行24小时值班制
5
不定期检查发现值班医师不在岗，每次扣0.5分

3、实行备班制度
5
不定期检查发现未按备班表备班的每次扣0.5分

4、认真执行科内交接班制度并记录。
5
定期检查每发现缺1次交接班扣0.5分。

5、严格执行院内呼叫制度
值班医师接到呼叫5分钟内赶到现场
5
不定期抽查未赶到现场，每超1分钟扣0.5分。

6﹡、危重病人抢救制度，有危重病人抢救预案、参加人员、工作流程、抢救记录
10
抢救危重病人，必须有上级医师参加，反之每次扣1分；抢救无记录每次扣5分。危重病人抢救成功1例加0.5分。

7﹡、严格执行查对制度
15
术前未核实病人扣1.5分/例，错接病人扣3分/例，术前、后未认真清点器械扣7.5分/台。术前未核实病人、认真清点器械避免医疗差错发生加0.75分/例。

8、严格执行接运患者管理制度
15
不定期检查手术室接运登记本，缺1项扣1.5分

9﹡、医疗不良事件主动报告制度
10
发现故意瞒报、漏报，每例扣1分。主动报告，避免更严重的医疗事件发生或将伤害减小到最低的每例加0.5分。

说明：1、本细则考核指标来自卫生部二级综合医院评价指标参考值
2、本细则考核项目来自卫生部2009年医院管理年评估标准及医院评价标准（修订稿）
3、根据医疗质量、医疗安全是医院立足之本，是医院可持续发展的基础，而医疗制度又是医疗质量、医疗安全保证的原则，本考核细则划分为医疗质量、医疗安全300分，医疗制度和指标评价各100分，共计500分。
4、标注﹡者为可加分项目。
5、本细则中指标评价和医疗制度中的1项目为考核科室项目，余为考核个人项目。
6、对于个别原则性错误且屡教不该者，将参照本院奖惩条例予与考核。
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3

XX医院医疗质量管理考核细则
麻醉科、手术室（500分）
指标评价：（100分）
考核内容
分值
扣分原因
结果
1、麻醉死亡率≤0.02%
20
每上升0.01%扣2分

2、急危重症抢救成功率≥80%
10
每下降1%扣1分

3、急救物品完好率100%
20
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