幽门螺杆菌感染处理原则.ppt

幽门螺杆菌感染处理原则v1982年，澳大利亚学者巴里马歇尔和罗宾沃伦发现了幽门螺旋杆菌(Helicobacter Pylori，Hp)，并证明该细菌感染胃部会导致胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡。这一研究成果最终于20多年后获得了2005年诺贝尔医学奖。v幽门螺杆菌在全球自然人群的感染率超过50%,世界上几乎没有一种慢性传染病会使全球超过半数的人口受到感染，且发展中国家高于发达国家。我国于2012年，在江西井冈山召开了“第四届全国幽门螺杆菌感染处理共识会”，发表了第四届全国幽门螺杆菌感染处理共识报告。该报告以2007年庐山共识报告为基础，参考国际上最新的亚太地区、世界胃肠病组织、马斯特里赫特（Maatricht）共识报告，并结合我国幽门螺杆菌感染国情修订而成。幽门螺杆菌具有传染性、普遍性和隐蔽性v幽门螺杆菌能在人体内生长、繁殖，又能通过粪便及唾液排出体外，人是幽门螺杆菌的传染源，主要通过口-口传播、粪-口传播、内窥镜传播或密切接触传播。我国是一个幽门螺杆菌感染高发国家，无症状人群普查，幽门螺杆菌感染率40-60；胃炎、胃十二指肠溃疡和胃癌患者幽门螺杆菌感染率约90。幽门螺杆菌感染的致癌性v目前已证实幽门螺杆菌感染与胃腺癌、胃粘膜相关性淋巴瘤有着密切的联系。世界卫生组织已把幽门螺杆菌列为第一类致癌因子，并明确为胃癌的危险因子。幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病的关系v所有的幽门螺杆菌感染者均会发展成胃体-胃窦为主的胃炎或全胃炎；15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡；幽门螺杆菌感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍。幽门螺旋杆菌感染与胃癌的关系：幽门螺旋杆菌感染的肠外疾病 v1.缺铁性贫血（IDA）幽门螺杆菌所致IDA可能的发病机制包括：继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失；继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低；由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗。根除Hp可逆转无症状胃炎病人的IDA并提高口服铁吸收。幽门螺旋杆菌感染的肠外疾病v2.特发性血小板减少性紫癜（ITP）一些研究提示：与对照组相比，ITP病人具有高的幽门螺杆菌感染率。一篇公布的Hp感染和ITP的资料证实：在一部分病人中，根除治疗可以诱导明显的血小板应答。幽门螺杆菌感染检测 v1.侵入性检测方法:依赖于胃镜活检。快速尿素酶试验(RUT)、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色镜检、细菌培养、基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等)等。幽门螺杆菌感染检测v2.非侵入性检测方法:不依赖内镜检查。13C或14C尿素呼气试验(UBT)、粪便幽门螺杆菌抗原检测（HpSA）、血清Hp抗体检测。客户依从性好。v13碳尿素呼气试验介绍：哺乳动物细胞中不存在尿素酶，而幽门螺杆菌富含高活性尿素酶。虽然尿素酶并不只是Hp所特有，但胃内存在尿素酶是Hp存在的证据，因为胃中尚未发现有其它种类的细菌含有尿素酶。13C标记的尿素在尿素酶作用下，分解成13CO2，13CO2从胃肠道吸收经血液循环到达肺随呼气排出。收集呼出的气体，测定其中的14CO2和13CO2，并与本底比较，就可间接判断有无幽门螺杆菌感染。正常人没有HP，13C-尿素不分解，13C-尿素经泌尿系统排出，呼出的气体中就没有13CO2。v结果以超基准值DOB(DeltaOverBaseline）表示，阳性判断值4.00.4。v但一般认为DOB值4.4幽门螺杆菌诊断阳性，DOB值3.6幽门螺杆菌诊断阴性。DOB值3.6-4.4之间为可疑，需要复查或使用其他检测方法确认。呼气试验的优点v1.无需胃镜，无需抽血，无交叉感染、无痛苦、无损伤和操作方便。v2.准确、特异、灵敏和安全。13C无放射性，对环境无影响。尿素是人体内正常的代谢产物，此项试验对人体无任何副作用。适用于孕妇、乳母和婴幼儿，并可在短期内多次重复检查。v3.对胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡的病因诊断，药物治疗的疗效观察具有很好的临床应用价值。呼气试验注意事项v1、常规检测：停抗生素2周，停胃药（抑酸药）2周；根治检测：停抗生素4周，停胃药（抑酸药）2周。检测当天必须空腹；v2、整个检查过程中保持安静坐位状态；v3、检查等候30分钟期间不喝水或饮料，不吃任何食物。幽门螺杆菌感染诊断标准v符合下述3项之1可诊断为Hp现症感染：胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养结果3项中任1项阳性；13C或14C UBT阳性；HpSA检测（经临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清Hp抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。根除幽门螺杆菌的益处 v根除幽门螺杆菌具有诸多益处：可促进溃疡愈合、显著降低溃疡复发率、治疗低级别胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、长期缓解功能性消化不良、预防胃癌等。幽门螺杆菌根除治疗方案 v在我国幽门螺杆菌对抗生素耐药情况：甲硝唑的耐药率60-70%；克拉霉素的耐药率20-38%；左氧氟沙星的耐药率30-38%；阿莫西林、呋喃唑酮、四环素的耐药率为1-5%。幽门螺杆菌根除治疗方案v推荐铋剂+质子泵抑制剂（PPI）+2种抗菌药物组成的四联疗法。铋剂常用枸橼酸铋钾，PPI（质子泵抑制剂）包括埃索美拉唑、雷贝拉唑、奥米拉唑、兰索拉唑等。抗菌药物包括阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素、甲硝唑等。幽门螺杆菌根除治疗方案v抗菌药物组成方案有4种：阿莫西林+克拉霉素；阿莫西林+左氧氟沙星；阿莫西林+呋喃唑酮；四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。其中，3种治疗失败后易产生耐药的抗生素（甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星）分在不同方案中，仅不易耐药的阿莫西林、呋喃唑酮有重复。方案3、4疗效稳定、廉价、潜在的不良反应率可能稍高；方案1不良反应率低，费用取决于选择的克拉霉素；方案2费用和不良反应率取决于选择的左氧氟沙星。v对青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为 克拉霉素+左氧氟沙星；克拉霉素+呋喃唑酮；四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；克拉霉素+甲硝唑。方案中抗菌药物的剂量和用法同含有阿莫西林的方案。v鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10或14 天。幽门螺杆菌感染根除的诊断标准 v根除治疗后的判断应在根除治疗结束至少4周后进行，首选方法为UBT。符合下述3项之1，可判断为Hp根除：13C或14C UBT阴性；HpSA检测阴性；基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。呼气试验的适应症v消化不良初诊、复诊患者。v消化性溃疡、慢性胃炎、为MALT淋巴瘤等。v预防胃癌和有为爱家族使者。v有胃部症状而拒绝胃镜检查者。v长期使用NSAID类药物。主要优点v安全准确方便v无痛苦无创伤v无交叉感染v环保无污染v不耐受、不接受胃镜患者呼气检测v患者需要在清晨空腹或者禁食三小时后，用温水完整口服一粒胶囊，静坐15分钟后向专用的呼气卡中吹气，将呼气卡插入专用的检测仪器内即可读出诊断结果。全程约25分钟。结果判断v诊断结果分为：阴性、不确定、阳性+、阳性+、阳性+、阳性+。结果判断v活动性消化性溃疡患者排除NSAID后，幽门螺杆菌感染的可能性95%，在这种情况下，如果幽门螺杆菌阴性，要高度怀疑假阴性。