分段式结算构建和谐医保.ppt
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1、南昌市城镇职工南昌市城镇职工基本医疗保险基本医疗保险南昌市城镇职工基本医疗保险南昌市城镇职工基本医疗保险一、南昌市职工医保的改革背景和基本框架;一、南昌市职工医保的改革背景和基本框架;二、南昌市城镇职工基本医疗保险发展与现状;二、南昌市城镇职工基本医疗保险发展与现状;三、南昌市职工基本医疗保险业务介绍;三、南昌市职工基本医疗保险业务介绍;四、医疗保险待遇和待遇认定。四、医疗保险待遇和待遇认定。一、职工基本医疗保险1、改革背景2、制度基本框架(一)、传统的职工医疗保障制度1、公费医疗:在机关、事业单位实行,医疗费用由财政按规定的年人均定额拨款支付,各地区负责统一管理。2、劳保医疗:在企业实行,医
2、疗费用是根据国家政策规定的工资总额比例提取的职工福利费中支出的,职工福利费计入企业成本。(二)、存在的问题1、社会化程度低:覆盖率低、抗风险力低(“企业自我保险”)、不利于劳动力流动、医疗服务缺乏竞争选择。2、缺乏有效的费用控制机制,浪费严重,财政和企业不堪重负。3、管理体系不健全、制度不统一:公费医疗与劳保制度管理办法、待遇标准不同,不仅对保险人不公平合理,也容易造成医疗费用的转移,同时,这种体制需要两套管理机构和人员,使管理成本增大。(三)、职工基本医疗保险制度框架 1998年年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,基,基本框架:本框架:
3、(国发199844号)、(赣府发【1999】27号)1、建立单位与职工共同负担的筹资机制。2、建立统筹基金与个人账户的相结合的管理模式。3、建立医疗费用分担约束机制。4、明确划分统筹基金与个人账户支付范围和支付办法。5、基本医疗保险管理和服务实现社会化。6、健全医疗保险基金管理和监督机制。7、强化医疗服务管理,引入竞争机制,积极发展社区卫生服务事业。8、妥善解决离休干部等有关人员的医疗待遇。9、南昌市城镇职工基本医疗保险是2001年6月1日正式参保启动的。二、二、南昌市城镇职工基本医疗保险南昌市城镇职工基本医疗保险发展与现状发展与现状 (一)、发展历程(一)、发展历程 (二)、发展现状(二)、
4、发展现状 (三)、发展前景(三)、发展前景(一)、南昌市职工医疗保险发展历程1、2001年6月1日职工医疗保险启动,2万多职工首批参保。市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案洪府发200111号。2、2003年1月1日开展灵活就业人员基本医疗保险。3、2007年9月11万国有困难企业职工纳入医保。南昌市国有和国有控股已关闭破产改制及困难企业职工参加医疗保险实施细则4、2010年1月11万集体和农林水困难企业纳入医保。(二)、南昌市职工医疗保险现状职工医保参保人数突破70万、居民医保参保人数突破100万和基金征缴突破10亿。(三)、发展趋势1、社会保险性质确定,具有法律强制性和政府责任主体性(中
5、华人民共和国保险法2011年7月1日起正式实施)。2、统筹范围不断扩大:市级统筹,人人享有医保。3、抗风险力高,政府投入不断增大,待遇水平不断提高,门诊统筹制度逐步完善4、信息化程度高,即时结算与异地就医更加人性化5、医疗机构服务管理力度不断加强中华人民共和国社会保险法(2010年10月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过,自2011年7月1日起施行。)第二条第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,。第二十三条第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人
6、单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。第二十四条第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法,由国务院规定。第二十五条第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分,由政府给予补贴。第二十六条第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第六十四条第六十四条社会保险基金包括基本养
7、老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金和生育保险基金。第六十五条第六十五条社会保险基金通过预算实现收支平衡。县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时,给予补贴。保险法医疗保险三、南昌市职工医疗保险业务介绍三、南昌市职工医疗保险业务介绍 1、参保征缴业务、参保征缴业务 2、IC卡的使用卡的使用 3、持卡就医须知、持卡就医须知 4、有关非持卡就医待遇问题、有关非持卡就医待遇问题1.参保征缴业务1)单位参保:填写单位参保明细表,提供相关材料;人员增减变化:填写增减花名册,提供相关材料,(新增、停保、续保、转移、在职转退休等业务)。2)缴费基数核定与缴费、统筹待遇开通与个人账户划
8、入。3)异地安置:半年以上4)账户发放:单位统一发放或异地银行卡5)账户注销(死亡注销、退保、转出等)联系电话:866233892.医保卡就医须知1)、持卡就医:住院、门诊(含特殊病)2)、持卡购药:可直接使用个人账户余额,不足部分个人自付3)、在上述持卡就医购药中,对医疗机构和药店提供的服务有异议可电话投诉:866179283.IC卡的使用联系电话:86631305 新制卡人员制卡流程、挂失卡流程、重新制卡流程:新制卡人员制卡流程、挂失卡流程、重新制卡流程:1)职工医保卡是参保人医疗保险的身份证明,仅限本人使用(指住院和特殊病)种。2)医保卡用于记录参保人的基本情况和个人账户资金的收支情况。
9、3)参保人到定点医疗机构就诊和定点零售药店购药,必须凭医保卡进行结算。3)常驻外地的工作人员和异地安置的退休人员不发放医保卡,其个人账户的资金按半年或一年发放到南昌银行卡上。4)参保人的医保卡应妥善保管,不得借他人使用,如出现遗失、损坏等情况应及时报告本单位,由用人单位或个人向市医保处申请挂失,并于1个工作日内前来办理补发手续。在遗失未挂失前期间造成个人账户资金的损失,由参保人本人负责。5)遗失IC卡未及时挂失的或借他人使用的,造成医保基金损失,由IC卡所有人承担。6)联系电话:866313054.住院须知 住院须知(住院须知(1)(报销比例和起付门槛)一级医院一级医院二级医院二级医院三级医院
10、三级医院起付标准起付标准300500700报销比例报销比例98%95%90%住院须知(2)一个统计年度内的支付金额:城镇职工基本医疗保险住院统筹支付费用最高支付限额6万元,大病最高支付限额20万,报销比例90%。一个统计年度内多次住院的门槛金额:以第一次住院的门槛线为基数,以后每次递减20%,三次后不再递减。如某人在三级医院多次住院:第一次住院门槛是:700.00元;第二次门槛700.00(100%-20%)=560.00元;第三次门槛560.00 (100%-20%)=448.00元;第三次以后就不在递减了。住院床位费支付标准:一级医院12元/人日、二级医院16元/人日、三级医院20元/人日
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