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七、四逆散 陈建福建中医药大学-方药煎服【方药】甘草炙 枳实(破，水渍，炙干)柴胡 芍药【煎服】上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令圻；泄利下重者，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。2-原文方解【原文】少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。(318)【原文】柴胡疏肝解郁，调畅气机 枳实行气散结，调中焦之运化 芍药制肝益脾，和营通痹 甘草和中缓急一升一降，加强疏肝理气之效。3-功效主治【功效】疏肝和胃，透达郁阳【主治】肝胃气滞，阳郁致厥之证。主症：手足不温，胸胁满闷疼痛，或腹中痛，泄利后 重，舌红苔黄，脉弦或沉滑而弦。副症：或咳、或悸、或小便不利。4-临证思路治疗肝胃不和或肝脾不调的胃脘痛、泄泻及肝郁气滞的胸胁痛、腹痛等。治疗胃神经官能症，并用于泄泻、痢疾、疝气、兰尾炎等。治疗肝炎、肝硬化、胆囊炎等。治疗月经不调、痛经、盆腔炎等妇科病证。阳气内郁之厥证。5-医案 （一）四肢厥冷案 龚某，女，83岁。发热5天，头昏痛，口干苦，渴饮，大便3天未行，小溲色红而短，昨夜昏眩不能起床，四肢冰冷。体温38.3，苔白厚，脉弦有力。按厥逆一证属阳虚不能达于四肢者为多，本证口干苦而渴、小便红，脉弦有力，与阳虚之厥显然有别。系病邪内入已深，郁结已甚，故作四肢厥冷。年事虽高，仍须解郁泄热，使邪去正复，厥逆自回。方用四逆散加味:6-柴胡6克,白芍6克,枳实6克，甘草6克，甘菊12克，黄芩9克。翌晨来诊，体温已正常(3.8),.昨日大便两次，一宿安睡，今晨精神舒畅。续服上方一剂而愈。7-医案 （二）泄痢下重案 高某某，男，成年。1978年1月5日，下利腹痛，迄今已数日。刻下腹痛下利不爽，倦怠无力，饮食不香，四肢不温，大便培养未发现志贺氏细菌生长，舌淡苔薄白，脉弦。此属肝脾气滞，用四逆散加薤白主之:柴胡9克，枳实9克，甘草6克，白芍9克，薤白12克。4剂而愈。（王琦医案）8-按语:四逆散证本有“泄利下重”或然症，伤寒来苏集评价日:“今以泄利下重四字移至四逆下，则本方乃有纲目。”四逆散具有升降通调之妙用，再加薤白通阳，俾中焦气机宣通，阳气外达，则泄利止。9-医案 （三）热厥腹痛案 陈某某，男，35岁。开始发冷发热，头疼身痛，自以为感冒风寒，自服青草药后，症状稍减，继则腹痛肢厥，嗜卧懒言，症状逐渐增剧，邀余诊治。诊脉微细欲绝，重按有点细数。但欲寐，四肢厥冷至肘膝，大便溏而色青，小便短赤，面赤，当脐腹痛，阵发性发作，痛剧时满床打滚，痛停时则闭目僵卧，呼之不应，如欲寐之状。每小时发作五六次，不欲衣被，也不饮汤水。前医认为少阴寒证，投真武汤加川椒，服后无变化。余沉思良久，不敢下10-药，又重按病人脐部，见其面色有痛苦状，问之不答。综合以上脉证，诊为热邪内陷，热厥腹痛。拟四逆散倍芍加葱:柴胡9克，白芍18克，枳壳9克，甘草4.5克，鲜葱头3枚。水煎服。复诊:上方服后痛减，脉起肢温，面赤消，便溏止，小便通。病人自诉脐部仍胀痛，似有一物堵塞，诊脉细、重按有力。为热结在里。处以大柴胡汤。服后大便通，胀痛如失。11-按语:腹痛、肢厥、便溏、但欲寐、脉微细，颇似寒证，但虽形寒却不欲衣被，脉象重按细数，乃真热假寒也。伤寒论云:“病人身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热则骨髓也。”本案所现，乃阳气郁遏于里，不达于外所致，正所谓“热深厥亦深，热微厥亦微”也。四逆散通利少阴之枢，畅达阳郁。但气机畅利，阳气布护周身，则腹痛肢厥等寒症自愈。12-医案 （四）胁痛(肋间神经痛)案 孙某某，男，31岁，1980年2月初诊。两胁肋窜痛近半年，常在心情不畅时发作或加重，以右侧为甚。近来饮食日减，纳谷不香，胃脘胀闷，暖气后稍舒，偶有失眠，二便正常。经X线胸部透视，心、肺未见异常，诊为肋间神经痛，屡服维生素B1、安乃近等药效果不显。舌苔薄白，脉弦。证属肝脾不和，治宜疏肝理气，调和肝脾。处方:柴胡9克，枳实6克，白芍9克，川楝子9克，白术9克，炙甘草5克。水煎服。13-二诊:上方连服5剂，胁痛消失，脘胀减轻。惟饮食仍少，原方去川楝子加茯苓12克，再进3剂，以图巩固。按语:肝居胁下，其经脉布于两胁，若情志不畅，肝失调达，则经络郁阻，可致胁痛。正如景岳全书说:“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉循胁肋故也。”其痛走窜不定，气滞之象也。四逆散疏利肝胆，调达气机，为治气滞胁痛之良方也。14-医案 （五）便秘案 傅某，男，28岁，1986年3月10日就诊。大便干燥如羊矢，2-3日1行近1年，脘腹胀满疼痛，两手发凉，舌红、苔薄黄，脉弦数。证属气秘，治宜理气通阳，润肠通便，投四逆散加味:柴胡12g，枳实、白芍、薤白各9g，火麻仁30g，甘草3g。服4剂便通如常。15-按语:本案古谓“气秘”，由阳气郁结，气滞不达，大肠传导迟滞所致。本案辨证关键是两手发凉，脉弦。类证活人书认为“手足冷而便秘，小便赤”是“阳证似阴之候”。用四逆散疏达郁遏之阳气，通畅气机，可谓切中病机，又加薤白、火麻仁以增润燥通便之功。16-医案 （六）盗汗案 黄某，男，41岁，1986年10月13日诊。患者以头痛、发热伴咳嗽1周经治疗痊愈，继之盗汗明显，晨起身如水洗，即来求治。刻下头痛而沉重，口淡无味，胸闷不饥，时有呕恶，纳差乏力，苔薄白腻质淡，脉弦滑而细。辨证为湿热内郁，处方:柴胡、炒枳实各9克，生白芍15克，云苓10克，佩兰6克，生甘草2克。服5剂后盗汗已减，继服9剂，盗汗即止，嘱隔日1剂巩固1个月。1年后追访，未见再发。17-医案 （六）盗汗案 按语:本案为湿热盗汗。究其源乃因发热在先，久服苦寒之品，脾胃已伤，运化失职，湿邪中阻，郁而化热，阻塞营卫运行所致。今用四逆散调肝和脾，疏木以达土，气机一开，则湿热可除，津无邪迫，而盗汗可愈。18-医案 （七）月经疹案 刘某，37岁，1984年9月19日诊，自诉1983年10月以来，每于经前3-5天及经期，即周身痒疹，色淡红，压之褪色。以胸腹部较多，伴乏力，咽干，心烦，大便干。曾服西药能缓解于一时，停药后经期前照发。刻下舌质淡红苔薄微黄，脉细滑，辨证为肝郁血热，处方:柴胡、炒枳实、黄芩各9克，地骨皮12克，生白芍20克，生甘草6克。服4剂，疹点开始退去，痒减轻，继服6剂后疹点消失，心烦诸证亦除，嘱其以后3个月中，每于经前1周服药以阻断之。半年后追访，未见复发。19-医案 （八）头痛案 江x，男，42岁，工人。患者突然出现两侧头痛如锥，痛不可忍，以指压之稍缓，每次痛2030分钟，头痛过后目胀、脑闷、泛恶、胸膺满闷，移时复痛，坐卧不安，食不知味，二便不杨。舌质深红、略有白苔，脉弦有力。诊为肝胃之气上逆，阻滞少阳之脉。故调肝和胃治本，调血通络以治标。拟四逆散合四物汤加桃仁、红花、石决明、代赭石。连服2剂，霍然而愈。20-医案 （九）胃痛案 刘x，男，35岁。患者于一个月前突然发作胃脘部疼痛，每当食后即作呕，酸水上泛，口苦，屡治未效。舌中有黄腻厚苔，脉象弦滑。辨证:舌中有黄腻厚苔，以部位而论为脾胃外侯;食后作呕是里滞未消。口苦、酸水上泛为肝气横逆。治宜疏肝理气消滞而和胃。方用四逆散加减:柴胡9克，白芍9克，枳实9克，麦芽18克，神曲9克，厚朴6克(后下)，腹皮12克，法夏9克。二服而疼痛消失。21-医案 （十）慢性胆囊炎急性发作案 张某，女，40岁，农民。因阵发性右季肋部疼痛引及右肩，伴恶寒发热7天而入院。7天前患者自觉右胁部不适，继则右胁肋处阵发性胀痛，伴寒热往来，进食后疼痛加剧，大便多日未解，小便短少色黄，舌苔黄厚腻，脉象弦急。入院后经胆囊造影，诊断为“慢性胆囊炎”，此次系急性发作。辨证:肝胆湿热阻滞，气机失调，腑气不畅。治以疏肝利胆，通腑泄热。方用四逆散加减:22-柴胡9克，赤芍9克，白芍6克，枳实6克，甘草3克，黄芩6克，姜半夏9克，青皮4.5克，陈皮4.5克，郁金9克，川楝子9克，风化硝9克(冲服)服上药7剂，疼痛消失，寒热亦平，后未再反复。调理24天出院。23-医案 （十一）五更泻案 王某，女，45岁，西北轻工业学院教师。患者每于黎明之前，腹痛即泻，泻后痛减，大便不成形，但也不是水泻，内有不消化食物。病后曾按命门火衰泄泻应用“四神丸”及 “人参养脏汤”治疗，效果不显。诊其脉弦而缓，舌淡苔薄白。据诉每逢情绪激动、工作紧张之时易犯。认为属于土壅木郁泄泻，乃肝木乘土、脾虚肝实，治应补土之虚并疏肝木之郁。方用四逆散加减:柴胡6克、枳壳9克、白芍30克、甘草6克、陈皮9克、苍术9克、砂仁9克、木香3克，水煎服。24-服三剂后腹痛减轻，大便已逐渐成形;又服六剂后已无黎明前排便。大便可忍到早饭后入厕，腹痛已无，大便成形而愈。按:命门火衰之五更泻，一般多有脾肾阳虚，六脉沉弱之象。此例脉弦缓。无虚象，乃木郁克土引起，故用四神丸不效，乃四逆散之证。25-