胰岛素的临床应用(讲课版).ppt

胰岛素的临床应用胰岛素的临床应用1.什么是糖尿病？什么是糖尿病？糖尿病是一组由遗传遗传和环境环境因素相互作用而引起的临床综合征。高血糖高血糖是其主要特征。糖尿病整个问题的中心是糖分无法在体内被“消化”或“储存起来”，其中的关键是胰胰岛素岛素的作用出现了问题。表现为胰岛素的绝对绝对或相对不足相对不足，以及靶细胞对胰岛素的敏感性降低敏感性降低，导致糖、蛋白质、脂肪等一系列代谢紊乱代谢紊乱。2.治疗治疗治疗目标（1）纠正代谢紊乱，消除临床症状，维持良好的营养状况及正常的生活质量与工作能力，保障正常的生长发育（2）防止急性代谢紊乱发生（3）预防、延缓慢性并发症的发生、发展治疗措施：饮食、运动、药物、教育、血糖监测3.糖尿病的胰岛素治疗糖尿病的胰岛素治疗4.l l超短效超短效超短效超短效l l速效速效速效速效胰岛素类似物：胰岛素类似物：胰岛素类似物：胰岛素类似物：AspartAspart,Lispro,Lisprol l短效胰岛素短效胰岛素短效胰岛素短效胰岛素l l普通胰岛素（普通胰岛素（普通胰岛素（普通胰岛素（RIRI）诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵R R 优泌林优泌林优泌林优泌林R Rl l中效中效中效中效胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素l l中性鱼精蛋白锌胰岛素（中性鱼精蛋白锌胰岛素（中性鱼精蛋白锌胰岛素（中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPHNPH）诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵N N 优泌林优泌林优泌林优泌林N Nl l长效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素 锌悬浊液锌悬浊液锌悬浊液锌悬浊液:鱼精蛋白锌胰岛素鱼精蛋白锌胰岛素鱼精蛋白锌胰岛素鱼精蛋白锌胰岛素（PZIPZI）长效长效长效长效胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物:DetemirDetemir，GlarginGlarginl l混合混合混合混合胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素l l短效短效短效短效30/30/30/30/中效中效中效中效70 70 70 70（诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵30R 30R 30R 30R 优泌林优泌林优泌林优泌林30/7030/7030/7030/70），），），），l l短效短效短效短效50/50/50/50/中效中效中效中效50 50 50 50（诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵50R50R50R50R）l l双相胰岛素双相胰岛素双相胰岛素双相胰岛素类似物类似物类似物类似物 （诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐30303030，优泌乐，优泌乐，优泌乐，优泌乐25252525）目前临床常用的胰岛素分类目前临床常用的胰岛素分类5.诺和灵、诺和锐种类诺和灵、诺和锐种类 Novolin6.地特胰岛素.甘精胰岛素（长秀霖）甘精胰岛素（来得时）.常用胰岛素制剂和作用特点常用胰岛素制剂和作用特点作用类别作用类别胰岛素类型胰岛素类型注射注射途径途径胰岛素作用时间胰岛素作用时间(h)注射时间注射时间起效起效高峰高峰持续持续 超短效超短效Aspart皮下皮下注射注射5min1h2 4h餐前即刻餐前即刻 短短 效效普通胰岛素普通胰岛素诺和灵诺和灵R皮下皮下注射注射0.5h2 4h4 8h餐前餐前15 30min 中中 效效中性鱼精蛋白中性鱼精蛋白锌胰岛素锌胰岛素(NPH)诺和灵诺和灵N皮下皮下1 h4 10h10 16h早餐或晚餐前早餐或晚餐前30min1h 长长 效效鱼精蛋白锌胰鱼精蛋白锌胰岛素岛素(PZI)皮下皮下6 10h16 18h30 36h早餐或晚餐前早餐或晚餐前1h 预混效预混效诺和灵诺和灵30R诺和灵诺和灵50R诺和灵诺和灵70R皮下皮下早餐或晚餐前早餐或晚餐前1530min.胰岛素使用原则胰岛素使用原则饮食治疗及运动疗法为基础饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始从小剂量开始剂量个体化剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应监测血糖，防治低血糖反应10.胰岛素使用适应胰岛素使用适应证证1型糖尿病2型糖尿病口服药无效者(FBS7.8mmol/L或HbA1C8%时)急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染、外伤、手术等)伴慢性消耗性疾病：结核病、癌症和肝硬化等肝肾功能衰竭新诊断的糖尿病空腹血糖13.9mmol/L妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除、肾上腺皮质激素增多症、慢性胰腺炎等）11.胰岛素治疗的方案胰岛素治疗的方案补充治疗补充治疗替代治疗替代治疗短程治疗短程治疗12.胰胰 岛岛 素素 补补 充充 治治 疗疗继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变 -晚餐前晚餐前0.1-0.20.1-0.2单位单位/公斤体重中效胰岛素公斤体重中效胰岛素NPH(NPH(如诺和灵如诺和灵 N N)，必要必要时早晚时早晚各一次中各一次中效效-或者或者0.2-0.4 0.2-0.4 u u/公公 斤斤 体体 重重 长效长效 胰胰 岛岛 素素 (如来得时如来得时)开开 始始 诺和灵诺和灵 N(N(中效中效)()(特充、瓶装特充、瓶装,笔芯笔芯)Jan.23,2002.胰胰 岛岛 素素 补补 充充 治治 疗疗-继继 续续 口口 服服 降降 糖糖 药药 物物 治治 疗疗 ，原原 口口 服服 药药 剂剂 量量 不不 变变 -从从 早早 餐餐 前前 或或 晚晚 餐餐 前前 0.1-0.2 0.1-0.2 u/公公 斤斤 体体 重重 预混预混 胰胰 岛岛 素素 开始开始.适应症：仅适合适应症：仅适合2 2型糖尿病型糖尿病血糖控制目标：空腹血糖小于血糖控制目标：空腹血糖小于6.1mmol/L6.1mmol/L；餐后餐后2 2小时血糖小于小时血糖小于 8.0 8.0mmol/Lmmol/L胰胰 岛岛 素素 补补 充充 治治 疗疗.胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 替代治疗替代治疗外源胰岛素用量接近胰岛素生理分泌量外源胰岛素用量接近胰岛素生理分泌量（40 U/日）时改成胰岛素替代治疗。日）时改成胰岛素替代治疗。停口服降糖药停口服降糖药胰岛素替代治疗。胰岛素替代治疗。.胰岛素治疗的方案胰岛素治疗的方案补充治疗补充治疗替代治疗替代治疗短程治疗短程治疗17.替代治疗替代治疗停用口服降糖药物，改为胰岛素替代停用口服降糖药物，改为胰岛素替代:两次早晚餐前诺和锐两次早晚餐前诺和锐3030或预混胰岛素或预混胰岛素三次注射法三次注射法 R R，R R，R+NR+N或或诺和锐，诺和锐，诺和锐长效类似物诺和锐，诺和锐，诺和锐长效类似物四次注射法四次注射法 R R，R R，R R，N N或长效或长效胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗.替代治疗的方案选择替代治疗的方案选择 两次注射两次注射/日日方法：方法：起始的胰岛素剂量一般为起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg体体重重/日，按日，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前的比例分配到早餐前和晚餐前优点：优点：简单，午餐前不注射，适合上班上学者简单，午餐前不注射，适合上班上学者缺点缺点：1）早餐后）早餐后2h血糖满意时血糖满意时11Am左右低血糖；左右低血糖；2）午饭后血糖很难控制）午饭后血糖很难控制3）晚餐前）晚餐前NPH过量前半夜低血糖过量前半夜低血糖 NPH不足不足FPG控制不满意控制不满意两次预混或自己混合两次预混或自己混合R中长效中长效.接近生理状态接近生理状态,上午和下午控制好。上午和下午控制好。缺点：缺点：量大时量大时 12Am-3Am低血糖低血糖 NPH晚餐前晚餐前 量小时量小时 FBG控制不好控制不好替代治疗的方案选择替代治疗的方案选择三次注射三次注射/日日早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R+NPH (30R或或50R).替代治疗的方案选择替代治疗的方案选择经典的胰岛素替代模式。经典的胰岛素替代模式。缺点：注射次数过多，缺点：注射次数过多，患者不愿接受，患者不愿接受，难以长期坚持。难以长期坚持。四次注射四次注射/日日早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前 R R R NPH.两次两次NPH占占3050日剂量，三次日剂量，三次R占其余部分。占其余部分。皮下注射给药方式中最符合生理模式的给药方式。皮下注射给药方式中最符合生理模式的给药方式。替代治疗的方案选择替代治疗的方案选择五次注射五次注射/日日早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前 R R R NPH NPH.胰岛素治疗方案的调整胰岛素治疗方案的调整调整幅度：调整幅度：每次调整每次调整224 4u u，全日调整，全日调整 1010u u增加睡前剂量时应考虑空腹与餐后的关增加睡前剂量时应考虑空腹与餐后的关系系除非全日血糖控制均很差，一般不宜同除非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调整三餐前剂量时调整三餐前剂量一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超过过4040u u需要更多次数的胰岛素注射给药：胰岛素泵治疗。需要更多次数的胰岛素注射给药：胰岛素泵治疗。.胰岛素治疗的方案胰岛素治疗的方案补充治疗补充治疗替代治疗替代治疗短程治疗短程治疗24.胰岛素强化治疗系统：胰岛素泵胰岛素强化治疗系统：胰岛素泵持续皮下胰岛素输注持续皮下胰岛素输注Continuous Subcutaneous Insulin Infusion CSII胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续持续24小时向患者体内输入微量胰岛素小时向患者体内输入微量胰岛素25.26.胰岛素泵的基本原理模模拟拟胰胰岛岛细细胞胞生生理理功功能能，2424小小时时连连续续动动态态补补充充胰胰岛岛素素，输输注注方方式式分分为为基基础础量量和餐前量。和餐前量。基基础础量量：持持续续微微量量输输注注，模模拟拟人人体体正正常常的的胰胰岛岛素素基基础础分分泌泌规规律律，主主要要用用于于控控制制夜间、空腹及餐前血糖。夜间、空腹及餐前血糖。大剂量大剂量：主要用于控制餐后血糖，模拟：主要用于控制餐后血糖，模拟人体用餐后胰岛素的快速分泌。人体用餐后胰岛素的快速分泌。.胰岛素泵治疗的优势胰岛素泵治疗的优势 平稳控制血糖，减少血糖波动平稳控制血糖，减少血糖波动 更少的体重增加更少的体重增加；减少胰岛素吸收的变异减少胰岛素吸收的变异 加强糖尿病围手术期的血糖控制加强糖尿病围手术期的血糖控制 相比多次胰岛素皮下注射胰岛素泵所需相比多次胰岛素皮下注射胰岛素泵所需胰岛素量相对更少，治疗达标所需时间胰岛素量相对更少，治疗达标所需时间更短，低血糖发生率更低更短，低血糖发生率更低.胰岛素泵强化治疗可减轻降糖药继发性失效（）的型糖尿病患者胰岛素抵抗，改善胰岛细胞功能，降低机体炎性因子水平。.短期适应症短期适应症 需要短期胰岛素治疗控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的围手术期血糖控制 应激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者.长期适应证 无感知低血糖者；频发低血糖者；黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；作息时间不规律，不能按时就餐者；要求提高生活质量者；胃轻瘫或进食时间长的患者.胰岛素强化治疗初始剂量的确定胰岛素强化治疗初始剂量的确定未接受过胰岛素治疗的患者每日胰岛素剂量根据糖尿病未接受过胰岛素治疗的患者每日胰岛素剂量根据糖尿病类型设定为：类型设定为：T1DMT1DM：一日总量（：一日总量（U U）体重（）体重（kgkg）（0.40.40.50.5）T2DMT2DM：一日总量（：一日总量（U U）体重（）体重（kgkg）（0.50.50.80.8）已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算素用量计算一日总量（一日总量（U U）用泵前胰岛素用量（）用泵前胰岛素用量（U U）(70%(70%100%)100%).胰岛素的短程治疗胰岛素的短程治疗目前主要用于糖尿病初诊、高血糖的治疗目前主要用于糖尿病初诊、高血糖的治疗多应用胰岛素替代的强化治疗方案多应用胰岛素替代的强化治疗方案应用胰岛素强化治应用胰岛素强化治疗疗34周，可诱导周，可诱导T2DM“蜜蜜月期月期”，以后停用胰岛素，生活方式控制和少量，以后停用胰岛素，生活方式控制和少量口服降糖药，可以维持较长时间血糖良好控制口服降糖药，可以维持较长时间血糖良好控制 33.胰岛素治疗方案的调整胰岛素治疗方案的调整主要依据血糖监测 空腹、三餐后2小时、睡前22:00（五点监测法）必要时监测其他时间点调整幅度：每次调整26单位调整目标：空腹血糖4.46.1 mmol/L（老年人7.8）餐后血糖4.47.8 mmol/L（老年人11.1）睡前血糖5.67.8 mmol/L34.胰岛素治疗常见的不良反应胰岛素治疗常见的不良反应低血糖反应：剂量过大，进食少或运动过敏反应胰岛素引起局部反应：注射部位皮肤红肿、发痒、皮下硬结屈光不正胰岛素浮肿体重增加35.谢谢！.