处方点评方法及管理.ppt
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1、1南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院张伟张伟1医疗机构处方点评方法及管理2医疗机构处方点评背景2007年年处处方管理办法方管理办法首次提出首次提出处方点评制处方点评制度。度。处方点评的依据处方点评的依据2010年卫生年卫生部印发了部印发了医院处方医院处方点评管理规点评管理规范范(试行试行)3法法 规规 进进 展展医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定2002.12002.1处方管理办法处方管理办法2007.5.12007.5.1医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范2010.22010.2促进合理用药促进合理用药建立临床药师制建立临床药师制开展处方点评和不合理用药干预开展处方
2、点评和不合理用药干预药师审查处方,保证用药适宜性药师审查处方,保证用药适宜性规范医疗机构药品管理规范医疗机构药品管理一品二规一品二规/使用通用名处方使用通用名处方基本药品供应目录、处方集基本药品供应目录、处方集超适应症、超说明书用药超适应症、超说明书用药4567总总 则则组织组织管理管理处方点评处方点评 的实施的实施处方点评处方点评 的结果的结果 点评结果的点评结果的应用与持续改进应用与持续改进监督监督管理管理管理管理规范规范一一二二三三四四五五六六8医院处方点评管理规范实施:实施:1.1.抽样方法和抽样率:门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的抽样方法和抽样率:门急诊处方的抽样率不应少于总处方
3、量的1 1,每月点评处方绝对数不应少于每月点评处方绝对数不应少于100100张;病房医嘱单的抽样率不应少于张;病房医嘱单的抽样率不应少于1%1%,每月点评出院病历绝对数不应少于,每月点评出院病历绝对数不应少于3030份。份。2.2.三级医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医三级医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题,确定点院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题,确定点评的范围和内容,对特定的药物或特定疾病的药物(如血液制品、评的范围和内容,对特定的药物或特定疾病的药物(如血液制品、中药注射剂、抗菌药物
4、等临床使用及超说明书用药、围手术期用药中药注射剂、抗菌药物等临床使用及超说明书用药、围手术期用药等)使用情况进行的处方点评。等)使用情况进行的处方点评。3.3.处方点评工作应有完整、准确的书面记录,并通报临床科室和当事处方点评工作应有完整、准确的书面记录,并通报临床科室和当事人。人。9医院处方点评管理规范结果:合理处方和不合理处结果:合理处方和不合理处 不合理处方:不合理处方:不规范处方不规范处方 用药不用药不适宜处方适宜处方 超常处超常处方方10一、不规范处方一、不规范处方 点评标准点评标准1 处方的前记、正文、后记内容缺项,书写不规范或者字迹难以辨认的2 医师签名、签章不规范或者与签名、签
5、章的留样不一致的3 药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发 药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名,或者单人值班调剂未执 行双签名规定)4 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的5 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的6 未使用药品规范名称开具处方的7 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的8 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的101011一、不规范处方一、不规范处方 点评标准点评标准9 处方修改未签名并注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再 次签名的10 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的11 单张门急诊处方超过五种药品的12无特殊
6、情况下,门诊处方超过7日用量,急诊处方超过3日用量,慢性 病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的13开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理 药品处方未执行国家有关规定的14 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列,或未按要 求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的111112不规范处方点评不规范处方点评1 1、处方的前记、正文、后记内容缺项,书写不规范或者字迹、处方的前记、正文、后记内容缺项,书写不规范或者字迹 难以辨认的难以辨认的【点评要点点评要点】前记:前记:包括医疗机构名称、费别、患者姓名、
7、性别、年龄、门诊或住院病 历号,科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊 要求的项目:麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号,代 办人姓名、身份证明编号。正文:正文:以Rp或R(拉丁文Recipe“请取”的缩写)标示,分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。划一斜线以示处方完毕;后记:后记:医师签名或者加盖专用签章,药品金额以及审核、调配,核对、发 药药师签名或者加盖专用签章;书写不规范或者字迹难以辨认:书写位置与格式不对应,字迹经两 位经办人不能准确识别1212132.2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留
8、样不一致的【点评要点点评要点】医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后,方可开具处方,签名或签章式样改变应重新备案1313143.3.药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药 栏目无审核调配药师及核对发药药师签名,或者单人值班调剂未执行双栏目无审核调配药师及核对发药药师签名,或者单人值班调剂未执行双 签名规定)签名规定)【点评要点点评要点】具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。在执业的医疗机构取得处方调剂资格的药师签 名或者专用签章式样应当在本机构留样备
9、查141415适宜性审核内容包括:适宜性审核内容包括:规定必须做皮试的药品,处方医师是否注明过敏试验及结果的判定 处方用药与临床诊断的相符性 剂量、用法的正确性 选用剂型与给药途径的合理性 是否有重复给药现象 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌 其它用药不适宜情况 处方后记审核等对应项药师签名或签章有缺项1515164.4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的:新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的:【点评要点点评要点】新生儿、婴幼儿年龄表示:从出生到1个月用日龄表示,如:16天 大于1个月、小于12个月用月龄表示,如:6个月 大于1岁、小于3岁用年龄加月龄表示,如:29个月表示为2岁5个月
10、是否 有重复给药现象 体质弱、体重轻的要求写明体重。根据儿科学第七版教材,新生儿期是指出生到生后28天;婴儿期是 指生后至1周岁,包括新生儿期;幼儿期是指1岁至3岁1616175.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的:西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的:【点评要点点评要点】西药和中成药可以分别开具处方,也可以开具一张处方 中药饮片应单独开具处方1717186.6.未使用药品规范名称开具处方的:未使用药品规范名称开具处方的:【点评要点点评要点】药品名称应当使用规范的中文名称书写,即药品通用名称、新活性化合物 的专利药品名称和复方制剂药品名称;可以使用由卫生部公布的药品习惯 名称 没有中文名
11、称的可以使用规范的英文名称书写 拉丁文不再使用,不准使用自行编制的药品中、英文缩写或者代号 医疗机构制剂的名称必须与批准的名称一致 参照现行法定药品标准或文件执行,处方常用药品通用名目录 (2007.3)收载1012种药品1818197.7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的:药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的:【点评要点点评要点】药品剂量与数量用阿拉伯数字书写,剂量应当使用法定剂量单位 重量以克(g)、毫克(mg)、微克(g)、纳克(ng)为单位 容量以升(L)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)中药饮片以克(g)为单位 各制剂书写单位 片剂、丸
12、剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位 溶液剂以支、瓶为单位 软膏及乳膏剂以支、盒为单位 注射剂以支、瓶为单位,应当注明含量1919207.7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的:药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的:【点评要点点评要点】药品剂量与数量用阿拉伯数字书写,剂量应当使用法定剂量单位 重量以克(g)、毫克(mg)、微克(g)、纳克(ng)为单位 容量以升(L)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)中药饮片以克(g)为单位 各制剂书写单位 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位 溶液剂以支、瓶为单位 软膏及乳膏剂以支、盒为单
13、位 注射剂以支、瓶为单位,应当注明含量 中药饮片以剂为单位 剂量规格:重量单位以克(g)为单位时,克(g)可以省略,直接写成0.1、0.5即可,其它单位必须写明;“0.5mg”避免写成“.5 mg”,小数点后不 应出现拖尾的0(如5.0 mg)包装规格:依药品包装,但不宜写“一瓶、一盒”2020218.8.用法、用量使用用法、用量使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清字句的:等含糊不清字句的:【点评要点点评要点】药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,但不得使用 “遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句 用法、用量必须明确、具体,否则药师发药时无法作准确的用药交待,也无法纠正处方可
14、能出现的用法、用量失误,不符合法规要求2121229.9.处方修改未签名并注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再次处方修改未签名并注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再次 签名的:签名的:【点评要点点评要点】处方如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期 药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况 需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名,尤其是用药剂量差异大 时,如肿瘤化疗、激素冲击疗法等22222310.10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的:开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的:【点评要点点评要点】除特殊情况外,应当注明临床诊断 临床诊断是指医生
15、给病人检查疾病,并对病人疾病的病因、发病机制做 出分类鉴别,以此作为制定治疗方案的方法和途径“特殊情况”是指注明临床诊断对个别患者治疗造成不利,或涉及患者 隐私的,医疗机构应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则,尊重患 者对药品使用的知情权和隐私权23232411.11.单张门、急诊处方超过五种药品的单张门、急诊处方超过五种药品的【点评要点点评要点】开具西药、中成药处方,每一种药品应当另起一行,每张处方不得超过5 种药品 输液溶媒及药品均分别计数,中药饮片不受此限制 一般门诊处方用药应避免不合理使用大处方 对少数患有多种疾病,或个别危重患者等特殊情况超过五种者,医师应 注明原因,并再次签名24
16、242512.12.无特殊情况下,门诊处方超过无特殊情况下,门诊处方超过7 7日用量,急诊处方超过日用量,急诊处方超过3 3日用量,慢性日用量,慢性 病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的【点评要点点评要点】慢性病、老年病:一般指需要长期或较长时间服药,期间不需要检测检 查,如糖尿病、高血压等 特殊情况如:行动不便患者、肿瘤患者的辅助用药,外地患者当地无此 药等,一般以不超过30日用药为限25252613.13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特
17、殊管理 药品处方未执行国家有关规定的药品处方未执行国家有关规定的【点评要点点评要点】合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格 医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则,开具 麻醉药品、第一类精神药品处方 门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和 第一类精神药品的,首诊医师应当亲自诊查患者,建立相应的病历,要求 其签署知情同意书 病历中应当留存下列材料复印件 二级以上医院开具的诊断证明 患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外,麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用
18、26262713.13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理 药品处方未执行国家有关规定的药品处方未执行国家有关规定的【点评要点点评要点】为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂,每张处方为一次常用量;控缓 释制剂,每张处方不得超过7日常用量;其他剂型,每张处方不得超过3日常 用量 第一类精神药品注射剂,每张处方为一次常用量;控缓释制剂,每张处方不 得超过7日常用量;其他剂型,每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于 治疗儿童多动症时,每张处方不得超过15日常用量 第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量;对于
19、慢性病或某些特殊 情况的患者,处方用量可以适当延长,医师应当注明理由27272813.13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理 药品处方未执行国家有关规定的药品处方未执行国家有关规定的【点评要点点评要点】为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第 一类精神药品注射剂,每张处方不得超过3日常用量;控缓释制剂,每张处 方不得超过15日常用量;其他剂型,每张处方不得超过7日常用量 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具,每张处 方为1日常用量 对于需要特别加强管制的麻醉药品,
20、盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量,仅限于二级以上医院内使用;盐酸哌替啶处方为一次常用量,仅限于医疗 机构内使用。医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门 (急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者,每3个月复诊或者随诊一次 癌痛患者确需使用吗啡制剂时,可由医师根据病情需要和耐受情况决定其 吗啡制剂的使用剂量28282914.14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的【点评要点点评要点】按照抗菌药物分级管理办法及权限,未履行规定程序,存在越权使用抗菌药 物情况 参见:抗菌药物临床应用指导原则、关于抗菌药物临床应用管理有关
21、问题的通知(38号文件)29293015.15.中药饮片处方药物未按照中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使君、臣、佐、使”的顺序排列,或未按要求标的顺序排列,或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的注药物调剂、煎煮等特殊要求的【点评要点点评要点】中药处方包括中药饮片处方、中成药(含医疗机构中药制剂,下同)处方,饮片与中成药应当分别单独开具处方 中药饮片处方的书写,一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列;调 剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方,并加括号,如布包、先煎、后下 等;对饮片的产地、炮制有特殊要求的,应当在药品名称之前写明 体现辨证论治和配伍原则 中医诊断,包括病名和证型(病名不明确
22、的可不写病名)有配伍禁忌和超剂量使用时,应当在药品上方再次签名 处方用法用量紧随剂数之后,包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法(内服、外用等)、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内 容,例如:“每日1剂,水煎400ml,分早晚两次空腹温服”。303031二、不适宜处方二、不适宜处方 点评标准点评标准1 适应证不适宜的2 遴选的药品不适宜的3 药品剂型或给药途径不适宜的4 无正当理由不首选国家基本药物的5 用法、用量不适宜的6 联合用药不适宜的7 重复给药的8 有配伍禁忌或者不良相互作用的9 其它用药不适宜情况的313
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