持续肾脏替代治疗CRR.ppt

持续肾脏替代治疗概念的发展1NomenclatureCAVH 连续性动静脉血液滤过CVVH 连续性静脉静脉血液滤过AVSCUF 动静脉缓慢连续性超滤VVSCUF 静脉静脉缓慢连续性超滤CAVHD 连续性动静脉血液透析CVVHD 连续性静脉静脉血液透析CAVHDF 连续性动静脉血液透析滤过CVVHDF 连续性静脉静脉血液透析滤过CHFD 连续性高通量透析HVHF 高容量血液滤过2双向比较CVVHDCVVHDCHFDCHFDCVVCAVCVVHCVVHHVHFHVHFCAVHDCAVHDCAVHCAVHCAVHDFCAVHDFCVVHDFCVVHDFHDHF HDF3CBP的命名上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。近年来，CRRT技术日趋成熟，临床疗效评价日益肯定，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，已经扩展到各种临床上常见危重病的急救，已超出肾脏替代治疗的局限性，CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容 4CBP的命名2000年中国专家共识，将CRRT更名为连续性血液净化 CBP CBP（Continuous Blood Purification）CBP的定义同时有所扩大，包括了血液灌流，血浆置换，体外肺膜（ECMO），分子吸附循环系统（MARS），连续血浆分离吸附（CPFA）但是CRRT的应用技术始终是广义CBP的基础5CBP的作用机制6CBP的作用机制弥散对流吸附500Da 5000Da50000Da7血液滤器结构8弥散 Diffusion经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜 均是半透膜应用于透析（dialysis）中9对流 Convection在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过中10吸附 Adsorption溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中，也用于CBP治疗11CBP的特点血流动力学稳定 溶质清除率高 清除炎性介质 利于营养支持 12CBP清除物质的范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小小分分子子中中分分子子大大分分子子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换13CBP清除物质的范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小小分分子子中中分分子子大大分分子子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换14CBP清除物质的范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小小分分子子中中分分子子大大分分子子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换15CBP清除物质的范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小小分分子子中中分分子子大大分分子子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换16CBP的适应症肾脏疾病非肾脏疾病17肾脏疾病急性肾衰慢性肾衰维持性血液透析少尿患者需要大量补液慢性液体潴留酸碱和电解质紊乱18非肾脏疾病SIRSMODSARDS挤压综合征乳酸酸中毒SAP慢性心力衰竭肝功能不全中毒风湿免疫性疾病19CBP时机的选择血液净化理论的发展己经不是单纯清除尿毒症毒 素，已经认识到血液净化可以弱化炎症反应、平衡免疫系统。治疗指征已超越肾功能衰竭的范畴，涉入非肾病领域和炎性疾病。毋庸置疑，正确的选择适应症是血液净化治疗的前提，但适宜的治疗时机也是治疗成功的关键。20慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机根据 临 床 实践和国外经验，慢性肾功能衰竭患者肌酐清除率小于15ml/min即可建立透析血管通道，肌酐清除率小于10 ml/min时就可以开始透析，这样患者容易通过诱导期过渡到维持性血液透析，可以提高存活率，延长生存期但是由于种种原因，我国慢性肾功能衰竭患者开始透析均为时过晚，即使开始透析也容易因各种并发症导致死亡，或者影响以后的生存质量血液生化指标不是开始透析的唯一标准，而临床表现或并发症同样重要21慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机台湾健保局规定：血清肌酐 8 mg/dl开始透析血清肌酐 6 mg/dl如果伴有下列任何一种并发症(心力衰竭或肺水肿、心包炎、出血倾向、神经症状、高血压、恶心呕吐、代谢性酸中毒、恶病质以及重度氮质血症等)也可开始透析22慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机日本厚生省制定的透析标准如下:内科保守治疗不能改善尿毒症症状，日常工作感到困难。具备下述、中两项以上者，其中项中需有三条以上:临床症状:A少尿或夜尿多;B失眠、头痛;C恶心，呕吐;D肾性贫血;E重度高血压;F水储留(浮肿、心功能不全、心包积液)。肾功能:肌酐清除率小于10 ml/min 血肌酐大于707.2mmol/L(8 mg/dl)活动能力:日常工作有困难23慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机症状在III级以下肾功能在B项以下活动能力在4级以下可以开始透析治疗美国心脏学会拟定的“肾脏疾病严重程度的评定标准”24急性肾功能衰竭血液净化治疗时机公认的开始透析标准为:利尿剂难以控制的水超负荷和肺水肿;药物治疗难以控制的高血钾;严重代谢性酸中毒;出现尿毒症严重并发症。对于通常的ARF，国内外学者一致认为在没有出现临床并发症之前即开始透析，或早期预防性透析是有益的25ADQI 的ARF分级Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)group新近发布的ARF分级系统RIFLE Risk of renal failure Injury to the kidney Failure of kidney function Loss of kidney function End stage renal failure26ADQI 的ARF分级27AKI (Acute Kidney Injury)2005年9月，Acute Kidney Injury Network中国专家组在RIFLE的基础上重新诠释了 ARF的定义，应用了AKI作为新的名词更好地诠释ARF。AKI的定义：病程在3个月以内，包括血、尿，组织学及影像学检查所见肾脏结构与功能的异常。28AKI的分级血清肌酐血清肌酐尿量尿量增加增加0.3mg/dl或增加或增加501996h增加增加20030012h增加增加300%或或4.0mg/dl急性上升急性上升0.5mg/dl0.3ml/(kgh)*24h或无尿或无尿12h29AKI 的治疗时机根据患者的病情（如其他器官的损害情况），水负荷比氮质血症更重要，而不是生理指标是否达到了尿毒症水平血液净化技术和各自临床疗效及特点医务人员的技术水平及当时设备条件30ICU中ARF进行血液净化治疗的时机少尿，尿量200 ml/12 h;无尿，尿量6.7 mmol/L;严重酸中毒，pH 30mmol/L;肺水肿;尿毒症脑病;尿毒症心包炎;尿毒症神经病变或肌病;严重的血钠异常，Na160mmol/L;高热存在可透析性的药物过量31MODS血液净化治疗时机多器官功能不全可能包括肾脏或不包括肾脏，所以决定CBP治疗不能仅以肾功能指标作为标准因为多器官功能衰竭是序贯性的，只要有一个重要器官(如心、肾、肺或肝)衰竭就可以开始CBP在判断某一器官衰竭的早期阶段就可以行CBP治疗，所谓预防性治疗还需要考虑具体净化方式、膜材料的选择等具体操作的细节。32ARDS/ALI 血液净化治疗时机CBP治疗急性肺损伤可能机制包括清除大量血管外肺水，纠正肺间质和肺泡水肿，降低肺循环静水压和毛细血管楔压，清除炎症介质，调节炎症反应调控网络，低温效应减少耗氧量及CO2产生等根据国内报道，一旦诊断ARDS就可开始CBP治疗，最好采用HVHF33重症急性胰腺炎血液净化治疗时机采用血液净化治疗SAP已经获得广大学者的共识根据国内几个大宗病例的经验，一旦诊断急性胰腺炎，出现发热、呼吸急促、血氧分压降低、心率加快、血压偏低、腹胀以及有胰性脑病症状时应该开始 CBP治疗也有作者指出，急性胰腺炎临床符合SIRS四条标准时可以开始CBP治疗。多数作者经验，通常在急性胰腺炎发病不超过5天开始CBP预后较好，一般SAP维持CBP治疗时间72小时34横纹肌溶解综合征血液净化治疗时机横纹肌溶解综合征往往导致急性肾衰，发展快、治疗难度大、预后差肌红蛋白分子量17,000Da，适于对流清除 如果在发病早期可用CBP有效的排除血浆肌红蛋白，故可以防止挤压导致的急性肾衰35心力衰竭血液净化治疗时机对于单纯水储留的心衰患者，临床有明显的心衰症状一旦对强心药和利尿剂反应较差，应及时用单纯超滤排除水分，缓解心衰，患者容易耐受对各种病因引起心肌病变的肾衰患者，有明显的水储留，药物治疗不敏感，开始透析时机应该早于通常的慢性肾功能不全选择对血流动力学影响较小的血液净化方式36糖尿病肾病血液净化治疗时机糖尿病肾病一旦出现与肾衰相关的并发症应该开始透析，而不受肾功能指标的限制由于糖尿病患者大量水储留，易出现高度浮肿、高血压、心衰等，药物治疗很难凑效，此时不论肾功能如何，应不失时机的采用CBP疗法缓解症状，其中有些患者经过暂时治疗能够度过危险的急性期，然后再根据病情决定是否维持替代治疗。37CBP的治疗剂量替代肾脏治疗的剂量 替代肾脏的剂量主要适用于纠正氮质血症 超滤率为2035ml/kgh，相当于传统剂量治疗脓毒症的剂量 通过对流及吸附清除在脓毒症和MODS中起重 要致病作用的炎症介质 超过42.8ml/kgh，则可以认为是大剂量*超滤量60L/d，认为是高容量血滤*Ronco等 2001年 *Bellomo等38CBP 时药物剂量调整注意在进行CBP治疗的过程中，对溶质的清除相当于GFR为1521ml/min时肾脏对药物的清除。当Vd0.6和/或药物蛋白结合率大于80，表明药物通过CBP清除的量很少。所有应用的药物需要查阅相关资料，调整在进行CBP治疗时药物的应用剂量。39CBP 时药物剂量调整头孢类抗生素头孢噻肟/唑肟/他啶 透析后增加1g用量 血滤时CrCl 1050剂量头孢吡肟 透析后增加1g用量 血液滤过时CrCl 1050剂量头孢呋辛 透析时调整给药时间，无需调整剂量 血滤时，1.5g首剂，750mg iv q24h40CBP 时药物剂量调整碳青霉烯类厄他培南 血液净化给药剂量CCR10 在透析前6小时给药，可增加150mg亚胺培南 透析时调整给药时间，无需调整剂量 血滤时250mg q612h(CAVH=3L/h)美罗培南 透析时调整给药时间，无需调整剂量 血液滤过时1g q12h(CAVH=3L/h)41CBP 时药物剂量调整糖肽类抗生素替考拉宁 透析时遵循CrCl10的用量 万古霉素 透析时遵循CrCl10的用量 血液滤过时 500mg/24-48h建议测定血药浓度42CBP 时药物剂量调整抗真菌药物 CVVH CVVHD IHD氟康唑 200-400mg Q24h 400-800mg Q24h 透析后给药伊曲康唑 CrCl30 停止用药 透析前给药两性霉素B脂质体 3-5mg/Kg Q24h伏立康唑 4mg/Kg po Q12h43注意事项CBP作为一种侵入性的治疗，可引起血管通路相关的并发症。CBP治疗超滤液中的抗生素浓度与血浆水平相近，表示水溶性抗生素丢失，这对重症感染或脓毒血症患者来说十分危险，应调整抗生素剂量，以达到有效血药浓度。CBP治疗过程中需要一定的抗凝，这在重危患者中有可能导致出血或血小板减少。44重新认识CBPCBP对危重患者来说是一个基本的治疗工具，与机械通气和营养支持同样重要。在临床应用的过程中，时机的选择至关重要，目前国内外的主导思想是在有适应症的时刻，CBP的应用越早越好我国CBP技术尚未得到充分发展，此项技术的发展与推广仍需要ICU医生及肾脏科医生共同协作，共同努力，对提高我国危重患者救治水平有重要意义。45ARDS患者应用CBP治疗462024/5/8 周三47高胆红素患者接受CBP治疗48CPFA的实际操作49明确的观点CBPCBP的概念已经超出了原有的肾脏替代的概念已经超出了原有的肾脏替代适应症已经扩大适应症已经扩大为患者选择合适的治疗剂量为患者选择合适的治疗剂量实施的时机应该越早越好，实施的时机应该越早越好，不再单纯以肾功能和尿量为标准不再单纯以肾功能和尿量为标准注意调整药物剂量，避免影响治疗注意调整药物剂量，避免影响治疗503R原则Right patientRight timeRight mode/dosage51仍然需要验证的问题CBP治疗疗效的评估血液净化的时机治疗剂量的选择 不同生物膜的影响 52展望目前为止，人体重要器官除了大脑以外，心、肾、肝、肺的功能都能通过人工器官支持得到维持成就了ELSS的梦想53ELSSExtracorporeal Life Support SystemCRRTECMOMARSIABP54总结CBP技术所引发的ELSS系统在临床日益广泛的应用，为临床医生，尤其是ICU医生治疗病患的过程中，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件ELSS系统虽然在临床开始部分应用，但是仍然不是非常成熟的技术，在方式选择、技术应用和预后等方面仍然存在很多未知的因素ELSS系统将给ICU领域带来一片 新的阳光，让ICU的生命支持工作 迈上一个新的台阶55CBP操作的内容建立血管通路血泵应用血液滤过器置换液抗凝液体平衡的管理56CBP导管的放置57穿刺过程58穿刺过程59穿刺过程60高通量膜（high-flux）大孔径透析膜 修饰性/再生纤维素膜：三醋酸纤维素膜 合成膜：聚砜膜、聚酰胺膜、聚醚砜膜、聚丙烯腈膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜低通量膜（low-flux）小孔径透析膜 未修饰的纤维素膜 修饰性/再生纤维素膜 合成膜血滤器膜的种类61目前常用的血滤器膜种类Polysulfone 聚砜膜（PS）Polyamide 聚酰胺膜（PA）Polyacrylonitrile 聚丙烯腈膜（AN69）Polyethersulfone 聚醚砜膜 62滤过分数 Filtration Fraction滤过分数表示血液脱水的程度FF(%)=(UFR*100)/QPQP=BFR*(1-Hct)UFR=FFBFR (1-Hct)/100*FF 在35%50%为宜*UFR（ultrafiltrate rate)超滤速度ml/min*BFR 血流速度 ml/min63超滤系数与膜流量Ultrafiltration coefficient K Uf Low flux membrane:6 ml/h.mmHg.m2 =K Uf Mid flux membrane:15 ml/h.mmHg.m2 =K Uf High flux membrane:30 ml/h.mmHg.m2 =K Uf64CVVH的模式图65前稀释法优缺点优点1 可确保滤液流量2 可清除红细胞或蛋白结合溶质 3 抗凝剂使用量小缺点：1 清除效率不佳；2 需要滤液量多；3 需要补液量大；66后稀释法优缺点优点：1 清除效率高2 滤液量少也可达到清除要求 3 补液量少也可满足临床要求缺点：1 血流量小的病例获得必要的滤液流量受到限制；2 不能清除结合在红细胞或蛋白上的溶质。67CVVHD的模式图68CVVHDF的模式图69置换液/透析液的标准1.血浆浓度正常的Na、Cl、糖应接近生理浓度.2.血浆浓度低或不断消耗的物质,如:碳酸氢根、钙、镁应高于生理浓度。3.血浆浓度高或机体不断产生的物质（钾），置换液应低于生理浓度。4.CBP过程中根据血电解质变化，及时更改配方，维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离溶质的平衡。70配方1PortA组：等渗盐水3000ml 5%葡萄糖1000ml 10%氯化钙10ml 50%硫酸镁1.6ml B组：5%碳酸氢钠250ml钠：143 mmol/L钙:2.07mmol/L镁:1.56mmol/L氯:116mmol/LHCO3:34.9mmol/L糖:11.8mg/L此配方含糖量高，病人普遍容易出现高血糖。某些病人出现顽固的高血糖，即使用胰岛素泵入也不容易纠正。712L为一组，交替使用 0.9%NS 1000 ml+10%葡萄糖酸钙20 ml 0.45%NS 1000 ml+碳 酸 氢 钠 50 mmol配方2Kaplan72配方3南京军区总医院A：0.9%NaCl 3000ml +注射用水 820ml +5%Glucose 170ml +10%CaCl2 6.4ml +50%MgSO4 1.6ml +KB：5%NaHCO3250ml钠：140mmol/L钙:1.5mmol/L镁:0.94mmol/L氯:110mmol/LHCO3:35mmol/L1.血糖容易控制,无低血糖现象。2.置换液中电解质浓度基本合适。3.在高容量血滤中，对血中电解质影响不大。73配方4S/E ICUA：0.9%NaCl 3000ml +注射用水 1000ml +10%Glu-Ca 20ml +25%MgSO4 2ml +KB：5%NaHCO3250ml钠：140mmol/L钙:1.5mmol/L镁:0.94mmol/L氯:110mmol/LHCO3:35mmol/L1.无糖配方，需要额外补充糖，氨基酸2.置换液中电解质浓度基本合适。3.在高容量血滤中，对血中电解质影响不大。74K+浓度调节 10%KCl 15%KCl 钾浓度（mmol/L）0 0 0 6 4 1.89 8 5.3 2.53 10 6.7 3.14 12 8 3.79 14 9.3 4.42 16 10.6 5.05 75NaHCO3对Na的影响(4000 ml中)加入5%NaHCO3 Na (ml)(mmol/L)100 127.1 150 132.7 200 138.2 250 143.6 300 148.9 350 154.076Na+浓度调节10%NaCL(ml)注射用水 Na+10 0 147.6 15 0 149.6 20 0 151.6 0 100 140.3 0 200 137.1 0 300 134.1 0 400 131.1 0 500 128.5 0 700 123.377循环抗凝肝素抗凝：预冲量15-30 IU/Kg（持续模式不推荐）维持量3-12 IU/Kg/h 维持ACT在200-250sec或APTT在70-100sec局部抗凝，鱼精蛋白中和肝素低分子肝素抗凝局部枸橼酸盐抗凝前列环素间断生理盐水冲洗滤器的平均使用时间为3546h78肝素抗凝具体应用监测 床旁APTT 时间同一部位抽取血液样本管路冲洗过程增加肝素用量，1000ml:12500U/25000U不推荐应用首剂肝素静脉推注静脉维持量调控范围不仅仅限于312U/Kg/h针对不同患者控制APTT时间 正常凝血患者：APTT在11.4倍 凝血障碍患者：APTT在1倍即可 严重出血倾向：APTT正常即可宁可堵管，不要出血79全身肝素抗凝的问题80全身肝素抗凝的问题81护理支持液体配置：严格校对医嘱 严格无菌操作 严格识别各种液体液体管理：一级：基本管理，8-24小时为单元 二级：较高级管理，具体时间段 三级：扩展二级，具体到每个小时82CBP压力监测PAPBEPVPDPFDTMP83PA 动脉压为血泵前压力血泵转动抽吸血液产生通常为负压主要反应血管通路能够提供的血流量和血泵转动速度的关系血流量不足，负值增大一般动静脉瘘时，会出现正值通过血管通路产生正值，除外机器测量问题后，需要检查导管的放置问题84PBE 滤器前压为体外循环压力最高处血泵流量、滤器阻力、血管通路静脉端阻力相关压力值升高可能 血流量增加 滤器凝血或者空心纤维堵塞 回路静脉堵塞也是净化过程中的安全指标过高会导致接头崩裂，失血，滤器破裂超过报警界限，需要人为处理，降低压力 85PV 静脉压为血液流回体内的压力通常为正值主要反应静脉入口通畅与否出现负值 血流量过小 滤器位置高于心脏水平很多 患者中心经脉压很低基本通过增加血流量可以改善86PD 废液压分为两个部分一是小部分血流压力通过超滤液体传导产生，正值二是超滤液泵产生，负值出现大的负值 滤器凝血严重 超滤率过大 87PFD 滤器压力降PBEPV为计算值压力高低与滤器阻力和血流速度有关血流速度增加，PFD增加血流速度一定时，PFD反应了滤器凝血情况 88TMP 跨膜压计算值，（PBEPV）/2 -PD主要反应滤器要完成目前设定的超滤率所需要的压力血泵对血流的挤压超滤液泵的抽吸作用TMP过大 滤器凝血 超滤率过大，超过了滤器的性能89技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失90临床并发症 l血栓l感染和败血症l生物不相容性和过敏反应l低温l营养丢失l血液净化不充分l低血压，低血容量l出血：血液通路建立与拔除；抗凝。91不出现技术性并发症避免临床并发症使得CBP成为危重症患者真正的福音希望92希望能得到各位的指正谢谢！932024/5/8 周三94