超说明书用药攻与守.ppt

超说明书用药的攻与守5/8/20241 目 录加强超说明书用药管理的对策和建议超说明书用药现状和认识误区超说明书用药现状和认识误区1超说明书用药原因超说明书用药原因23加强超说明书用药管理的对策和建议加强超说明书用药管理的对策和建议超说明书用药现状和认识误区超说明书用药现状和认识误区1超说明书用药原因超说明书用药原因235/8/202423 超说明书用药的现状和认识误区第一部分5/8/2024 概 念药品 药品是特殊的商品，它的使用直接关乎人的生命健康。药品说明书 国家食品药品监督管理局（SFDA）规定：药品说明书是药品生产企业提供的，经国家药品监督管理部门批准，包含药品的安全性、有效性等重要科学数据、结论及信息，用以指导安全、合理使用药品的技术性资料，是判断用药行为是否得当的最具法律效力的文书，是医师开具处方以及药师审核处方的依据。5/8/20244 概 念p 现在临床用药过程中，与药品说明书不符的情况普遍存在，即药现在临床用药过程中，与药品说明书不符的情况普遍存在，即药品使用的适应症、剂量、病人群体和给药途径等不在药监部门批准品使用的适应症、剂量、病人群体和给药途径等不在药监部门批准的说明书范围之内，属于药品说明书之外的用法，即超说明书用药。的说明书范围之内，属于药品说明书之外的用法，即超说明书用药。p美国医疗机构药师协会将美国医疗机构药师协会将“超说明书用药超说明书用药”定义为：药品使用的定义为：药品使用的适应证、给药方法或剂量不在美国食品药品管理局（适应证、给药方法或剂量不在美国食品药品管理局（FDA）批准的）批准的说明书之内的用法。说明书之内的用法。p目前，中国对超说明书用药尚无统一概念，也未明确立法，虽然目前，中国对超说明书用药尚无统一概念，也未明确立法，虽然超说明书用药具有一定的合理性与必要性，但更易引起争议和纠纷。超说明书用药具有一定的合理性与必要性，但更易引起争议和纠纷。5/8/20245超说明书用药类型1234 说明书未提及特殊人群（如妊娠期妇女、儿童、老年人等）用药信息或超出年龄范围用药 超适应症用药 超用法用量用药禁忌症用药5/8/20246超说明书用药根据根据SFDA批准的最新版药品说明书判断超说明书用药情况批准的最新版药品说明书判断超说明书用药情况p拆零、协定处方药品根据其原药品说明书判断拆零、协定处方药品根据其原药品说明书判断 p医院自制制剂根据药品监督管理部门批准的说明书判断医院自制制剂根据药品监督管理部门批准的说明书判断 p不同厂家同种药品根据其商品说明书判断不同厂家同种药品根据其商品说明书判断 p若说明书中提及相关人群可以使用，但用法用量需若说明书中提及相关人群可以使用，但用法用量需“遵医嘱遵医嘱”或或“使用前请咨询医师或药师使用前请咨询医师或药师”可不判断为超说明书用药可不判断为超说明书用药 5/8/20247超说明书用药现状国外 国外资料显示，在普通成人用药中，超说明书用药占国外资料显示，在普通成人用药中，超说明书用药占 7.5%40%；统计表明，超说明书用药在儿科住院患者中高达；统计表明，超说明书用药在儿科住院患者中高达 50%-90%。在一项针对欧洲在一项针对欧洲5国儿科病房的调查中发现，国儿科病房的调查中发现，46%的处方中存在的处方中存在超说明书用药的情况。超说明书用药的情况。在孕妇中，一项对英国利物浦妇产科医院在孕妇中，一项对英国利物浦妇产科医院17000 张产前处方的连续抽样调查显示，张产前处方的连续抽样调查显示，75%的处方存在超说明书的处方存在超说明书用药的情况，但其中绝大多数被认为是安全的。用药的情况，但其中绝大多数被认为是安全的。5/8/20248超说明书用药现状国内 在中国，据估计每年由药品不良反应导致的住院患者死亡人数在中国，据估计每年由药品不良反应导致的住院患者死亡人数达达24万。近年来发生在上海某医院使用阿瓦斯汀（贝伐珠单抗）治万。近年来发生在上海某医院使用阿瓦斯汀（贝伐珠单抗）治疗老年湿性黄斑变性（疗老年湿性黄斑变性（AMD）而导致）而导致61名患者眼部红肿、视力模糊名患者眼部红肿、视力模糊等眼疾，属于群体典型性超说明书用药严重不良事件，也将超说明等眼疾，属于群体典型性超说明书用药严重不良事件，也将超说明书用药带来的危害暴露于公众视野之内。书用药带来的危害暴露于公众视野之内。超说明书用药现状5/8/20249超说明书用药现状我院甲钴胺针0.5mg前列地尔脂微球针 10ug氟比洛芬针 50mg血凝酶超说明书用药现状5/8/202410超说明书用药认识误区有意见认为符合下列条件，超说明书用药为合理p为了患者利益，没有欺骗行为，患者能从该用法中获益 p有循证医学证据支持 p排除属于医药企业获利手段 p在某些情况下，是患者可供选择的唯一治疗手段 p在实施超说明书用药之前，与患者签署了之情同意书 5/8/202411超说明书用药认识误区有意见认为医生超说明书用药应受罚 中国工程院院士、中国医学科学院肿瘤医院孙燕教授认为：医生超说明说用药的行为应该受到严厉惩罚，以免使患者承担风险 医生为患者提供的应该是最安全有效的治疗方式。药物新的适应医生为患者提供的应该是最安全有效的治疗方式。药物新的适应症应由科研人员在经基础理论研究、掌握循证医学证据情况下，经相症应由科研人员在经基础理论研究、掌握循证医学证据情况下，经相关部门审核批准，将其写入药品使用说明书后才可用于临床。关部门审核批准，将其写入药品使用说明书后才可用于临床。5/8/202412 超说明书用药原因第二部分5/8/202413超超 说说 明明 书书 用用 药药 原原 因因药品说明书更新滞后或本身内容不规范药品说明书更新滞后或本身内容不规范特殊人群的药物安全性信息不足特殊人群的药物安全性信息不足 医师处方和药师审核可能存在问题医师处方和药师审核可能存在问题 患者知情同意书落实不到位患者知情同意书落实不到位 制药企业说明书修订动力不足制药企业说明书修订动力不足各国政府缺少相关立法与政策各国政府缺少相关立法与政策 5/8/202414药品说明书更新滞后或本身内容不规范 医学实践的不断发展与药品说明书内容更新迟缓两者之间的矛盾是导致超医学实践的不断发展与药品说明书内容更新迟缓两者之间的矛盾是导致超说明书用药行为不可避免的主要原因。说明书用药行为不可避免的主要原因。药品说明书的内容相对固定的原因是药品上市前药品说明书的内容相对固定的原因是药品上市前、期临床研究的期临床研究的病例较少，研究时间短，试验对象、年龄严格控制且研究目的单一，导致上病例较少，研究时间短，试验对象、年龄严格控制且研究目的单一，导致上市药品安全性信息和适应证不完整。市药品安全性信息和适应证不完整。随着临床医学实践经验和循证医学证据的增加，药品的适应证和主治功能随着临床医学实践经验和循证医学证据的增加，药品的适应证和主治功能都会有所变化，从而优先于或区别于上市前药品说明书所限定范围。因此，都会有所变化，从而优先于或区别于上市前药品说明书所限定范围。因此，药品说明书不一定代表该药目前最新的治疗及应用信息，少数药品说明书本药品说明书不一定代表该药目前最新的治疗及应用信息，少数药品说明书本身就存在内容不规范、不全面的情况，例如不同厂家药品说明书不统一，内身就存在内容不规范、不全面的情况，例如不同厂家药品说明书不统一，内容上常出现容上常出现“或遵医嘱或遵医嘱”等等。5/8/202415特殊人群的药物安全性信息不足 药品说明书的功能是提供经过认定的可靠的有效性和安全性信药品说明书的功能是提供经过认定的可靠的有效性和安全性信息，保证药物被正确使用。息，保证药物被正确使用。对于孕妇、儿童、老年人等特殊人群使用方法，由于有明确立法及规定不可在此类群体中进行新药等临床试验观察，说明书经常注明该药物在该类人群中的疗效和安全性信息尚未得到证实。针对此类人群，法律所要求的药物安全性和有效性证据还没有通针对此类人群，法律所要求的药物安全性和有效性证据还没有通过过SFDA审核批准，从而造成说明书制订时的空白，临床用药无据审核批准，从而造成说明书制订时的空白，临床用药无据可依，也是超说明书用药高发不可避免的因素。可依，也是超说明书用药高发不可避免的因素。5/8/202416医师处方和药师审核可能存在问题 超说明书用药往往是临床实践中的一种试验性治疗，仅限于超说明书用药往往是临床实践中的一种试验性治疗，仅限于解决单个病人的特殊治疗问题。解决单个病人的特殊治疗问题。说明书所规定的适应证及用法用量可能不是当前最佳的治疗说明书所规定的适应证及用法用量可能不是当前最佳的治疗方案，医师会根据不同的实际情况制订不同的给药方案，一方案，医师会根据不同的实际情况制订不同的给药方案，一旦发现超说明书用药有效就可能进一步在其他患者身上广泛旦发现超说明书用药有效就可能进一步在其他患者身上广泛使用起来，从而导致不同种类风险的发生。使用起来，从而导致不同种类风险的发生。5/8/202417医师处方和药师审核可能存在问题 药品说明书药品说明书 药品使用也要满足患者疾病药品使用也要满足患者疾病治疗及实际情况的需要治疗及实际情况的需要 判断用药行为是否得当的最具法判断用药行为是否得当的最具法律效力的依据，药品必须按照说律效力的依据，药品必须按照说明书使用，否则面临法律风险明书使用，否则面临法律风险 由于当前缺少政策支持的超说明书用药审核管理办法和分级处理办由于当前缺少政策支持的超说明书用药审核管理办法和分级处理办法，超说明书用药处方也让审方药师左右为难，因为审方药师每天要在法，超说明书用药处方也让审方药师左右为难，因为审方药师每天要在短时间内审核大量的处方，难以快捷地判断出超说明书用药处方，而且，短时间内审核大量的处方，难以快捷地判断出超说明书用药处方，而且，即使判断出来，也因缺乏判定依据，无法对超说明书处方进行有效干预。即使判断出来，也因缺乏判定依据，无法对超说明书处方进行有效干预。5/8/202418患者知情同意书落实不到位 超适应证用药伴随着的主要问题就是医患信息不对称，知情同意书超适应证用药伴随着的主要问题就是医患信息不对称，知情同意书落实不力。如果医师在超说明书用药之前，能够将药品信息不完善的落实不力。如果医师在超说明书用药之前，能够将药品信息不完善的客观事实，以及必须超说明书使用的客观需要如实告知患者，对于减客观事实，以及必须超说明书使用的客观需要如实告知患者，对于减少医疗纠纷及用药风险大有益处。因此，常规医疗中对患者进行超说少医疗纠纷及用药风险大有益处。因此，常规医疗中对患者进行超说明书用药的前提是拥有科学依据，制定具体治疗方案，向患者如实说明书用药的前提是拥有科学依据，制定具体治疗方案，向患者如实说明，获得患者同意。明，获得患者同意。5/8/202419制药企业说明书修订动力不足 制制 药药 企企 业业修订与更新说明书的当然责任人修订与更新说明书的当然责任人药品说明书修改申请药品说明书修改申请药品专利保护已经或即将到期药品专利保护已经或即将到期提供大量药品安全性和有提供大量药品安全性和有效性数据效性数据既耗时又耗费大量财力既耗时又耗费大量财力面临与仿制药品的激烈竞争，面临与仿制药品的激烈竞争，绝大多数都不会投入资金进绝大多数都不会投入资金进行药物扩展用途的试验行药物扩展用途的试验 药物可能有价值的用途无法得到审批，只能通过说明书以外的药物可能有价值的用途无法得到审批，只能通过说明书以外的方式用于患者治疗。方式用于患者治疗。5/8/202420各国政府缺少相关立法与政策 p目前，全球有与药品超说明书使用相关立法的国家仅7个，分别是美国、德国、意大利、荷兰、新西兰、印度和日本。除印度禁止超说明书用药外，其余六国均允许合理的超说明书用药。p美国、英国、德国、意大利、荷兰、澳大利亚、新西兰、中国、日本和南非等10 个国家的政府部门或学术组织发布了与超说明书用药相关的指南或建议。在美国，FDA 明确表示，“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”。5/8/202421各国政府缺少相关立法与政策 中国已先后为规范药品临床使用制定的法规有：药品说明书和标签管理规定 药品管理法 药品管理法实施条例 药品不良反应报告和监测管理办法 处方管理办法 医疗机构药事管理规定 侵权责任法 执业医师法涉及的相关条款原则上都不支持超说明书用药 5/8/202422加强超说明书用药管理的对策和建议 第三部分5/8/202424加强超说明书用药管理的对策和建议p由于我国当前医疗实践中不合理用药普遍存在，药害事件已成由于我国当前医疗实践中不合理用药普遍存在，药害事件已成为严重危害患者生命健康的重要因素。虽然为严重危害患者生命健康的重要因素。虽然超说明书用药并不超说明书用药并不等同于不合理用药等同于不合理用药，但是不合理用药常以超说明书用药为表现，但是不合理用药常以超说明书用药为表现形式。形式。p国家相关法规的缺失，加上药店处方药销售的随意性以及生产国家相关法规的缺失，加上药店处方药销售的随意性以及生产企业对药品的夸大宣传，将给安全用药带来极大隐患。建议卫企业对药品的夸大宣传，将给安全用药带来极大隐患。建议卫生行政主管部门及医疗机构多措并举，加强超说明书用药管理，生行政主管部门及医疗机构多措并举，加强超说明书用药管理，以期减少因不合理用药对患者造成的药物损害。以期减少因不合理用药对患者造成的药物损害。5/8/202425加强超说明书用药管理的对策和建议医院建立超说明书用药分级分类管理制度医院建立超说明书用药分级分类管理制度管理部门制订超说明说用药指导原则或指南管理部门制订超说明说用药指导原则或指南医院医务处加强对临床医生的管理医院医务处加强对临床医生的管理强化临床药师监督和指导作用，减少不合理强化临床药师监督和指导作用，减少不合理的超说明书用药的超说明书用药 建立高效的医患沟通机制，确保患者对超说建立高效的医患沟通机制，确保患者对超说明书用药的理解明书用药的理解5/8/202426广东省药学会制订超说明用法专家共识由学会发布的专家共识不具备法律效力，更偏向于学术探讨5/8/202427超说明书用药目录通用名超说明书适应证环孢素A皮肌炎、系统性硬化病甲氨蝶呤类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、早期的异位妊娠，要求保存生育能力的患者利妥昔单抗系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、韦格纳肉芽肿、显微镜下多血管炎吗替麦考酚酯片系统性红斑狼疮羟氯喹类风湿关节炎沙利度胺系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤硝苯地平输尿管结石、雷诺病氯沙坦糖尿病肾病西格列汀成人2型糖尿病患者的糖尿病联合用药吉西他滨卵巢癌复发首选治疗方案螺内酯痤疮多塞平过敏性皮炎瘙痒5-氟尿嘧啶日光性角化病、基底细胞癌咪喹莫特基底细胞癌、日光性角化病普瑞巴林糖尿病周围神经病变神经病理性疼痛盐酸度洛西汀糖尿病周围神经病性疼痛、焦虑奥氮平抑郁、精神分裂症氨溴索接受胸部手术的高危患者5/8/202428超说明书用药目录通用名超说明书适应证培美曲塞二钠超适应症：非小细胞肺癌万古霉素超适应症：用于治疗艰难梭菌引起的伪膜性肠炎二甲双胍超适应症：治疗多囊卵巢综合征不孕症利伐沙班治疗深静脉血栓和肺栓塞、减少非瓣膜性房颤患者卒中和系统性栓塞的风险、预防接受髋膝关节置换术患者可能导致的肺栓塞氟西汀抑郁症艾司西酞普兰抑郁症利培酮精神分裂症米索前列醇药物流产;妊娠晚期促宫颈成熟引产巴利昔单抗肝移植患者抗排斥10%氯化钾注射液缺钾引起的心律失常苄星青霉素梅毒多西他赛胃癌化疗使用多西他赛硫唑嘌呤难治性炎症性肠病如克罗恩病。（对糖皮质激素与水杨酸类药物无效者，应尽早使用，口服）来曲唑促排卵诱导排卵西地那非肺动脉高血压贝伐珠单抗老年性黄斑退化证引脉络膜新生血管化5/8/202429中国药理学会2014年9月超说明书用药专家共识5/8/202430超说明书用药专家共识专家共识对医疗机构临床用药并非强制性规定，但在专家共识对医疗机构临床用药并非强制性规定，但在法律法规、行政性规章无明确规定的情况下，具有行业法律法规、行政性规章无明确规定的情况下，具有行业规范的作用。医疗机构药事管理部门应对本机构内超说规范的作用。医疗机构药事管理部门应对本机构内超说明书用药采取明书用药采取“准入制度准入制度”，组织医学与药学工作者对，组织医学与药学工作者对超说明书用药进行准入审批、定期评估，以防控用药风超说明书用药进行准入审批、定期评估，以防控用药风险。险。5/8/202431专家共识推荐意见超说明书用药的目的只能是为了患者的利益超说明书用药的目的只能是为了患者的利益p临床诊疗过程中，无其他合理的可替代药物治疗方案时，为了患者的利益选择超说明书用药，而不是以试验、研究或其他关乎医师自身利益为目的的使用；p为了保护药品的知识产权，超说明书用药应当限于无合理可替代药品的前提下，如果市场存在可替代药品，应当优先选择该药品，而不应当超说明书用药。5/8/202432专家共识推荐意见权衡利弊，保障患者利益最大化权衡利弊，保障患者利益最大化 超说明书用药时，必须充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项等，权衡患者获得的利益和可能带来的风险，保证该药物治疗方案是最佳方案，以保障患者利益最大化5/8/202433专家共识推荐意见有合理的医学证据支持有合理的医学证据支持 超说明书用药必须有充分的文献报道、循证医学研究结果等证据支持。具体证据及推荐强度分为以下5 个等级。p证据可靠，可使用 相同通用名称药品的国外或国内药品说明书标注的用法；国内外医学和药学学术机构发布指南认可的超说明书用药；经系统评价或Meta 分析、多中心大样本随机对照试验证实的超说明书用药。p证据可靠性较高，建议使用级 国内外权威医药学专著已经收载的超说明书用药；单个大样本的随机对照试验证实的超说明书用药。5/8/202434专家共识推荐意见有合理的医学证据支持有合理的医学证据支持p证据有一定的可靠性，可以采用级 设有对照，但未用随机方法分组研究证实的超说明书用药。p证据可靠性较差，可供参考 无对照的病例观察；教科书收载的超说明书用药。p证据可靠性差，仅供参考，不推荐使用 描述性研究、病例报告；专家意见。5/8/202435专家共识推荐意见超说明书用药须经医院相关部门批准并备案超说明书用药须经医院相关部门批准并备案 超说明书用药须经所在医疗机构药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会批准并备案后方可实施。提交超说明书用药申请时，必须同时提交超说明书用药后可能出现的风险及应急预案，确保患者用药安全。抢救等特殊情况不应受此限制，可事后备案。5/8/202436专家共识推荐意见超说明书用药需保护患者的知情权并尊重其自主决定权超说明书用药需保护患者的知情权并尊重其自主决定权 实施已备案的超说明书用药，应向患者或家属、监护人告知用药理由、治疗方案、预期效果以及可能出现的风险，征得患者或其家属的同意。可根据风险程度、偏离标准操作的程度和用药目的等因素决定是否签署知情同意书。因抢救等特殊情况须实施未经批准的超说明书用药前，必须书面告知患者该治疗方案的利弊，并在患者或家属、监护人表示理解、同意并签署知情同意书后，方可实施超说明书用药。5/8/202437专家共识推荐意见定期评估，防控风险定期评估，防控风险 医疗机构药事管理与药物治疗学委员会应针对超说明书用药开展临床用药监测、评价和超常预警工作，定期组织医学和药学专家对超说明书用药的药品品种进行有效性和安全性评估，及时终止不安全、不合理的用法，以保障患者用药安全，降低医疗风险。上述定期评估还应鼓励突破医疗机构，即在行业内与同行进行分享和讨论。5/8/202438专家共识推荐意见使用权限与管理使用权限与管理p在医务部门备案的超说明书用药可在全院范围内应用；p药委会审批通过的药品，主治医师以上具有处方权；p经伦理委员会审批通过的药品，副主任医师以上具有处方。5/8/202439加强超说明书用药管理的对策和建议医院建立超说明书用药分级分类管理制度医院建立超说明书用药分级分类管理制度 在临床治疗中，合理的超说明书用药可分为不同的情况和阶段：在临床治疗中，合理的超说明书用药可分为不同的情况和阶段：p对于已经获得卫生行政主管部门认可并形成公认的标准治疗的超说明书用对于已经获得卫生行政主管部门认可并形成公认的标准治疗的超说明书用药情形，应按常规用药管理，尽量简化流程、方便医疗工作；药情形，应按常规用药管理，尽量简化流程、方便医疗工作；p对于已经有充分的循证医学证据，但卫生行政主管部门还没有印发认可的对于已经有充分的循证医学证据，但卫生行政主管部门还没有印发认可的诊疗标准或规范的超说明书用药情形，医院应写入医院的处方集，使用时应诊疗标准或规范的超说明书用药情形，医院应写入医院的处方集，使用时应征得患者或其代理人的签字同意；征得患者或其代理人的签字同意；p对属于试验性治疗的超说明书用药，临床医师应在获得医院管理部门批准对属于试验性治疗的超说明书用药，临床医师应在获得医院管理部门批准并取得患者签署知情同意书后才能使用，并密切观察不良反应。并取得患者签署知情同意书后才能使用，并密切观察不良反应。5/8/202440加强超说明书用药管理的对策和建议医院医务处加强对临床医生的管理医院医务处加强对临床医生的管理医院医务处应制定相应的规章制度，对超说明说用药医院医务处应制定相应的规章制度，对超说明说用药进行备案，定期交医院药事管理委员会讨论，通过后方进行备案，定期交医院药事管理委员会讨论，通过后方可使用。可使用。5/8/202441加强超说明书用药管理的对策和建议强化临床药师监督和指导作用强化临床药师监督和指导作用 建立健全临床药师制度，加强临床药师的业务培训，强化临床药师在临床治疗中的监督和指导作用，加大对超说明书用药的监控力度，可以从整体上减少不合理用药。5/8/202442加强超说明书用药管理的对策和建议建立高效的医患沟通机制建立高效的医患沟通机制 在医院常规的入院宣教中，在第一时间让患者或家属在医院常规的入院宣教中，在第一时间让患者或家属了解相关疾病的治疗中存在的超说明书用药情况以及药了解相关疾病的治疗中存在的超说明书用药情况以及药品在治疗中的作用；对于风险较大的超说明书用药，需品在治疗中的作用；对于风险较大的超说明书用药，需制订详细的知情同意书，告知患者在使用过程中可能面制订详细的知情同意书，告知患者在使用过程中可能面临的风险，并让患者或家属签署知情同意书。临的风险，并让患者或家属签署知情同意书。5/8/202443加强超说明书用药管理的对策和建议我院备案制我院备案制 临床科室提出申请并提供证据药学部汇总、初审药委会讨论伦理委员会讨论医务处授权到科室、个人。5/8/202444总 结 在当前的临床药物治疗中，对待超药品说明书的用药还在当前的临床药物治疗中，对待超药品说明书的用药还是要谨慎，因为就目前来看它的风险要远远高于药品说明书是要谨慎，因为就目前来看它的风险要远远高于药品说明书之内的使用，其前提必须是为了患者利益，而不是经济利益之内的使用，其前提必须是为了患者利益，而不是经济利益的驱使和试验研究或者是专业水平不高时的盲目使用。的驱使和试验研究或者是专业水平不高时的盲目使用。5/8/202445感谢大家！5/8/202446