五血栓与止血一般检验.ppt

第一章第一章 血液学一般血液学一般检验第五第五节 血栓与止血一般血栓与止血一般检验1.第五第五节 血栓与止血一般血栓与止血一般检验内内 容容 概述概述 一、出血一、出血时间测定定 二、凝血二、凝血酶原原时间测定定 三、血三、血浆活化部分凝血活活化部分凝血活酶时间 四、血四、血浆凝血凝血酶时间 五、血五、血浆纤维蛋白原蛋白原测定定 六、血六、血浆纤维蛋白（原）降解蛋白（原）降解产物物测定定 七、血七、血浆D-二聚体二聚体测定定 八、八、出凝血出凝血检查的的临床床应用用2.概述概述凝血机制凝血机制3.概述概述凝血与凝血与纤溶的关系溶的关系4.概述概述出凝血障碍的因素出凝血障碍的因素2024/5/7 周二5.定义出血时间（bleeding time，BT）是指在特定条件下，皮肤小血管被刺破后，血液自行流出到自然停止的时间称为出血时间。一、出血一、出血时间测定定6.（一）（一）TBT法法1TBT（template bleeding time）原理 使用出血时间测定器在受检者前臂皮肤上造成一个标准切口，记录血液自行流出到自然停止所需要的时间，即为出血时间（BT）。2主要器材 血压计、出血时间测定器、秒表。3简要操作 加压 消毒皮肤造成切口计时。一、出血一、出血时间测定定7.（二）（二）质量保量保证1减少药物的影响 检测前1周内不能服用抗血小板药物（如阿司匹林等），以免影响结果。2选择合适的测定器 不同年龄应该选择不同类型的出血时间测定器。新生儿型：切口为0.5mm2.5 mm。儿童型：切口为1.0mm3.5 mm。成人型：切口为1.0mm5.0 mm。一、出血一、出血时间测定定8.（二）（二）质量保量保证3注意温度的影响 应在25左右的室内进行，以保证穿刺部位温度恒定。4选择正确穿刺部位 穿刺时应避开浅表静脉、疤痕、水肿和溃疡等处皮肤。5避免接触和挤压伤口 血液应自行流出，采用滤纸吸去流出的血液时，应避免与伤口接触，更不能挤压伤口。一、出血一、出血时间测定定9.（三）方法学（三）方法学评价价方法方法评价价TBT法使用标准的出血时间测定器，能够使皮肤切口的深度、长度相对恒定，重复性好、灵敏度高，是目前推荐的方法Ivy法传统方法，虽然在上臂施加了固定的压力，但因直接使用刺血刀作皮肤切口，切口深度和长度仍未能达到标准化，灵敏度较差，已趋向淘汰Duke法 传统方法，操作简单，但穿刺深度、长度难以标准化，灵敏度差，已淘汰一、出血一、出血时间测定定10.参考区参考区间及及临床意床意义（四）参考区（四）参考区间TBT：（6.92.1）分钟。（五）（五）临床意床意义1BT延长主要涉及血小板和血管壁的一期止血缺陷。见于：血小板数量异常，如血小板减少症、原发性血小板增多症。血小板功能缺陷，如血小板无力症、巨大血小板综合征。某些凝血因子缺乏，如血管性血友病（vWD）、低（无）纤维蛋白原血症和DIC。2BT缩短主要见于某些严重的血栓性疾病。一、出血一、出血时间测定定11.定定义凝血酶原时间（prothrombin time，PT）是在体外模拟体内外源性凝血的全部条件，从加入组织因子开始到血浆凝固所需要的时间测。PT是常用的外源性凝血途径和共同凝血途径的筛检指标之一。二、血二、血浆凝血凝血酶原原时间12.PT原理原理凝血凝血凝血凝血酶酶纤维纤维蛋白原蛋白原蛋白原蛋白原纤维纤维蛋白蛋白蛋白蛋白XaXaX X凝血凝血凝血凝血酶酶原原原原V VVaVaXIIIXIIIXIIIaXIIIa交交交交联联的的的的纤维纤维蛋白蛋白蛋白蛋白凝血共同途径凝血共同途径凝血共同途径凝血共同途径XIIXIIXIaXIaXIXIIXIXIXaIXaVIIIVIIIVIIIaVIIIaXIIaXIIa内源性凝血途径内源性凝血途径内源性凝血途径内源性凝血途径活化部分凝血活活化部分凝血活活化部分凝血活活化部分凝血活酶时间酶时间(APTT)(APTT)2024/5/7 周二13.（一）手工法（一）手工法1原理原理 采用Quick一步凝固法。37条件下，在待检血浆中加入足量的组织凝血活酶（含组织因子、磷脂）和适量的钙离子，通过激活因子而启动外源性凝血途径，使乏血小板血浆凝固。从加钙离子到血浆开始凝固所需的时间即为凝血酶原时间。2简要操作要操作 采血并分离血浆加血浆与凝血活酶试剂（12）混匀并立即计时倾斜试管，观察结果。二、血二、血浆凝血凝血酶原原时间14.（二）（二）质量保量保证1病人准备 停用影响止凝血功能的药物至少1周。2采血 要求使用真空采血管、硅化玻璃管或塑料管采血，止血带使用时间不超过1分钟，采血要顺利，加血液至抗凝管后，应立即轻轻地颠倒混匀58次，避免标本溶血和凝固。创伤性或留置导管的血标本、溶血或凝块形成的标本、输液时同侧采集的标本均不宜做PT等止凝血试验。3标本运送 及时送检，因为血液离体后，凝血因子逐渐消耗，随着标本存放时间延长，消耗加快。4标本离心 按规定离心力与离心时间要求，及时分离标本，获得乏血小板血浆。二、血二、血浆凝血凝血酶原原时间15.（二）（二）质量保量保证5组织凝血活酶（thromboplastin）的质量 必须使用标有国际敏感指数（international sensitivity index，ISI）的PT试剂。6ISI和国际标准化比值（international normalization ratio，INR）ISI值越接近1.0，表示灵敏度越高。ISI为组织凝血活酶参考品与每批组织凝血活酶PT校正曲线的斜率，即在双对数的坐标纸上，纵坐标为用参考品测定的PT对数值，横坐标为用待标定的组织凝血活酶测定的相同标本PT对数值INR计算公式为：INR（病人PT值/正常人平均PT值）ISIWHO等国际权威机构要求，每次（每批）PT测定的正常对照值，必须用至少来自20名以上男女各半的正常人混合血浆所测定的结果。二、血二、血浆凝血凝血酶原原时间16.（二）（二）质量保量保证7测定 试剂、标本温浴时间应控制在310分钟内，测定温度应控制在（371），准确判断血浆凝固终点（纤维蛋白形成）是PT测定结果准确性的关键。8结果审核与复查 结果审核应该结合标本质量和临床诊断等作出综合判断，才能发出正确的检验报告。重视异常结果的复查，必要时重新采集标本进行复查，并加强与临床沟通，及时掌握反馈信息，持续改进检验质量。二、血二、血浆凝血凝血酶原原时间17.（三）（三）报报告方式告方式报报告方式告方式评评价价PT（秒）必须使用的方式，因为试剂不同，其结果差异大，但要同时报告正常对照值INR当口服抗凝剂病人治疗监测时，必须使用的报告方式PTRPTR被检血浆PT/正常对照血浆PT，现已少用PTA为被检血浆相当于正常对照血浆凝固活性的百分率，可用于评估肝受损程度二、血二、血浆凝血凝血酶原原时间18.（四）方法学（四）方法学评评价价方法方法评评价价手工测定法重复性差，耗时；但操作简单，不需特殊仪器，准确性好，为仪器校准的参考方法仪器法操作简便、快速，结果重复性好；目前常采用光学法和磁珠法。磁珠法的检测结果不受黄疸、乳糜、溶血标本的干扰，但反应杯中需要加入磁珠，成本高二、血二、血浆凝血凝血酶原原时间19.参考区参考区间间及及临临床意床意义义（五）参考区（五）参考区间每个实验室必须建立相应的参考区间。PT：成人1113秒，超过正常对照值3秒为异常。INR：依ISI不同而异。PTR：成人0.851.15。PTA：70130。（六）（六）临床意床意义1PT延长 先天性凝血因子、缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症。获得性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏症（影响凝血因子、合成）、原发纤溶亢进症、DIC等。血循环中存在抗凝物质，如口服抗凝剂等。2PT缩短 先天性凝血因子增多症。高凝状态和血栓性疾病。药物，如长期服用避孕药等。二、血二、血浆凝血凝血酶原原时间20.定定义活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）是在体外模拟体内内源性凝血的全部条件，测定血浆凝固所需的时间。APTT反映内源性凝血因子是否异常和血液中是否存在抗凝血物质，是常用而且比较灵敏的内源性凝血系统的筛检指标之一。三、血三、血浆活化部分凝血活活化部分凝血活酶时间21.凝血凝血凝血凝血酶酶纤维纤维蛋白原蛋白原蛋白原蛋白原纤维纤维蛋白蛋白蛋白蛋白XaXaX X凝血凝血凝血凝血酶酶原原原原V VVaVaXIIIXIIIXIIIaXIIIa交交交交联联的的的的纤维纤维蛋白蛋白蛋白蛋白凝血共同途径凝血共同途径凝血共同途径凝血共同途径组织损伤组织损伤TFTFVII/TFVII/TFVIIaVIIa /TF/TF凝血凝血凝血凝血酶酶原原原原时间时间(PT)(PT)外源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径APTT原理原理22.（一）手工法（一）手工法1原理原理 在37条件下，于待检血浆中加入足量的接触因子激活剂（如白陶土）和部分凝血活酶（代替血小板磷脂），在Ca2+参与下，通过激活因子而启动内源性凝血途径，观察血浆凝固所需的时间。2简要操作要操作 采血并分离血浆加血浆与APTT试剂（11）温育活化3分钟加氯化钙混匀并立即计时倾斜试管观察结果。三、血三、血浆活化部分凝血活活化部分凝血活酶时间23.（二）（二）质量保量保证1标本 采血后应尽快测定。2APTT试剂 是激活剂和部分凝血活酶的混合物。3激活时间 血浆加入APTT试剂后被激活的时间要保证为3分钟。时间过短，APTT延长。4其它 与PT试验相同，如采血顺利、抗凝剂的种类及比例等。三、血三、血浆活化部分凝血活活化部分凝血活酶时间24.（三）方法学（三）方法学评价价 与PT试验相同。（四）参考区（四）参考区间 2535秒，超过正常对照值10秒为异常。（五）（五）临床意床意义1APTT延长 因子、水平降低的血友病甲、乙，因子缺乏症，部分血管性血友病。严重的因子、缺乏，如严重肝脏疾病、维生素K缺乏症等。原发性或继发性纤溶亢进。口服抗凝剂、应用肝素等。血液循环中存在病理性抗凝物质，如抗因子或抗体、狼疮样抗凝物等。2APTT缩短 高凝状态和血栓性疾病，如DIC高凝期、心肌梗死、深静脉血栓形成等。三、血三、血浆活化部分凝血活活化部分凝血活酶时间25.概述概述凝血酶时间（thrombin time，TT）是从加入凝凝血血酶开始至血浆中纤维蛋蛋白白原原（Fg）转变为纤维蛋白（蛋白（Fb）所需的时间。TT延长主要反映Fg浓度减少或功能异常以及血液中存在相关的抗凝物质（肝素、类肝素等）。四、血四、血浆凝血凝血酶时间26.标标准凝血准凝血准凝血准凝血酶酶纤维纤维蛋白原蛋白原蛋白原蛋白原纤维纤维蛋白蛋白蛋白蛋白XIIIXIIIXIIIaXIIIa交交交交联联的的的的纤维纤维蛋白蛋白蛋白蛋白TT原理原理27.（一）手工法（一）手工法1原理 37条件下，在待检血浆中加入“标准化”凝血酶后，直接将血浆纤维蛋白原转变为纤维蛋白，使乏血小板血浆凝固，其凝固时间即为TT。2简要操作 采血并分离血浆加血浆与凝血酶试剂（11）混匀并立即计时倾斜试管观察结果。四、血四、血浆凝血凝血酶时间28.（二）（二）质质量保量保证证与PT试验相同。（三）方法学（三）方法学评价价与PT试验相同。（四）参考区（四）参考区间1618秒，超过正常对照值3秒为异常。由于试剂中凝血酶浓度不同，其检测结果存在差异。因此，每个实验室必须建立相应的参考区间。四、血四、血浆凝血凝血酶时间29.1TT延长低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症，其中更多见于获得性低纤维蛋白原血症。肝素或类肝素抗凝物质，如肝素治疗、肿瘤和SLE等。原发性或继发性纤溶亢进时（如DIC），由于FDP增多对凝血酶有抑制作用，可导致TT延长。2TT缩短 一般无临床意义。四、血四、血浆凝血凝血酶时间（五）（五）临临床意床意义义30.概述概述纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）是由肝脏合成，是血浆浓度最高的凝血因子。Fg浓度或功能异常均可导致凝血障碍。Fg是出血性疾病与血栓性疾病诊治中常用的筛检指标之一。常用的方法有Clauss法、PT衍生法等。五、血五、血浆纤维蛋白原蛋白原测定定31.足量凝血足量凝血足量凝血足量凝血酶酶纤维纤维蛋白原蛋白原蛋白原蛋白原纤维纤维蛋白蛋白蛋白蛋白XIIIXIIIXIIIaXIIIa交交交交联联的的的的纤维纤维蛋白蛋白蛋白蛋白Fg原理原理32.（一）（一）Clauss法法1原理 在待检稀释的血浆中加入足量的凝血酶，使血浆中的Fg转变成纤维蛋白，血浆凝固，其血浆凝固时间与Fg含量呈负相关；以Fg含量一定的国际标准品为参比血浆，测定其对应的凝固时间，制作标准曲线；通过标准曲线，可以得到待检血浆中Fg含量。2简要操作 采血并分离血浆溶解Fg试剂及参比血浆制备标准曲线检测待检血浆报告结果。五、血五、血浆纤维蛋白原蛋白原测定定33.（二）（二）质量保量保证1保证结果的可靠性和准确性 Fg参比血浆必须与待检血浆平行测定，以保证测定结果的可靠性。当Clauss法测定结果超出其检测线性时，必须改变稀释度，并重新测定，才能保证其结果的准确性。如Fg5.00g/L时，可将原来设定的稀释度110改变为120的稀释血浆进行检测，结果乘以2。五、血五、血浆纤维蛋白原蛋白原测定定34.（二）（二）质量保量保证2注意异常结果的复查 当标本中存在异常纤维蛋白原、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）、肝素和类肝素抗凝物质时，Clauss法测定的Fg浓度可假性减低或测不出，此时，需用其他方法（如PT衍生法）复查。PT衍生法检测结果可疑时（如结果过高或过低），则采用Clauss法复查。五、血五、血浆纤维蛋白原蛋白原测定定35.（三）方法学（三）方法学评价价五、血五、血浆纤维蛋白原蛋白原测定定36.（四）参考区（四）参考区间成人：2.004.00g/L；新生儿：1.253.00g/L。（五）（五）临床意床意义1Fg增高 Fg是一种急性时相反应蛋白，其增高往往是机体一种非特异性反应。感染：毒血症、肺炎、亚急性细菌性心内膜炎等。无菌性炎症：肾病综合征、风湿热、风湿性关节炎等。血栓前状态与血栓性疾病：糖尿病、急性心肌梗死等。恶性肿瘤。外伤、烧伤、外科手术后、放射治疗后。其他：妊娠晚期、妊娠高血压综合征等。2Fg减低 原发性纤维蛋白原减少或结构异常：低或无纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症。继发性纤维蛋白原减少：DIC晚期、纤溶亢进、重症肝炎和肝硬化等。五、血五、血浆纤维蛋白原蛋白原测定定37.纤维蛋白原、可溶性纤维蛋白、纤维蛋白多聚体、交联纤维蛋白均可被纤溶酶降解，生成纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。血液中FDP增高是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性纤溶亢进与继发性纤溶亢进。FDP中X、Y、D和E等片段具有纤维蛋白原的抗原决定簇，用其免疫动物可获得抗FDP抗体。因此，通过免疫学方法可检测血浆FDP浓度。六、血六、血浆纤维蛋白（原）降解蛋白（原）降解产物物测定定概述概述38.FDP测定方法有胶乳凝集试验、酶联免疫吸附（ELISA）法与免疫比浊法。胶乳凝集试验是定性试验，免疫比浊法使用血凝仪进行定量测定。由于各厂家选用的抗FDP抗体可能存在质量的不同，导致其定量测定结果存在差异，因此，每个实验室必须建立相应的参考区间。六、血六、血浆纤维蛋白（原）降解蛋白（原）降解产物物测定定（一）（一）测定方法定方法39.六、血六、血浆纤维蛋白（原）降解蛋白（原）降解产物物测定定（二）方法学（二）方法学评价价40.（三）参考区（三）参考区间阴性（5mg/L）。（四）（四）临床意床意义FDP阳性或增高见于原发性纤溶亢进或继发性纤溶亢进，如DIC、肺栓塞、深静脉血栓形成、恶性肿瘤、肝脏疾病、器官移植排斥反应和溶栓治疗等。六、血六、血浆纤维蛋白（原）降解蛋白（原）降解产物物测定定2024/5/7 周二41.概述概述D-二聚体（D-dimer，D-D）是交联纤维蛋白的降解产物之一。因为继发性纤溶中纤溶酶的主要作用底物是纤维蛋白，生成特异性FDP即为D-D，所以D-D是继发性纤溶特有代谢产物。现多用D-D抗体应用免疫学方法检测血浆D-D浓度。七、血七、血浆D-二聚体二聚体测定定42.（二）方法学（二）方法学评价价与FDP测定相同。（三）参考区（三）参考区间阴性（250g/L）。七、血七、血浆D-二聚体二聚体测定定2024/5/7 周二43.（四）（四）临床意床意义D-D是DIC实验诊断中特异性较强的指标，并在排除血栓形成中有重要价值。DIC、深静脉血栓、肺栓塞、脑梗死、心肌梗死、严重肝脏疾病、慢性肾炎、急性白血病等D-D增高。D-D是诊断深静脉血栓和肺栓塞的主要筛检指标之一，对临床上疑似深静脉血栓和肺栓塞，当D-D阴性时，可排除诊断。继发性纤溶亢进（如DIC）D-D增高，而在原发性纤溶亢进早期D-D正常，可作为两者的鉴别指标之一。七、血七、血浆D-二聚体二聚体测定定2024/5/7 周二44.一期止血试验BPC（plt）、）、CFT、BT束臂束臂试验阳性阳性说明明plt或或/和凝血系和凝血系统有有问题二期止血试验PT、APTT、Fg、TT纤溶状态的检测FDP、D-D八、出凝血八、出凝血检查的的临床床应用用2024/5/7 周二45.一期止血一期止血试验的的应用用八、出凝血八、出凝血检查的的临床床应用用2024/5/7 周二46.八、出凝血八、出凝血检查的的临床床应用用二期止血缺陷二期止血缺陷筛查的的应用用2024/5/7 周二47.谢 谢！48.