护理不良事件管理ppt课件.ppt

泰来县人民医院泰来县人民医院刘丽荣刘丽荣护理不良事件管理护理不良事件管理 病人安全的重要性病人安全的重要性 安全是病人基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。近年来，病人安全问题已成为医院质量管理关注的焦点，病人安全是全世界医院共同面对的问题，受到各国政府及世界卫生组织的高度关注。国内外现状 据文献报道，发达国家住院病人发生医疗事故的比例在2.9%16.6%，其中导致病人死亡占3%13.6%，2.616.6%导致病人永久伤残，而这些事故中的27%51%是可以预防的。目前我国医疗风险、病人不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。调查显示，在医疗不安全问题上，护理不良事件占40%。护理工作与病人安全息息相关。全球关注病人安全每天每天10%10%刚入院患者遭遇医院不良事件刚入院患者遭遇医院不良事件20%20%患者住院期间遭遇过患者住院期间遭遇过至少一件至少一件不良事件不良事件每年每年几千万几千万患者残疾甚至死亡患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达每年医疗费用增涨高达几百亿几百亿美金美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中良事件中3050%3050%可以通过系统的介入加以避免可以通过系统的介入加以避免 何为护理不良事件 伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，原称为护理差错和护理事故。包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人相关的、非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。护理不良事件分类 不可预防的不可预防的 正确的护理行正确的护理行为造成的不可为造成的不可预防的损伤预防的损伤 可预防的可预防的 护理过程中由护理过程中由于未能防范的差于未能防范的差错或设备故障造错或设备故障造成的损伤成的损伤 护理不良事件的危害 增加病人痛苦 增加病人费用 影响医院效率 影响医院信誉 护理不良事件发生机率对于护理人员可能很小，但对于发生的病人将是100%！全球人关注患者安全美国美国调查报告显示：美国调查报告显示：医院内所有医疗差错、事故的发生率统计：医院内所有医疗差错、事故的发生率统计：医生占医生占38%38%，护士占护士占38%38%，药师占，药师占11%11%。医院其他人员发生差错、事故中医院其他人员发生差错、事故中与与护士有关的占护士有关的占2%2%。护理不良事件的分级0 0 级：级：事件在执行前被制止；事件在执行前被制止；级：级：事件发生并已执行，但未造成伤害；事件发生并已执行，但未造成伤害；级：级：轻微伤害，生命体征无改变，轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及一般处理；需进行临床观察及一般处理；级：级：中度伤害，部分生命体征有改变，中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；需进一步临床观察及简单处理；护理不良事件的分级级级：重度伤害，生命体征明显改变，重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；需提升护理级别及紧急处理；级：级：永久性功能丧失；永久性功能丧失；级级：死亡。：死亡。发生护理不良事件的影响1延长病人住院延长病人住院时间时间增加病人痛增加病人痛苦苦增加病人经济增加病人经济负担负担增加医院经济增加医院经济负担负担影响医院形象影响医院形象影响护理队伍影响护理队伍形象形象护理不良事件发生的原因1、评估不足估不足2、沟通不良、沟通不良3、疾病因素、疾病因素4、管理不当、管理不当5、违规操作操作12345 不良事件的发生主要与以下原因相关：不良事件的发生主要与以下原因相关：护理不良事件发生的原因6、培、培训不到位及个人能力欠缺不到位及个人能力欠缺7、个人自律性差、个人自律性差8、医嘱、医嘱错误9、设备设施缺陷施缺陷10、其他原因、其他原因678910 不良事件的发生主要与以下原因相关不良事件的发生主要与以下原因相关引发护理不良事件的相关因素主要是与护理人主要是与护理人主要是与护理人主要是与护理人员自身相关的因员自身相关的因员自身相关的因员自身相关的因素素素素1 1、责任心不强，三查、责任心不强，三查七对制度执行不到位七对制度执行不到位3 3、工作经验不足、工作经验不足5 5、护理质量考核、护理质量考核不严格，不严格，奖罚力奖罚力度不够度不够 2 2、专业理论及技能、专业理论及技能水平低下水平低下4 4、护理安全意识缺乏、护理安全意识缺乏6 6、护理人力资源配置、护理人力资源配置不足，工作繁忙不足，工作繁忙护理不良事件上报制度1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。案，并不断修改完善。2.2.发生护理不良事件后，当事人员应立即报告护士长发生护理不良事件后，当事人员应立即报告护士长（组长或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢（组长或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。3.3.发生护理过失后，护士长在发生护理过失后，护士长在2424小时内口头或电话向上小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任、护士长和护理级汇报，重大过失应立即汇报科主任、护士长和护理部（不得超过部（不得超过6 6小时）。向上级汇报后，填写小时）。向上级汇报后，填写“护理护理意外事件上报系统意外事件上报系统”，及时提交护理部，不得隐匿或，及时提交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，加倍扣科室质量分。事人的责任外，加倍扣科室质量分。护理不良事件上报制度4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。以备鉴定之用。5.5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。好质量改进。6.6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出相应整改措施及处理意见。事件，提出相应整改措施及处理意见。7.7.科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。不良事件上报的意义1.1.不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。度。2.2.有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生，能使别的护士从我们的防效果，防止类似事件的再发生，能使别的护士从我们的经验中吸取教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。经验中吸取教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举一反三，未雨绸缪，小心驶得能使护士做到警钟长鸣，举一反三，未雨绸缪，小心驶得万年船。万年船。3.3.有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。4.4.有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，改进系统，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态改进系统，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态5.5.有利于提供完整的资讯。有利于提供完整的资讯。6.6.有利于安全文化的营造。有利于安全文化的营造。7.7.有利于护理质量和护理安全有利于护理质量和护理安全 的持续提高的持续提高不良事件上报的意义通过全院积极上报，让大家了解了发生在我们身边的通过全院积极上报，让大家了解了发生在我们身边的每一起不良事件，起到了每一起不良事件，起到了信息共享信息共享的作用。并使大家的作用。并使大家从这一起起事件中吸取教训，及时发现潜在的问题及从这一起起事件中吸取教训，及时发现潜在的问题及系统中存在不安全因素，以免系统中存在不安全因素，以免重蹈覆辙重蹈覆辙。有利于全院。有利于全院护士共同护士共同学习学习“错误错误”，提高我们对，提高我们对“错误错误”“免疫免疫力力”与识别能力，有利于共同与识别能力，有利于共同探讨有针对性的、切探讨有针对性的、切实有效的整改措施。实有效的整改措施。严罚、免罚与奖励一，免罚：一，免罚：1.1.隐患及无伤害的差错不处罚。隐患及无伤害的差错不处罚。2.2.对主动上报不良事件的科室或个人，根据对患者对主动上报不良事件的科室或个人，根据对患者 造成的后果，由护理部组织讨论后，给予减轻处造成的后果，由护理部组织讨论后，给予减轻处 罚或免于处罚。罚或免于处罚。二，奖励：二，奖励：1.1.对不良事件首先提出合理化意见与建议的科室或对不良事件首先提出合理化意见与建议的科室或 个人给予奖励。个人给予奖励。2.2.对主动上报不良事件的非责任人，给予奖励。对主动上报不良事件的非责任人，给予奖励。三，严罚：隐瞒不报，延迟上报，因责任意识差，工作不到三，严罚：隐瞒不报，延迟上报，因责任意识差，工作不到 位，导致患者严重后位，导致患者严重后 果者果者，一经查出，严肃处 理。二级综合医院评审细则第三章患者安全编号 条目 评审要点3。9.1.1主动上报医疗安全不良动上报医疗安全不良事件制度与流程事件制度与流程C-有制度、有流程、有教育及培训记录，有途有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便于医务人员积极上报。径便于医务人员积极上报。每百张床每年报告每百张床每年报告大于等于大于等于10件。全院医务人员知晓率件。全院医务人员知晓率100%B有制度、有流程、有教育及培训记录，有有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便于医务人员积极上报。途径便于医务人员积极上报。每百张床每年报每百张床每年报告大于等于告大于等于15件。件。全院医务人员知晓率全院医务人员知晓率100%A有制度、有流程、有教育及培训记录，有有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便于医务人员积极上报。途径便于医务人员积极上报。每百张床每年报每百张床每年报告大于等于告大于等于20件件。全院医务人员知晓率。全院医务人员知晓率100%不良事件主要原因1.1.不能严格落实不能严格落实查对制度查对制度2.2.低年资护士专业知识欠缺低年资护士专业知识欠缺3.3.对患者评估不足及沟通不良对患者评估不足及沟通不良3.3.环境因素：环境因素：4.4.管理不到位管理不到位：不良事件的主要原因分析1 1、查对制度落实不到位查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到到“三查八对三查八对”，不查有效期，或核对患者方式不，不查有效期，或核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。正确，导致用药错误或者标本采集错误。安全给药要求做到：正确的病人安全给药要求做到：正确的病人 正确的药物正确的药物 正确的剂量正确的剂量 正确的途径正确的途径 正确的时间正确的时间 正确的记录正确的记录不良事件的主要原因分析2、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。良事件的发生。3 3、不严格执行、不严格执行护理分级制度护理分级制度交接班制度交接班制度健康教健康教育制度育制度等核心制度：没有严格按照分级护理制度对病人等核心制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。不良事件的主要原因分析4 4、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高比例。大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起最高比例。大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。因夜间患者陪护减少、护士未及时发床入厕时发生。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。5 5、护士长现场督导力度不大，如：高危患者是否采取、护士长现场督导力度不大，如：高危患者是否采取有效防范措施，入院评估是否准确，病情变化时是否有效防范措施，入院评估是否准确，病情变化时是否及时评估，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等，及时评估，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。预防护理不良事件措施1、严格落实护理核心制度、岗位职责：制定完善的护理规章严格落实护理核心制度、岗位职责：制定完善的护理规章制度、岗位职责，有培训、检查计划，按计划进行检查和抽制度、岗位职责，有培训、检查计划，按计划进行检查和抽查，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增查，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识查对制度查对制度、给药制度给药制度、患者身份识别制度患者身份识别制度 手术安全核查制度手术安全核查制度等等14 14项护理核心制度项护理核心制度 杜绝：杜绝：说起来重要说起来重要 做起来次要做起来次要 忙起来不要忙起来不要预防护理不良事件措施2、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。组织护织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须的查对环节。略必须的查对环节。3 3、强化责任意识，履行职业职责。严格执行分级护理制度，、强化责任意识，履行职业职责。严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。意外。预防护理不良事件措施4 4、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施，做好高危患者的质量追踪检查。及时采取有效的护理措施，做好高危患者的质量追踪检查。5 5、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室主动上、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报，报护理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报，如文字上报、电话上报、邮箱上报。护理部定期召开护理如文字上报、电话上报、邮箱上报。护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。共享，达到安全警示作用。6 6、提高护士的综合素质：包括医德、专业、技术、心理及、提高护士的综合素质：包括医德、专业、技术、心理及身体各方面的素质，是做好护理工作的保障，慎独精神尤身体各方面的素质，是做好护理工作的保障，慎独精神尤为重要。为重要。善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。这是最可悲的教训。医疗体体系内没有坏的人，只有坏的医疗体体系内没有坏的人，只有坏的 工作流程，坏的工工作流程，坏的工作习惯。让每位医务人员犯错误变得更加困难，是我们作习惯。让每位医务人员犯错误变得更加困难，是我们努力的方向！努力的方向！护理安全管理护理安全预警提示及时化：护理安全预警提示及时化：随时随时护理不良事件分析常态化：护理不良事件分析常态化：每季每季全院医疗护理安全大会：全院医疗护理安全大会：每年每年院外重点案例通报与分析：院外重点案例通报与分析：不定时不定时历年护理不良事件汇编：历年护理不良事件汇编：警钟长鸣！警钟长鸣！护理不良事件管理 没有人愿意故意犯错人谁无过？过而能改，善莫大焉对事，不对人重视每一件小事，透过小事预防大问题护理不良事件管理 护理不良事件上报系统护理不良事件的管理流程护理不良事件防范措施 “对病人安全来说，医疗差错的报告是非常重要的，通过报告可以使各医疗机构共享经验，互相学习”。JCI高级顾问侯森博士 建立不良事件上报系统1.建立有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告系统。2.建立非惩罚性护理不良事件上报制度,提高上报率。这有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件,以及时采取干预措施,有效减少恶性事件发生,尽量避免不良后果。不良事件防范措施1.预防为主，建立健全规章制度2.开发人力资源，完善质量体系3.完善沟通机制，正确执行医嘱4.提高风险意识，加强细节、环节管理5.树立法律意识,强化法制观念6.规范护理文书，提供有用信息7.加强新技术、有创技术的准入管理8.应用分析软件实行不良事件科学管理9.设立经验分享日，从经验教训中学习加强细节管理 保证护理安全 细节体现品质，细节决定成败 强化护理安全过程控制 将差错苗头控制在萌芽状态加强流程管理 强化安全程序实施常规工作流程制定突发公共事件应急流程落实危重病人抢救程序启用人力资源应急管理流程 入院病人接待流程入院病人接待流程 出院病人服务流程出院病人服务流程 转科病人服务流程转科病人服务流程 转院病人服务流程转院病人服务流程 静脉输液服务流程静脉输液服务流程 常规工作流程常规工作流程加强重点环节管理 预防安全隐患输血安全管理管道护理管理药物不良反应管理预防病人走失、跌倒、烫伤疑难危重危病人安全管理评估、告知、预报、监控制度 倡导病人安全，是21世纪WHO在全球的重要举措。让我们共同努力重视护理安全管理，保证患者安全，创造和谐医患关系！善于主动学习和借鉴他人经验善于主动学习和借鉴他人经验 事故不难防事故不难防 重在守规章！重在守规章！