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冠心病心律失常治疗黄德嘉四川大学华西医院心内科今后525年面临的问题和挑战n n心律失常 发病率可能翻一倍n n心力衰竭n n心脏性猝死冠心病患者的心律失常n n急性心律失常（猝死）：危险的病变，血液，心肌，病人。n n再灌注心律失常：室性，房性？n n慢性心律失常：慢性心肌缺血，心衰。n n急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。n n80%-90%猝死由恶性室性心律失常所致。n n室颤/室速最常发生在发病4小时之内。n n随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。心肌梗死后，心肌梗死后，LVEFLVEF和室性早搏数量对预后的影响和室性早搏数量对预后的影响心肌梗死后，复杂性室性早搏与猝死的关系心肌梗死后，复杂性室性早搏与猝死的关系心肌梗死后，左室功能和室性早搏数量对预后的影响心肌梗死后，左室功能和室性早搏数量对预后的影响心房颤动是冠心病患者常见的心律失常中国部分地区9292例房颤住院病例调查戚文航：中华心血管病杂志 2003；31:913年年 龄龄平均平均65.565.5岁岁（18-9918-99）6060岁以上岁以上66.7%66.7%高血压高血压40.3%40.3%冠冠 心心34.8%34.8%左房左房40mm40mm64.9%64.9%心心 衰衰33.1%33.1%风心病风心病23.9%23.9%室率控制室率控制82.8%82.8%心肌病心肌病5.4%5.4%糖尿病糖尿病4.1%4.1%AFFIRM 试验入选病人基线情况年龄69.79.0岁 （n=4060）高 血 压71%（2876）冠 心 病38%（1551）心衰23%（939）糖 尿 病20%（813）肺部疾病15%（591）心 肌 病8%（341）The AFFIRM investigators:Am Heart J 2002;143:991 室性心律失常发生机理电解质电解质毒性物质毒性物质解剖解剖/电异常电异常心肌病变、梗死后心肌病变、梗死后离子通道异常离子通道异常缺血缺血 缺氧缺氧 机械牵拉机械牵拉 自主神经自主神经体液因素体液因素（儿茶酚胺、血管紧张素）（儿茶酚胺、血管紧张素）药物药物VT/VF危险因素危险因素（高血压、年龄、高脂血症、糖尿病、吸烟）（高血压、年龄、高脂血症、糖尿病、吸烟）动脉粥样硬化、左室肥厚动脉粥样硬化、左室肥厚心梗心梗AF心衰心衰脑卒中、死亡、其他事件脑卒中、死亡、其他事件冠心病心律失常治疗原则n n基础治疗1.血运重建（血运重建（PCI/CABGPCI/CABG）2.阻滞剂阻滞剂3.ACEACE抑制剂或抑制剂或ARBARB4.他汀类他汀类5.抗血栓治疗：抗血小板、抗凝抗血栓治疗：抗血小板、抗凝n n针对心律失常的治疗：改善症状，预防猝死，减少其他临床事件冠状动脉血运重建（旁路手术）可减少猝死的发生率冠状动脉血运重建（旁路手术）可减少猝死的发生率降低心梗后病人猝死危险 n n德国德国MunichMunich和芬兰和芬兰OuluOulu研究（研究（1996-20001996-2000），），21302130例，例，心梗后最佳治疗：血运重建（心梗后最佳治疗：血运重建（PCI/CABGPCI/CABG），阿司匹林，），阿司匹林，阻滞剂，阻滞剂，ACEACE抑制剂，他汀。抑制剂，他汀。每年心脏性猝死发生率低。（每年心脏性猝死发生率低。（2.4%2.4%）接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率1.2%1.2%。未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率3.6%3.6%（P0.01P0.01）-Mkikallio TH et al-Mkikallio TH et al：Am J Cardiol 2006Am J Cardiol 2006；9797：480-484480-484 心梗后与心脏猝死相关的危险因素相对危险度（相对危险度（95%CI95%CI）P P未接受最佳治疗未接受最佳治疗2.62.6（1.41.45.95.9）0.010.01未作血运重建未作血运重建2.12.1（1.21.23.73.7）0.010.01未用他汀未用他汀1.61.6（0.90.92.72.7）NS NS未用未用ACEIACEI或或ARBARB1.11.1（0.60.61.91.9）NS NSEFEF35351.61.6（1.21.22.12.1）0.016565岁岁1.41.4（1.31.31.61.6）0.0010.001糖尿病糖尿病1.31.3（1.11.11.51.5）0.0010.001女性女性1.21.2（1.11.11.91.9）0.0014 mEq/L,血镁2.0 mEq/L。n n不推荐预防性使用利多卡因。胺碘酮与利多卡因对比试验n n 347例院外室颤，电击失败后使用胺碘酮（5mg/kg）或利多卡因（1.5mg/kg），再行电除颤。-Dorian P.N Engl J Med 2002:346:884-Dorian P.N Engl J Med 2002:346:884胺碘酮与利多卡因比较胺碘酮胺碘酮组组（n=180)n=180)利多卡因组利多卡因组（n=167)n=167)用药前电击用药前电击次数次数51.951.952.252.2中位数中位数4 44 4用药前用药前循环短暂恢复循环短暂恢复24(13%)24(13%)11(7%)11(7%)用药后用药后使用阿托品使用阿托品43(24%)43(24%)38(23%)38(23%)使用多巴胺使用多巴胺13(7%)13(7%)6(4%)6(4%)n n存活到入院时：胺碘酮组胺碘酮组 41/180(22.8%)41/180(22.8%)利多卡因组利多卡因组 20/167(12%)20/167(12%)P=0.009P=0.009n n出院时存活率：胺碘酮组胺碘酮组 9/419/41利多卡因组利多卡因组 5/20 5/20 P=0.32P=0.32N Engl J Med 2002;346室性心动过速n n持续性持续性(30S)(30S)的多形性室速处理同室颤，的多形性室速处理同室颤，200200300j300j除颤。除颤。n n持续性单形性室速伴肺水肿，低血压持续性单形性室速伴肺水肿，低血压(90mmHg)(90mmHg)或或心绞痛应电复律心绞痛应电复律(100j(100j开始开始)n n持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血压，静注胺碘酮和低血压，静注胺碘酮150mg(10150mg(10分钟分钟)，间隔，间隔10101515分钟可重复使用，以后分钟可重复使用，以后0.50.51mg/1mg/分静脉滴注。如分静脉滴注。如果药物治疗无效，电复律果药物治疗无效，电复律(50j(50j开始开始)室性心动过速n n在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用静脉考虑使用静脉-阻滞阻滞剂剂，急，急诊诊PCIPCIn n如果心率如果心率60=60%=60%，而，而I I类为类为23%23%，索他洛，索他洛尔为尔为38%38%（JACC.2003 42:20JACC.2003 42:20）n n在加拿大房颤试验中胺碘酮维持窦律为胺碘酮维持窦律为69%69%，而索他洛尔或心律平，而索他洛尔或心律平为为39%39%（N Engl JM.2000;342:913N Engl JM.2000;342:913）n n胺碘酮加缬沙坦可降低房颤复发Madrial AH.Circulation 2002;106:331Madrial AH.Circulation 2002;106:331n n胺碘酮加美托洛尔可降低房颤复发Kuhlkamp V.JACC 2000;36:139Kuhlkamp V.JACC 2000;36:139n n控制高血压：ACI抑制剂总结n n冠心病二级预防治疗和心脏血运重建是冠心病患者心律失常的基础治疗，十分重要。n n冠心病患者发生心律失常后，如果引起明显症状或加重心肌缺血，影响预后，应当治疗。n n在冠心病，胺碘酮是目前最常使用的抗心律失常药物，对多种急性和慢性快速性心律失常均有效。n n不少冠心病患者合并慢性心力衰竭，慢性肾功不全，慢性阻塞性肺病，糖尿病等，这些都将影响心律失常治疗策略和方法的选择。