南石医院2018年急性脑梗死静脉溶栓回顾分析(3)---副本.pptx

脑病重症病区脑病重症病区 彭兆龙彭兆龙 18530696963 脑病重症科 2018.09.292018年急性脑梗死静脉溶栓300例病例回顾分析 溶栓病例回溶栓病例回顾分析顾分析美国指南美国指南&南石经验南石经验缺血性卒中缺血性卒中概述概述Contents32007年脑卒中发生率以每年脑卒中发生率以每年8.7%8.7%的速度增加的速度增加亚太亚太NO12020年脑卒中280万脑卒中达370万8.7%/8.7%/年年2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果高发病率高致残率高复发率、高致死率脑卒中脑卒中急性缺血性卒中的高致死率及高致残率33.4%-44.6%34.5%-37.1%11.4%-15.4%9%-9.6%3.3%-5.2%中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-572018指南新增推荐60条，修改推荐103条I I 院前管理院前管理及系统诊治及系统诊治 急诊评估急诊评估和治疗和治疗 一般支持一般支持和急诊处理和急诊处理 院内管理V入院后二级预防2018美国急性缺血性脑卒中早期管理指南美国急性缺血性脑卒中早期管理指南院前管理：现场处理及运送院前管理：现场处理及运送（尽量减少时间延误尽量减少时间延误）8DsDispostion（安置）院前管理及系统诊治院前管理及系统诊治EMS评估管评估管理理医院卒医院卒医院卒医院卒中团队中团队中团队中团队2.建立包括医生护士实验室及影像人员急诊团队1.对疑似卒中患者实行统一的紧急评估方案对疑似卒中患者实行统一的紧急评估方案(I，B-NR)质量改质量改质量改质量改进流程进流程进流程进流程1.对对EMS人员实施卒中教育项目人员实施卒中教育项目(I，B-NR)2.应迅速将卒中患者转有条件溶栓医院应迅速将卒中患者转有条件溶栓医院(I，B-NR)3.EMS人员提前通知医院动员相应资源人员提前通知医院动员相应资源(I，B-NR)1.确定卒中治疗存在问题启动具体干预措施确定卒中治疗存在问题启动具体干预措施(I，B-NR)2.对治疗系统的改进有益提高治疗水平改善预后对治疗系统的改进有益提高治疗水平改善预后3.卒中患者预后评估应该考虑患者的基线期情况卒中患者预后评估应该考虑患者的基线期情况3.建立DNT时间目标设定50%患者在45分钟治疗(I，B-NR)卒中评分卒中评分 脑部影像检查脑部影像检查 其他诊断性指标其他诊断性指标 使用卒中严重程使用卒中严重程度评分量表，推度评分量表，推荐荐NIHSS评分量评分量表。表。(I，B-NR)CT平扫可为急诊评平扫可为急诊评估提供信息估提供信息(I，B-NR)急诊室接诊急诊室接诊20分钟分钟内接受影像检查内接受影像检查不能因多模态不能因多模态CT及及MRI而延误用药而延误用药(I，B-NR)血糖测定在静脉溶血糖测定在静脉溶栓前栓前(I，B-NR)推荐基线期心电图推荐基线期心电图评估，不延误溶栓评估，不延误溶栓(I，B-NR)推荐基线期肌钙蛋推荐基线期肌钙蛋白测定，不误溶栓白测定，不误溶栓(I，B-NR)急诊评估和治疗急诊评估和治疗（尽快做尽快做CTCT，明确诊断，积极溶栓），明确诊断，积极溶栓）按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(级推荐)高血糖高血糖血糖超过血糖超过11.1 11.1 10mmol/L10mmol/L可给予可给予胰岛素降血糖胰岛素降血糖血糖应控制在：血糖应控制在：7.7-7.7-10mmol/L10mmol/L(IIa，C-LD)低血糖低血糖血糖低于血糖低于2.8 2.8 3.3 mmol/L3.3 mmol/L可给予可给予10%-20%10%-20%的葡萄糖口服或的葡萄糖口服或注射治疗注射治疗(I，证据水平C-LD)急诊血糖处理 一般支持和急诊处理一般支持和急诊处理1、中华神经科杂志,2015,48(05):356-361.2、Stroke.2015;46(10):3020-35.静脉溶栓 一般支持和急诊处理一般支持和急诊处理1、N Engl J Med.1995 Dec 14;333(24):1581-7.2、N Engl J Med.2008 Sep 25;359(13):1317-29静脉溶栓（首选）1、时间窗(4.5H)；2、血管再通率(32%)；3、90天良好预后率(50%)；4、症状性颅内出血率（3%）获益/风险比10倍！一般支持和急诊处理一般支持和急诊处理 发病发病3-4.5小时内小时内 有神经功能缺损症状的急性脑梗死有神经功能缺损症状的急性脑梗死 年龄年龄18岁或以上岁或以上 签署知情同意书签署知情同意书静脉溶栓适应症（3h-4.5内）1432颅内情况3月脑外伤及脑月脑外伤及脑梗梗既往脑出血可疑SAH颅内肿瘤，动脉瘤及畸形近期颅内及椎管手术CT提示多脑叶梗死凝血相关口服抗凝剂48小时接受肝素使用凝血酶抑制剂血小板低血液相关血压180/100mmHg血糖2.7mmol/L活动性内出血7天内不易压迫动脉穿刺禁忌症特异性治疗：静脉溶栓特异性治疗：静脉溶栓（1）对急性缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。（2）发病3-4.5h的轻型卒中患者，阿替普酶静脉溶栓是合理的。应评估治疗的风险及获益。（3）阿替普酶静脉溶栓治疗获益是时间依赖性，应尽早开始治疗。时段一时段二时段三时段四时段五10min15min25min45min60min院前管理科医学影像科急救医学科医学检验科脑病重症科药品科病人病人就诊就诊急诊急诊初诊初诊静脉静脉溶栓溶栓结果结果回报回报通知卒中小通知卒中小组到达评估组到达评估CTCT检查检查抽血检验抽血检验挂号挂号缴费缴费卒中（绿色通道）卒中（绿色通道）一把手工程，多学科协作，简化流程，缩短一把手工程，多学科协作，简化流程，缩短DNTDNT时间时间一把手工程补救性治疗：补救性治疗：机械取栓符合静脉阿替普酶溶栓指征的患者应接受静脉阿替普酶治疗，即使正在考虑血管内治疗。（I，A）对于考虑进行机械取栓的患者，不应因静脉溶栓后观察患者的临床反应而延误机械取栓。（III有害，B-R）支架机械取栓适应症：（1）卒中前mRS评分0-1分；（2）缺血卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起；（3）年龄18岁；（4）NIHSS评分6分；（5）ASPECTS评分6分；（6）发病6小时内可开始治疗（股动脉穿刺）。（I，A）。距最后正常时间6-16小时的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN或DEFUSE-3研究的其它标准，推荐进行机械取栓。（I，A，新推荐）距最后正常时间6-24小时的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN研究的其它标准，进行机械取栓可能是合理的。（II a，B-R，新推荐）2018全国高级卒中中心百强医院排行名单（1-6）300例（1月-6月）溶栓病例分析300例静脉溶栓病例分析一般资料方法CISS病因分型临床疗效不良反应一.一般资料男性男性,174,58%女性女性,126,42%性性别别男性女性高血压房颤糖尿病吸烟高血脂高同型半光氨酸05010015020025030026050561409064高危因素高危因素102,34%198,66%卒中严重程度NHISS4分56363228508482818.67%12%10.67%9.33%16.67%28%2.67%9.33%例数比率动脉粥样硬化血栓形成动脉到动脉栓塞低灌注/栓子清除率下降混合型心源性栓塞穿支动脉闭塞其他明确的原因病因不明0102030405060708090动脉粥样硬化血栓形成动脉到动脉栓塞低灌注/栓子清除率下降混合型心源性栓塞穿支动脉闭塞其他明确的原因病因不明56363228508482818.67%12%10.67%9.33%16.67%28%2.67%9.33%CISS分型比率例数二.静脉溶栓方法rtPA组（161例）rtPA0.9mg/kg团注，10%1分钟内静滴，90%1小时内AB尿激酶100万单位加入生理盐水100ml中30分钟滴完尿激酶组（139例）三.临床疗效评价：溶栓前及24小时后NHISS评分痊愈及显著痊愈及显著进步进步72,44.7%进步进步 28,17.4%桥接动脉桥接动脉取栓取栓12,7.5%无变化无变化,24,14.9%恶化恶化25,15.6%全愈及显全愈及显著进步著进步5137%进步进步,23，17%桥接动脉桥接动脉取栓，取栓，139%无无变变化化,24,17%恶化，28,20%尿激酶组（139例）脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准疗效判断：基本痊愈91%-100%;显著进步46%-90%；进步18%-45%；无变化18%；恶化+18%rtPA组(161例)轻型卒中疗效评价：溶栓前及24小时后NHISS评分痊愈及显痊愈及显著进步著进步29,60.4%进步进步 9,18.8%无变化无变化 8,16.7%恶化恶化2,4.2%全愈及显全愈及显著进步著进步2851.8%进步进步,14，25.9%无变化无变化,7,12.9%恶化，6,11.1%尿激酶组（尿激酶组（54例）例）脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准疗效判断：基本痊愈91%-100%;显著进步46%-90%；进步18%-45%；无变化18%；恶化+18%rtPA组(48例)rtPA组与尿激酶组比较疗效比：rtPA组有效率61%，尿激酶组有效率54%，而在轻型卒中比较，rtPA组有效率79.2%，恶化4.2%；尿激酶组有效率77.7%，恶化11.1%。价格比：尿激酶较rtPA廉价，更符合中国医保政策。10234216.21.21.31.81.20.600000000000001病例数占病例总数百分比率%牙龈黏膜出血下消化道出血皮下血肿大面积梗死脑出血死亡02468101210234216.21.21.31.81.20.6四四.rtPA组组161例例不良反应分析（不良反应分析（22例例13.6%）病例数占病例总数百分比率%121230028.60.7000000000000011.42.1001.4病例数占病例总数百分比率%牙龈黏膜出血 下消化道出血皮下血肿大面积梗死脑出血死亡泌尿系出血02468101214121230028.60.71.42.1001.4四四.尿激酶（尿激酶（139例）组例）组不良反应分析（不良反应分析（20例例14.3%）病例数占病例总数百分比率%五五.并发症讨论并发症讨论牙龈黏膜静脉溶栓的常见出血部位对症处理；皮下血肿反复静脉穿刺；下消化道出血既往患肠炎或消化道肿瘤患者，多为便血，严密观察生命体征及出血量；大面积梗死颈内动脉及大脑中动脉闭塞梗死面积大，溶栓获益少；颅内出血转化1例高龄患者，因卒中后摔倒，颅内出血可能与外伤有关，1例酗酒患者，考虑酒精性肝炎，凝血因子减少；死亡1例酗酒患者，考虑酒精性肝炎，凝血因子减少出血增多手术后死亡。l男69岁70kgl发作性右侧肢体无力言语不清1hl高血压病、脑梗塞史20年lNIHSS评分0分lCT无异常病例1TIA时为致残性卒中,r-tPA42mg静脉溶栓用上药查头CTA时四肢瘫痪，言语不清，昏睡状NIHSS评分19分LR病例1病例1MCA已经溶通病例244岁男性，岁男性，70Kg；有高血压及大量饮酒史，否认有；有高血压及大量饮酒史，否认有肝炎病史肝炎病史主诉：突发左侧肢体无力主诉：突发左侧肢体无力2h查体：嗜睡状，左侧肢体瘫肌力查体：嗜睡状，左侧肢体瘫肌力0级，右侧凝视，构级，右侧凝视，构音障碍。音障碍。NIHSS评分评分15分分例2：溶栓前CT病例2：溶栓前CTA例2：rtPA63mg静脉溶栓团注6.3mg，10%1分钟内，余下静脉滴注1小时例2：溶栓后CT溶栓后溶栓后1小时小时40分钟分钟病例2，肝功能异常病例384岁男性，岁男性，60Kg；有高血压病史；有高血压病史主诉：突发右侧肢体无力主诉：突发右侧肢体无力2h，并摔倒。，并摔倒。查体：昏睡状，右侧面肢体瘫肌力查体：昏睡状，右侧面肢体瘫肌力0级，左侧凝视，级，左侧凝视，失语失语.NIHSS评分评分18分分病例3：溶栓前CT病例3：rtPA溶栓45mg静脉溶栓团注4.5mg，10%1分钟内，余下静脉滴注1小时病例3：溶栓时CTA病例3：溶栓后CT溶栓15小时后小结小结脑血管病疾病负担重，但可防可治；急性缺血性卒中治疗，绿色通道建设，缩短DNT，提高静脉溶栓质量的保证；rtPA静脉溶栓是急性缺血性卒中的首选安全有效治疗方法；急性轻型卒中尿激酶静脉溶栓，安全有效。谢谢！垂询电话：[phone]