2018静脉治疗护理技术操作规范解读.ppt

静脉治疗护理技术静脉治疗护理技术操作规范解读操作规范解读2018年8月第一部分静脉输液治疗一、静脉治疗一、静脉治疗1.1.定义及缩略语定义及缩略语2.2.基本原则基本原则3.3.液体配置液体配置4.4.输液器使用输液器使用5.5.输液工具选择输液工具选择6.6.穿刺及消毒穿刺及消毒助动词对程度的解释u“可”（may）：表示允许u“宜”（should)：表示推荐u“应”（shall）：表示必须不可（不可（need notneed not）不宜（不宜（should notshould not）不应（不应（shall notshall not）l可可以以-建建议议（如如果果能能做到尽量做到）做到尽量做到）l应应-必必须须（不不管管哪哪里里都必须做到）都必须做到）1.定义和定义和缩略缩略语语静脉治疗静脉治疗(Infusion Therepy)(Infusion Therepy)：将各种药物包括血液制品以及血液通过静脉注入血将各种药物包括血液制品以及血液通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血输血。CVC:CVC:中心静脉中心静脉(Central Venous Catheter)(Central Venous Catheter)PICC:PICC:经外周静脉置入中心静脉导管经外周静脉置入中心静脉导管 (Peripherally Inserted Central Catheter)(Peripherally Inserted Central Catheter)PORTPORT：输液港：输液港(Implantable Venous Access Port)(Implantable Venous Access Port)PVCPVC：外周静脉导管：外周静脉导管(Peripheral Venous Catheter)(Peripheral Venous Catheter)PNPN：肠外营养：肠外营养(Perenteral Nutrition)(Perenteral Nutrition)2.基本原则基本原则1.1.所有操作应执行所有操作应执行查对制度查对制度，并对患者进行，并对患者进行两种以上两种以上方式的身份识别方式的身份识别，询问过敏史。，询问过敏史。2.2.一次性使用的医疗器械不应重复使用。一次性使用的医疗器械不应重复使用。3.3.易易发发生生血血源源性性病病原原体体职职业业暴暴露露的的高高危危病病区区应应选选用用一一次性安全型注射次性安全型注射 器和输液装置。器和输液装置。4.4.静静脉脉注注射射、输输血血、输输液液及及静静脉脉导导管管穿穿刺刺和和维维护护应应遵遵循循无菌技术操作原则无菌技术操作原则。5.5.置置入入外外周周静静脉脉导导管管（PVCPVC）时时宜宜使使用用清清洁洁手手套套，置置入入PICCPICC时宜时宜遵守最大无菌屏障原则遵守最大无菌屏障原则。2.基本原则基本原则.6.6.PICCPICC穿穿刺刺，以以及及PICC PICC、静静脉脉港港（PORTPORT）、中中心心静静脉脉导导管（管（CVCCVC）维护时宜用）维护时宜用专用护理包专用护理包。7.7.穿穿刺刺及及维维护护时时宜宜选选用用合合格格的的皮皮肤肤消消毒毒剂剂，宜宜选选用用2%2%葡葡萄萄糖糖氯氯已已定定乙乙醇醇溶溶液液（年年龄龄22个个月月的的婴婴儿儿慎慎用用）、有有效效碘碘浓度不低于浓度不低于0.5%0.5%的碘伏的碘伏或或2%2%碘酊溶液和碘酊溶液和75%75%酒精酒精。8.8.消消毒毒时时以以穿穿刺刺点点为为中中心心用用力力擦擦拭拭，至至少少消消毒毒两两遍遍，或或遵遵循消毒剂使用说明书，循消毒剂使用说明书，待自然干待自然干燥后方可穿刺。燥后方可穿刺。9.9.置置管管部部位位不不应应接接触触丙丙酮酮、乙乙醚醚等等有有机机溶溶剂剂，不不宜宜在在穿穿刺刺部位使用抗菌油膏。部位使用抗菌油膏。1.1.PNPN（肠外营养）宜由经培训的医务人员在层流室或超净台内配置；（肠外营养）宜由经培训的医务人员在层流室或超净台内配置；宜现用现配，应在宜现用现配，应在2424小时内输注完毕小时内输注完毕。2.2.抽出的液体、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，抽出的液体、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过超过2 2小时小时后后不得使用；不得使用；3.3.启封抽吸的各种溶酶超过启封抽吸的各种溶酶超过2424小时小时不得使用，最好采用小包装。不得使用，最好采用小包装。4.4.药物应在药物应在1 1小时小时内使用或丢弃。内使用或丢弃。3.液体配置液体配置相关标准相关标准5.5.无无论论何何时时，只只要要有有可可能能，优优先先选选择择输输入入药药剂剂师师配置或商家预制好的产品配置或商家预制好的产品。6.6.护护士士应应该该用用70%70%的的乙乙醇醇消消毒毒多多剂剂量量小小瓶瓶的的胶胶塞塞部部位位，并并在在掰掰开开安安瓿瓿之之前前用用70%70%的的乙乙醇醇消消毒毒安安瓿的颈部。瓿的颈部。7.7.护护士士从从玻玻璃璃安安瓿瓿中中抽抽取取任任何何一一种种无无菌菌药药物物时时，应应先先通通过过一一个个5um5um的的过过滤滤针针头头或或者者过过滤滤吸吸管管，将将药药物物从从安安瓿瓿中中取取出出来来后后，应应该该用用新新的的无无菌菌针针头替换滤过针头。头替换滤过针头。3.液体配置相关标准液体配置相关标准.8.8.应应该该建建立立清清洁洁程程序序，以以去去除除工工作作台台表表面面的的热热源和内毒素成分。源和内毒素成分。9.9.药药品品不不在在中中心心药药房房配配置置时时，应应符符合合无无菌菌技技术术原则，并在配置原则，并在配置1 1小时内给药小时内给药。10.10.单单剂剂量量容容器器（如如瓶瓶、袋袋、小小瓶瓶及及注注射射器器）开开启启或或插插入入针针头头后后1 1小小时时内内使使用用，容容器器中中剩剩余余药液不能保存至下次使用。药液不能保存至下次使用。11.11.含防腐剂的多剂量瓶含防腐剂的多剂量瓶开启后开启后2828天天可以使用。可以使用。3.液体配置相关标准液体配置相关标准.4.输液器使用相关标准输液器使用相关标准1.1.输注输注脂肪乳剂脂肪乳剂、化疗药物化疗药物及及中药制剂中药制剂时应时应使用使用精密过滤输液器。精密过滤输液器。2.2.输注药品说明书所规定的避光药物，应用输注药品说明书所规定的避光药物，应用避光输液器。避光输液器。3.3.用于输注全血、成分血、或生物制剂的用于输注全血、成分血、或生物制剂的输输血器宜血器宜4 4小时小时更换一次。更换一次。4.4.所有输液装置都应使用螺口所有输液装置都应使用螺口(Lure-lock)(Lure-lock)连接连接5.5.输入脂质溶液的输液装置不应含有二乙基邻苯输入脂质溶液的输液装置不应含有二乙基邻苯二甲酸（二甲酸（DEHPDEHP）。）。DEHPDEHP具有亲脂性，能从聚氯具有亲脂性，能从聚氯乙烯输液装置中析出到脂质溶液中。乙烯输液装置中析出到脂质溶液中。DEHPDEHP被认被认为是一种毒性物质。为是一种毒性物质。-(INS-2011standards of practice)研究证明：研究证明：DEHPDEHP对新生儿、儿童患者以及长期家对新生儿、儿童患者以及长期家庭护理的患者而言，脂质中庭护理的患者而言，脂质中DEHPDEHP浓度升高是一个浓度升高是一个危险。危险。4.输液器使用相关标准输液器使用相关标准5.过滤器用于防止粒等有害物质进入血液循环。过滤器使用的具体类型和大小由输入液体性质决定，也可以由输液附加装置或输液系统的组成部分决定。6.0.2um，可以隔绝细菌、颗粒和自排气的过滤器用于过滤不含脂类的液体。7.1.2um，可以隔绝颗粒和自排气的过滤器用于脂质液体输注或3合1肠外营养的输注。8.标准血液过滤器：用于去除血液成分中储存的杂质。型号：170-260um。9.白蛋白或免疫球蛋白输注时不需要过滤器，除非制造商另有规定。-(INS-2011standards of practice)4.输液器使用相关标准输液器使用相关标准需要避光的药物硝普钠硝普钠 吡啶类药物：吡啶类药物：硝苯地平、尼群地平、尼莫地平硝苯地平、尼群地平、尼莫地平维生素类：维生素类：维生素维生素B B、水乐维他、水乐维他噻嗪类药物：噻嗪类药物：盐酸异丙嗪、盐酸氯丙嗪盐酸异丙嗪、盐酸氯丙嗪喹诺酮类药物：喹诺酮类药物：氢化可的松、强的松、氢化可的松、强的松、盐酸普鲁卡因、盐酸普鲁卡因、黄芩素、黄芩素、呋塞咪、呋塞咪、维生素维生素A A等等一、易发生光化降解的药物一、易发生光化降解的药物二、易氧化的药物酚类药物酚类药物：肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、吗啡等芳胺药物：芳胺药物：对氨基水杨酸钠（PSA-2Na）含有不饱和碳键的药物：含有不饱和碳键的药物：两性霉素B(AmB)抗肿瘤药物：抗肿瘤药物：顺铂、卡铂、奥沙利铂、环磷酰胺、阿糖胞苷、尼莫司、塞替派、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素5.输液工具选择相关标准输液工具选择相关标准1.一次性头皮钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性头皮钢针。2.外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉滴注。3.PICC使用与中长期静脉输液治疗，可用于任何药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测。4.PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂。5.CVC可用于任何性质的药物输注，血液动力学监测，不应用于高压注射泵注射中造影剂（耐高压导管除外）输液工具输液工具适用范围适用范围禁用范围禁用范围一次性钢针短期或单次给药、小于4小时可用于静脉采血PH值、渗透压正常或接近正常腐蚀性药物不应使用一次性头皮钢针PH值低于5或高于9的药物渗透压大于600 oMsm/L 的液体外周静脉留置针短期静脉输液治疗输全血或血制品的患者老人、儿童、躁动不安患者刺激性药物、发泡剂、肠外营养PH值低于5或高于9的药物渗透压大于600 oMsm/L 的液体PICC中长期静脉输液治疗，可用于任何药物输注不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测(耐高压导管除外)输液港（PORT）PORT可用于任何性质的药物输注不应使用高压注射泵注射造影剂 （耐高压导管除外）中心静脉管（CVC）任何性质的药物输注，血液动力学监测不应用于高压注射泵注射中造影剂（耐高压导管除外）5.输液工具选择相关标准输液工具选择相关标准选用外周静脉短导管指南静脉治疗时间小于7天在患者治疗过程中，医务人员、患者及其照顾者能对导管进行维护根据治疗方案选择最小型号导管头皮钢针仅限于单剂量给药1.1.输液治疗时间预期持续输液治疗时间预期持续1-41-4周。周。2.2.输输液液治治疗疗所所输输液液体体包包括括水水化化、止止痛痛药药和和无无刺刺激激的的抗抗生素。生素。3.3.以以下下治治疗疗不不适适宜宜应应用用外外周周静静脉脉-中中长长导导管管：输输注注药药物物及及溶溶液液的的PH5PH9PH9、渗渗透透压压600Osm/L600Osm/L或或葡葡萄萄糖浓度糖浓度10%10%。4.4.在在治治疗疗过过程程中中，医医务务人人员员、患患者者及及照照顾顾者者能能对对导导管管进行维护。进行维护。5.5.根据治疗方案选择最小型号导管根据治疗方案选择最小型号导管外周静脉中长导管选择指南外周静脉中长导管选择指南中心静脉导管选择指南1.输液治疗时间持续4周以上2.短期或长期的、持续或间断的输注抗肿瘤药物、发泡剂、刺激性药物、以及PH9、渗透压600Osm/L、葡萄糖浓度10%的液体或药物3.在患者治疗过程中，医务人员、患者及其照顾者能对导管进行维护。4.根据治疗方案选择最小型号的导管。5.患者需持续影像学检查时可考虑使用耐高压注射的中心导管。输液工具输液工具 穿刺时消毒范围穿刺时消毒范围一次性钢针 直径直径5cm 5cm 外周静脉留置针 直径直径8cm 8cm 经外周置入中静脉导管（PICC）直径直径20cm,20cm,建立最大化无菌屏障建立最大化无菌屏障输液港（PORT）直径直径20cm,20cm,建立最大化无菌屏障建立最大化无菌屏障中心静脉导管（CVC）直径直径20cm,20cm,建立最大化无菌屏障建立最大化无菌屏障穿刺及消毒穿刺及消毒 静脉血流速度管腔直径头静脉40 ml/min6mm贵要静脉 95 ml/min 8mm腋静脉333 ml/min16mm锁骨下静脉 800 ml/min19mm 无名静脉 800 ml/min19mm上腔静脉2000-2500 ml/min20mm PICC首选静脉：贵要静脉首选静脉：贵要静脉管径粗，解结构直，管径粗，解结构直，位置较深。位置较深。次选静脉：肘正中静脉次选静脉：肘正中静脉 末选静脉：头静脉末选静脉：头静脉表浅，暴露良好，管径表浅，暴露良好，管径细，有分支，静脉瓣相对较细，有分支，静脉瓣相对较临床静脉治疗存在的问题1.器具的选择受经济的影响2.根据药物选择输液器的习惯没有形成3.输入两种药物的的配伍禁忌被忽略4.螺旋接口的选用没有被广泛接受。5.输血器做不到4小时更换 第二部分第二部分 静脉治疗并发症静脉治疗并发症静脉炎静脉炎液体渗出和外渗液体渗出和外渗导管堵塞导管堵塞一、静脉炎一、静脉炎1.发生原因1.药物过酸或过碱，引起血浆PH值改变，干扰血管内膜的正常功能发生静脉炎。2.输入高渗性药物和液体，使血浆渗透压升高，导致血管内皮细胞发生萎缩坏死，进而局部血小板凝集，形成血栓并释放前列腺素，是静脉壁通透性增高，静脉中膜层出现白细胞浸润的炎症改变。3.刺激性较大的药液如短时间内大量进入血管内，超出缓冲和应激能力，或在血管手顺处堆积均可使血管内膜受刺激而发生静脉炎，如抗肿瘤药等。4.导管的规格、长度和材料选择不当，静脉留置针放置时间过长，引起机械性刺激和损伤。美国美国美国美国INSINSINSINS和疾控中心：院内静脉炎发生率应控制在和疾控中心：院内静脉炎发生率应控制在和疾控中心：院内静脉炎发生率应控制在和疾控中心：院内静脉炎发生率应控制在5%5%5%5%以内以内以内以内。酸碱度（PH值）正常血清PH值：7.35-7.45，PH值低于7.35为酸性，小于5.0为强酸性，随着溶液酸性的增加，对静脉的刺激也增加。PH值高于7.35为酸性，大于9.0为强碱。PH在6-8之间为中性，对血管内壁的刺激最小。当一种化合物与另一种化合物酸碱度不相容时药物产生沉淀堵塞导管。溶液/药品 PH值多巴胺 2.5-4.55%GS、10%GS、50%GS 3.2-5.50.9%Nacl、10%Nacl 4.5-7.0灭菌注射用水 5.0-7.05%NaHCO3 7.5-8.5奥美拉唑 10.5氨茶碱 9.6渗透压渗透压l渗透压越高，对静脉刺激越大l药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值。l渗透压600 mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎lINS标准：渗透压超过600 mOsm/L的均需经过中心静脉输注等渗溶液等渗溶液240-340 mOsm/L 240-340 mOsm/L 0.9%NaCl0.9%NaCl、5%GS5%GS与血液等渗，不会造成细胞壁水分子的与血液等渗，不会造成细胞壁水分子的移动移动低渗溶液低渗溶液240 mOsm/L 240340 mOsm/L 340 mOsm/L 10%GS 10%GS吸取细胞内水分，血管内膜脱水，内膜吸取细胞内水分，血管内膜脱水，内膜暴露于刺激性溶液而受损。常出现静脉暴露于刺激性溶液而受损。常出现静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。炎、静脉痉挛、血栓形成。渗透压 10%10%葡萄糖：葡萄糖：340mOsm/LmOsm/L 氨基酸渗透压：氨基酸渗透压：800800mOsm/LmOsm/L 20%20%甘露醇：甘露醇：11001100mOsm/LmOsm/L 白蛋白：白蛋白：10001000mOsm/LmOsm/L 渗透压对静脉的刺激越大渗透压对静脉的刺激越大 高度危险：高度危险：600600mOsm/L 中度危险：中度危险：400-600400-600mOsm/L 低度危险：低度危险：600600mOsm/LmOsm/L的药物可在的药物可在2424INSINS标准：渗透压超过标准：渗透压超过600mOsm/L600mOsm/L的均需的均需经过中心静脉输注。经过中心静脉输注。输液部位发红，伴有或不伴有疼痛，局部肿胀，沿穿刺走向出现红、热、痛、水肿，或条索状改变，有明显的束缚感。使用量化的静脉炎量表，有助于判断静脉炎的严重程度，有助于区分、记录、管理、追踪静脉炎的和持续质量改进。2.2.静脉炎临床表现静脉炎临床表现静脉炎量表等级临床标准0 0没有症状1 1穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛2 2穿刺部位疼痛，伴有发红和/或水肿3 3穿刺部位疼痛，伴有发红，条索状物形成，可触及到条索状的静脉4 4穿刺部位疼痛，伴有发红疼痛，条索状物形成，条索状物形成，可触及条索状的静脉，其长度大于2.54厘米（1英寸），有脓液流出。3.3.静脉炎的预防静脉炎的预防1.腐蚀性药物输注时，不应使用一次性静脉输液钢针，外周留置针不应用于腐蚀性药物持续性滴注。2.评估穿刺部位的皮肤情况和静脉条件，在满足治疗的条件下，尽量选择较细短导管。成人不宜选择下肢静脉进行穿刺。3.有血栓史和血管手术史的静脉不应进行外周留置针置管。4.宜选上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等处的静脉。5.外周留置针应留置72-96小时更换一次（我院规定不超过72小时）6.监测穿刺部位根据病情、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除。7.告知患者穿刺部位出现肿胀疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。8.严格无菌操作原则和手卫生原则。3.3.静脉炎的预防静脉炎的预防1.应拔除PVC，通知医生，对症处理。2.将患肢抬高、制动，避免受压，必要时停止在患肢静脉输液。3.观察局部及全身的变化并记录。4.4.处理方法处理方法二、液体渗出和外渗二、液体渗出和外渗1.1.定义定义液体渗出液体渗出：脉输液过程中非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。液体外渗：液体外渗：指在静脉输液过程腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。2.液体渗出发生原因液体渗出发生原因 1.1.导管脱出导管脱出：导管固定不良或在关节部位穿刺，患者活动过度。2.2.局部静脉内压增高：局部静脉内压增高：静脉痉挛：药物输入后局部刺激损伤血管内膜所致。血管硬化：老年人、糖尿病、动脉硬化、雷诺综合征、肝硬化等是血管硬化、管腔变窄、血流迟缓、静脉回流不畅，造成静脉内压增高。长期输注高渗液或碱性液引起局部静脉炎或静脉血栓。3.3.药物因素：药物因素：4.4.其他因素：其他因素：如栓塞形成、穿刺点上段有原穿刺点等 高渗性溶液：50%GS、甘露醇、肠外营养；阳离子药物：氯化钙，葡萄糖酸钙、氯化钾等；碱性药物：碳酸氢钠、20%磺胺嘧啶钠、硫喷妥钠等；缩血管药物：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、间羟胺、垂体后叶素等；腐蚀性药物：长春新碱、多柔比星、柔红霉素等。2.液体渗出发生原因液体渗出发生原因 分级分级液体渗出的液体渗出的临床表现临床表现0 0级级没有症状没有症状1 1级级皮肤发白，水肿范围最皮肤发白，水肿范围最大大直径小于直径小于2.5cm,2.5cm,皮肤发凉，伴有或皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛不伴有疼痛2 2级级皮肤发白，水肿范围最大直径皮肤发白，水肿范围最大直径2.5-15cm 2.5-15cm 皮肤发凉，伴有或皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。不伴有疼痛。3 3级级皮肤发白，水肿范围最大直径大于皮肤发白，水肿范围最大直径大于15cm,15cm,皮肤发凉，轻到中皮肤发凉，轻到中度疼痛，可能有麻木感。度疼痛，可能有麻木感。4 4级级皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出；科凹陷性水肿，皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出；科凹陷性水肿，皮肤变色、有瘀斑、肿胀，水肿范围最小直径大于皮肤变色、有瘀斑、肿胀，水肿范围最小直径大于15cm15cm，循，循环障碍，轻度到中度疼痛，任何容量的血制品、发泡剂或刺环障碍，轻度到中度疼痛，任何容量的血制品、发泡剂或刺激性液体渗出。激性液体渗出。按按INS标准分为标准分为5级级3.渗出的临床表现与分级渗出的临床表现与分级 1.评估渗出的风险因素：年龄、健康状况、治疗方案、输入药液的性质、留置导管的型号。输注腐蚀性药物宜使用中心静脉导管。2.正确评估穿刺部位：避开关节部位，尽量避免在下肢及瘫痪侧肢体留置导管，避免相同部位反复穿刺。3.妥善牢固固定导管，嘱患者避免留置针侧肢体活动过度，尤其是老年、小儿、躁动患者，必要时适当约束肢体。4.渗出的预防措施渗出的预防措施 4.严密观察，急早判断，经常询问患者穿刺部位有无不适，交流障碍者更应注意观察。5.输液过程中定期巡视，观察穿刺穿刺部位有无发红、水肿、疼痛，皮肤有无紧绷、硬化或冰凉等渗出等表现。6.输入刺激性或腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉腔内。7.输入速度要适当，勿使肢体受压，穿刺侧肢体上方衣物勿过紧，避免静脉内压力过高。4.渗出的预防措施渗出的预防措施 1.立即停止输液，如为发泡剂及刺激性药液外渗要尽量自静脉注射处以空针回抽皮下的药液，然后拔除PVC.2.遵医嘱实施治疗和护理干预：5.渗出的处理方法渗出的处理方法 药物外渗时可在局部组织注射药物进行解毒，用1ml无菌注射器抽吸解毒药物作局部皮下封闭，封闭范围大于发生渗漏去。冷敷如蒽环类抗癌药、紫杉醇等，在外渗早期局部用冰袋冷敷612小时，并注意防止冻伤。热敷：草酸铂及长春新碱类药物局部可用33%硫酸镁湿热敷。3.持续观察与评估外渗部位，包括皮肤颜色、温度、感觉、关节活动、肢端血运等，并记录。三、导管堵塞三、导管堵塞1.1.原因及表现原因及表现多由于机械性阻塞或冲封管不当所致。表现为滴速减慢或滴注停止，无法冲管或抽回血。2.2.预防措施预防措施1.检查患者体位和输液装置有无受阻，及时发现和处理机械性阻塞。2.正确固定导管，预防导管打折、移动或滑出。3.严格遵守冲封管原则，采脉冲式冲管，正压封管，留置针延长管的夹子夹闭位置应靠近留置针尾部。4.注意药物配伍禁忌，如输注两种药物之间有配伍禁忌，输完第一种药物后用生理盐水充分冲管或更换输液器。5.输入PN、脂肪乳和中药制剂时应选择精密过滤输液器。6.避免留置PVC的肢体下垂，以免造成回血堵塞导管。2.2.预防措施预防措施导管堵塞导管堵塞-预防策略预防策略关于冲管关于冲管：01.01.正确及时冲封正确及时冲封管管02.02.持续长时间缓持续长时间缓慢滴注的液体，每慢滴注的液体，每8-128-12小时冲管一次小时冲管一次03.03.高粘质液体、高粘质液体、血制品输注后及血制品输注后及时彻底冲管时彻底冲管04.04.胸腔压力增加胸腔压力增加时，如咳嗽、呕吐、时，如咳嗽、呕吐、哭闹等及时冲管哭闹等及时冲管维护时刻维护时刻u输入脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇、或其他粘滞性液体等，u医嘱要求输注较慢的液体 如果治疗中：如果治疗中：一定要手动冲管再接后一组一定要手动冲管再接后一组输液，不能直接接其他液体输液，不能直接接其他液体或靠重力静滴方式冲管！或靠重力静滴方式冲管！第三部分第三部分 导管维护导管维护冲管和封管标准冲管和封管标准冲封管溶液的选择冲封管溶液的选择冲洗装置的选择冲洗装置的选择PVCPVC附加装置的使用附加装置的使用PVCPVC导管拔除导管拔除静脉导管的静脉导管的维护维护1.PICCCVCPORT的冲管和封管应使用10ml及10ml 以上的注射器或一次性专用冲管装置。2.给药前后或使用两种不同药物之间宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。3.输注完毕后应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。4.肝素盐水浓度：PORT可用100u/ml,PICC及CVC可用0-10u/ml1.1.冲封管相关标准冲封管相关标准5.每次输液之前，应该冲洗血管通路装置，已评估导管功能。6.每次输液后，应冲洗血管通路，以便将输入的药物从导管内清除，防止不相容药物间接触。7.在输液结束冲管之后，应该封闭通路装置，以减少血管通路装置阻塞。8.一次性装置、包括单剂量小瓶和预冲式冲洗器是冲管和封管的首选。如果必须使用多剂量的容器，则一个容器只用一个患者。1.1.冲封管相关标准冲封管相关标准9.用冲洗导管的不含防腐剂的0.9%NS溶液最小剂量取决于导管的类型和大小、患者的年龄、输液治疗的类型。建议最小量为导管内部容积的2倍；但是对于采血和输血而言，可能需要更大容量。10.成人和儿童使用一次性外周短导管之后都应使用不含防腐剂的0.9%NS溶液封管。11.由于中心静脉通路植入的风险和费用，建议在每一次间歇使用后，最好使用10u/ml的肝素封管液封管12.植入式输液港应用100u/ml肝素封管液封管。1.1.冲封管相关标准冲封管相关标准输液工具输液工具 冲封管溶剂冲封管溶剂外周静脉留置针 0-10u/ml/生理盐水经外周置入中静脉导管（PICC）0-10u/ml肝素盐水中心静脉导管（CVC）0-10u/ml输液港（PORT）100u/ml 透析导管 1000u/ml1.1.冲管最小剂量：管腔内容积的冲管最小剂量：管腔内容积的2 2倍倍2.2.PICCCVCPORTPICCCVCPORT的冲管和封管应使用的冲管和封管应使用10ml10ml及及10ml 10ml 以上的注射器或一次性专以上的注射器或一次性专用冲管装置用冲管装置3.3.给药前后或使用两种不同药物之间宜用生理盐水脉冲式冲洗导管给药前后或使用两种不同药物之间宜用生理盐水脉冲式冲洗导管4.4.当药物与生理盐水不相容时，应该先用当药物与生理盐水不相容时，应该先用5%GS5%GS然后再用生理盐水然后再用生理盐水/肝素盐水封肝素盐水封管，因为葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲出管腔管，因为葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲出管腔2.2.冲封管溶液冲封管溶液PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10mL及10mL以上注射器或一次性专用冲洗装置。注射器容量产生的压力（psi）1mL150-1803mL1205mL9010mL60u小于10mL的注射器可产生较大的压力，易损伤导管3.冲洗装置的选择A-C-LA-C-L时冲封管的金标准：时冲封管的金标准：评估评估Assess:Assess:判断导管是否健全冲洗冲洗Clear:Clear:避免药物间的相互作用封管封管Lock:Lock:正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock=正压、有效、安全的封管。SASH或SAS冲管方法可以保证药物与肝素或其他药物不相容时也不会混合。S=Saline S=生理盐水A=Administer medication A=输注药物S=Saline S=生理盐水H=Heparin H=肝素盐水 外周留置针附加的肝素帽或无针接头应随外周留置针一起更换，（若肝素帽或无针接头内有血液残留应立即更换）。当输注血制品后、接头中有血液或残留物、从导管中抽取培养标本之前、疑似被污染时应立即更换附加装置。4.PVC附加装置的使用附加装置的使用血液是有利于细菌繁殖的液体血液是有利于细菌繁殖的液体目的：目的：把由于过渡使用接头而引发的潜在感染的把由于过渡使用接头而引发的潜在感染的危险降到最低危险降到最低何时更换？何时更换？1 1次次/W/W 接头松动、受损、疑似污染接头松动、受损、疑似污染,每次经由接头每次经由接头输血或取过血后输血或取过血后,不管什么原因取下接头后不管什么原因取下接头后 更换正压接头更换正压接头1.使用无菌技术打开新正压接头的包装，用生理盐水预冲接头2.取下原有接头，注意导管连接器最好保持低于心脏水平位置3.注意：患者留置的导管为双腔导管时，须重复以上步骤，更换另一个旧的接头。4.用棉签或棉片消毒连接器的路厄氏接口横截面、外周及连接器，待干后，换上新的接头并旋紧。用胶布固定好接头和连接器。更换正压接头步骤更换正压接头步骤用棉签或棉片消毒连接器的路厄氏接口横截面及外周15s酒精棉签禁止伸进导管内每当接头与路厄氏接口分离时,导管直接和空气接触，形成开放渠道，此时治疗时应严格无菌,以免病菌从管口侵入更换接头时要旋紧；每次使用后及时观察接头是否与导管连接紧更换正压接头注意事项更换正压接头注意事项5.PVC导管的拔除1.外周留置针应72-96h更换一次2.监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除。3.静脉导管拔除后应检查导管的完整性。（PICC、CVC、PORT拔除后应保持穿刺点24小时密闭）。1.PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包。2.应每天观察穿刺点及周围皮肤完整性。3.无菌透明敷料应至少没7天更换一次，无菌纱布敷料应至少没2天更换一次，若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料，穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。6.6.静脉导管的维护静脉导管的维护（以（以（以（以PICCPICCPICCPICC维护为例）维护为例）维护为例）维护为例）4.PICC附加的肝素帽或无针接头应至少每7天更换一次，肝素帽或无菌接头内有血液残留、完整性受损或取下后应立即更换。5.应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除。6.外周留置针应72-96h更换一次。7.经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒剂多方位擦拭各种接头（或接口）的横断面及外围。8.操作前后不应用戴手套取代手卫生。9.穿刺及维护时应选择合适的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液（年龄2月的婴儿慎用），0.5%以上有效碘浓度的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。6.16.1冲冲 洗洗 导导 管管目的：目的：1.1.保持导管通畅保持导管通畅2.2.把导管内残留药液冲洗干净把导管内残留药液冲洗干净3.3.防止不相容药物和液体的混合防止不相容药物和液体的混合4.4.冲干净导管内血液，防止导管内细菌滋生冲干净导管内血液，防止导管内细菌滋生治疗间歇期治疗间歇期:1:1次次/W/W、2 2次次/W/W（可配合换膜时）（可配合换膜时）咳嗽频繁需增加冲管次数咳嗽频繁需增加冲管次数治疗期间治疗期间 ：每次静脉输液前、给药后：每次静脉输液前、给药后 输注血液或血制品前后输注血液或血制品前后 输注输注TPNTPN、脂肪乳、粘滞性液体前后、脂肪乳、粘滞性液体前后 连续输液时连续输液时,应每应每8 8小时冲洗一次小时冲洗一次 存在药物配伍禁忌时存在药物配伍禁忌时冲洗频率冲洗频率 治治 疗疗 期期 间间输液后：输液后：手消手消酒精消毒正压接头，待干酒精消毒正压接头，待干用用2020毫升注射器抽取毫升注射器抽取10ml10ml肝素盐水以肝素盐水以连续脉冲方式连续脉冲方式注入。（注入。（即脉冲冲管加正即脉冲冲管加正压封管压封管）输液前：输液前：手消手消用酒精消毒正压接头，用酒精消毒正压接头，待干待干用用2020毫升以上注射器毫升以上注射器抽取抽取1010生理盐水冲管生理盐水冲管确认导管通畅后再输确认导管通畅后再输液液注意：根据静脉治疗护理技术操作规范，每次抽输注意：根据静脉治疗护理技术操作规范，每次抽输液前均应抽回血来确定导管在静脉内液前均应抽回血来确定导管在静脉内治疗间歇期治疗间歇期1.不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管。2.一定要手动（用大鱼际用力，不要用手指用力）脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管。3.如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体。冲洗导管注意事项冲洗导管注意事项：4.如遇输液时疼痛、输液停滴、缓慢等异情况，应及时察明原因妥善处理。5.不能用10ml以下的注射器，不能高压注射造影剂。6.如果使用的是双腔导管，必须用两个单独的注射器，用生理盐水分别冲洗两个内腔冲洗导管注意事项冲洗导管注意事项：脉冲与直冲比较脉冲与直冲比较三向瓣膜三向瓣膜脉冲脉冲：产：产生正、负生正、负压形成涡压形成涡流，可有流，可有力地将粘力地将粘在导管壁在导管壁上的内容上的内容物冲洗干物冲洗干净净三向瓣膜三向瓣膜直推直推：水注：水注只能在导管只能在导管中心流动，中心流动，无法冲洗导无法冲洗导管壁，容易管壁，容易造成导管腔造成导管腔狭窄而堵塞狭窄而堵塞导管导管导管纵切面导管纵切面导管横切面导管横切面导管纵切面导管纵切面导管横切面导管横切面目的：目的：保护穿刺点、预防感染，固定导管保护穿刺点、预防感染，固定导管频率频率：l置管后置管后2424小时内小时内l 1 1次次/周、周、2 2次次/周周l 贴膜有卷曲、松动、潮湿或有血迹、皮贴膜有卷曲、松动、潮湿或有血迹、皮肤发痒出现皮疹时随时更换肤发痒出现皮疹时随时更换6.2 6.2 更换贴膜更换贴膜 拆除原有敷料拆除原有敷料碘酊酒精消毒碘酊酒精消毒酒精、氯已定消毒酒精、氯已定消毒手消照片手消照片 固定固定每次换药测量和记录上臂周长，如果周长每次换药测量和记录上臂周长，如果周长增长增长2cm2cm以上，则为血栓发生的早期表现。以上，则为血栓发生的早期表现。白色固定翼同样注意消毒，并在离穿刺点白色固定翼同样注意消毒，并在离穿刺点0.5cm0.5cm处骑导管安放好，不宜离穿刺点太近。处骑导管安放好，不宜离穿刺点太近。若导管移出若导管移出3CM3CM以上以上,应重拍应重拍X X光片来确定光片来确定导管末端位置导管末端位置更换贴膜注意事项更换贴膜注意事项禁止将导管兰色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进禁止将导管兰色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内入体内禁止将外露脱出导管部分人为的移入体内禁止将外露脱出导管部分人为的移入体内不能在导管兰色部分上贴胶布，避免撕裂导管不能在导管兰色部分上贴胶布，避免撕裂导管经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理处理更换贴膜注意事项更换贴膜注意事项维护固定好的导管维护固定好的导管 维护固定好的导管维护固定好的导管维护固定好的导管维护固定好的照片戴网套的取取 血血目的目的：取血标本用于实验室检查取血标本用于实验室检查 特别需要下确认导管位置特别需要下确认导管位置方式：方式：l 分离接头方式分离接头方式l 经接头方式经接头方式注：由于经注：由于经PICCPICC取血会增加导管堵塞机会，也会有血液取血会增加导管堵塞机会，也会有血液损失，所以除非必要，尽量避免经损失，所以除非必要，尽量避免经PICCPICC采血采血其他维护时刻其他维护时刻 更换连接器更换连接器维护不当维护不当导管断裂漏液、导管堵塞导管断裂漏液、导管堵塞需准备无菌包，在无菌操作原则下进行修剪需准备无菌包，在无菌操作原则下进行修剪需再次确定导管位置（需再次确定导管位置（x x检查）检查）其他维护时刻其他维护时刻导管再通导管再通堵管：血凝堵管堵管：血凝堵管 （血液）（血液）非血凝堵管（药物）非血凝堵管（药物）分类：不完全性分类：不完全性 （尿激酶）（尿激酶）完全性完全性 （负压方式、修剪、拔管）（负压方式、修剪、拔管）不要轻易拔管，及时请教老师，或许可以通过其他技术使不要轻易拔管，及时请教老师，或许可以通过其他技术使导管再通导管再通 其他维护时刻其他维护时刻PiccPicc拔管拔管向病人解释操作过程。让病人处于较舒适的体位（卧位或坐向病人解释操作过程。让病人处于较舒适的体位（卧位或坐位），插管的上肢从躯干部向外展位），插管的上肢从躯干部向外展4545到到9090度角度角在插管的上臂下放置一条止血带，以应付导管断裂的情况在插管的上臂下放置一条止血带，以应付导管断裂的情况 去除敷料，注意为避免损伤导管，不要使用剪刀去除敷料，去除敷料，注意为避免损伤导管，不要使用剪刀去除敷料，常规消毒皮肤常规消毒皮肤将导管沿与手臂平行的方向慢慢拔出导管，将导管沿与手臂平行的方向慢慢拔出导管，立即压迫止血，立即压迫止血，用无菌敷料固定用无菌敷料固定其他维护时刻其他维护时刻PICCPICC拔管拔管丢弃导管前测量和观察导管长度，以确定导丢弃导管前测量和观察导管长度，以确定导