心脑血管疾病全科医学处理.ppt

心脑血管疾病的全科医学处理心脑血管疾病的全科医学处理复旦大学附属中山医院全科医学科张向杰一一一一.心脑血管疾病的发病概况心脑血管疾病的发病概况心脑血管疾病的发病概况心脑血管疾病的发病概况心脑血管疾病是人类健康的主要威胁心脑血管疾病是目前人类最主要的死亡原因20042004年全球前十位的死亡原因年全球前十位的死亡原因年全球前十位的死亡原因年全球前十位的死亡原因疾病死亡人数（百万）占死亡总数的%冠心病7.212.2中风和其它脑血管疾病5.719.7下呼吸道感染4.187.1围产期疾病3.185.4慢性阻塞性肺病3.025.1腹泻病2.163.7艾滋病毒/艾滋病2.043.5结核1.462.5气管、支气管、肺部癌症1.322.3道路交通事故1.272.2不同收入群体死亡病因顺序不同收入群体死亡病因顺序不同收入群体死亡病因顺序不同收入群体死亡病因顺序预计预计预计预计20202020年全球死亡数年全球死亡数年全球死亡数年全球死亡数冠心病：630万 1100万（上升74.6%）脑卒中：440万 770万（上升75%）致残 100万二二二二.心脑血管疾病的流行病学特征心脑血管疾病的流行病学特征心脑血管疾病的流行病学特征心脑血管疾病的流行病学特征冠心病冠心病 脑卒中的卒中的发病病世界各国差世界各国差别：西方西方发病病较高高：芬芬兰 匈牙利匈牙利 保加利保加利亚 美美 国国 发病病较低低：瑞典瑞典 荷荷兰 瑞士瑞士 加拿大加拿大 东方方 发病病较高高:日本日本 中国中国 发病病较低低:泰国泰国 印尼印尼(一)、地区分布中国发病的流行趋势中国发病的流行趋势中国发病的流行趋势中国发病的流行趋势北方高于南方城市高于农村汉族高于少数民族(二二二二)、季节分布、季节分布、季节分布、季节分布冬季夏季冠心病 122月 频发 1月 高峰脑卒中 一年四季均可发病(三三三三)、人群分布、人群分布、人群分布、人群分布冠心病脑卒中年龄男40岁，每增加10岁上升1倍，女发病晚10年，绝经后接近男性随年龄增加，患病率、死亡率升高性别50岁前男：女=7：160岁后男女男女三三.心脑血管疾病的常见危险因素心脑血管疾病的常见危险因素不可干预的：年龄 性别 遗传 种族可干预的：高血压 高血脂 糖尿病 不良的生活方式 吸烟 酗酒 肥胖等（一）高血压（一）高血压 HypertensionHypertension 高血压无论是稳定的或不稳定的，收缩期的或舒张期的，轻度的或重度的，在任何年龄、性别，都是冠心病和脑卒中最主要的危险因素之一并可作为一个独立的危险因素研究资料表明：SBP每10mmHg_冠心病危险性28%DBP每5mmHg_冠心病危险性24 SBP每10mmHg_脑卒中危险性54 流行病学研究证明：当血压偏高水平或正常高值时，冠心病、脑卒中的发病率、及相对危险度已显著增高19991999年年WHO/ISHWHO/ISH高血压指南标准高血压指南标准分类SBPDBP理想120 80正常13085正常高值13013985891级高血压14015990992级高血压1601791001093级高血压180110 收缩期高血压14090成人高血压：SBP140mmHg，DBP90mmHg2005年中国高血压防治指南标准年中国高血压防治指南标准类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值1201398089高血压：14090 1级高血压（轻度）1401599099 2级高血压（中度）160179100109 3级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压140体重的25%女体重的30%体重指数（体重指数（体重指数（体重指数（Body Mass Body Mass IndexIndex，BMIBMI）BMI=体重（kg）/身高（m）2BMI（kg/m2）体重过低 18.5正常 18.523.9超重 24.027.9肥胖 28.0腰围腰围腰围腰围 诊断向心性肥胖的指标 大于分界点，考虑向心性肥胖性别分界点（cm）男性85女性80肥胖者摄入热量过多体力活动减少体重胆固醇胰岛素抵抗,血糖血压动脉粥样硬化当冠状动脉斑块形成后不易形成侧支循环冠心病心肌梗死前瞻性研究资料表明前瞻性研究资料表明前瞻性研究资料表明前瞻性研究资料表明向心性肥胖(腹部肥胖)较周围性肥胖有较大的危险性脂肪分布指数(WHR)与高血压、总胆固醇等冠心病危险因素呈正相关（六）代谢综合症（六）代谢综合症个体中多种代谢异常情况集结存在的现象糖尿病或糖调节受损高血压血脂紊乱全身或腹部肥胖高胰岛素血症伴胰岛素抵抗微量白蛋白尿高尿酸血症高纤溶酶原激活抑制物具备以下4 项组成成分中的3 项或全部者可诊断代谢综合症:1.超重和(或)肥胖 BMI25.02.高血糖 FPG6.1 mmol/L(110 mg/dl)及（或）2HPG7.8 mmol/L(140 mg/dl),及（或）已确认为糖尿病并治疗者3.高血压 SBP/DBP140/90mmHg,及（或）已确认为高血压并治疗者4.血脂紊乱 空腹血TG17 mmol/L(150 mg/dl),及（或）空腹血HDL-C 男性0.9 mmol/L(35 mg/dl),女性25岁，每次就诊均测血压 （3）血压120139/8089mmHg：1次/月 （4）有高血压家族史或其他危险因素：24次/年 （5）高血压者：经常测防治措施防治措施防治措施防治措施非药物治疗药物治疗：按危险分层，量化地估计预后按危险分层，量化地估计预后高血压患者降压治疗原则高血压患者降压治疗原则高血压患者降压治疗原则高血压患者降压治疗原则由危险分层决定降压治疗低危：以改善生活方式为主，6个月后无效再给药物治疗中危：积极改善生活方式，观察数周后给药物治疗高危、极高危：立即给药物治疗，高危2级高血压以上可启动2种抗高血压药物治疗起始降压治疗起始降压治疗起始降压治疗起始降压治疗血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP120129或 DBP 8084正常高值SBP 130139或 DBP 85891 级高血压SBP 140159或 DBP 90992 级高血压SBP 160179或 DBP 1001093 级高血压SBP180或 DBP110无其他危险因子不干预不干预改善生活方式几个月,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式+立即药物治疗1-2个危险因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式+立即药物治疗3个危险因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考虑药物治疗改善生活方式+药物治疗改善生活方式+药物治疗改善生活方式+立即药物治疗糖尿病改善生活方式改善生活方式+药物治疗确诊的心血管或肾脏疾病改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗摘自2007欧洲高血压指南降压药物治疗降压药物治疗降压药物治疗降压药物治疗利尿剂受体阻滞剂钙离子拮抗剂ACEIAT受体拮抗剂 (ARB)受体阻滞剂其它（复合制剂）降压药物的联合用药降压药物的联合用药降压药物的联合用药降压药物的联合用药阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂血管紧张素转换酶抑制血管紧张素转换酶抑制血管紧张素转换酶抑制血管紧张素转换酶抑制剂剂剂剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂降压治疗原则降压治疗原则降压治疗原则降压治疗原则小剂量开始逐渐加量适当联合用药如首选药物反应差或不能耐受应改换其它种类提倡使用长效制剂，改善依从性，减少血压波动，更好减少CVD危险和靶器官损害对糖尿病与/或肾功能不全者应及早应用降压药物达标治疗高血压是一终身性疾病，一旦确诊应坚持终身治疗不同人群降压治疗的目标血压不同人群降压治疗的目标血压不同人群降压治疗的目标血压不同人群降压治疗的目标血压老年高血压病人：血压降至140/90mmHg糖尿病、肾病合并高血压病人：血压降至130/80mmHg中青年高血压病人：血压降至130/85或120/80mmHg脑卒中：1、既往有脑血管史者血压140/90mmHg 2、急性脑梗死，一周内血压维持160180/90105mmHg 急性脑出血，血压维持在150160/90100mmHg (一旦病情稳定血压控制在140/90mmHg)2.血脂筛检对象：（1）20岁以上成年人：1次/5年 （2）40岁男性，绝经后女性，用冠心病早发早死家族史，有黄色瘤或黄色疣者：至少1年1次 （3）有高血压，糖尿病，肥胖，或有冠心病，脑血管病者：至少24次/年1次/3月）高血脂的治疗高血脂的治疗高血脂的治疗高血脂的治疗非药物治疗药物治疗 胆酸螯合剂（消胆胺，降胆宁）贝特类（安妥明，吉非贝齐，非诺贝特）他汀类（辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他汀）烟酸及衍生物2004年NCEP-ATP胆固醇控制指南建议治疗目标：中危者-有两个或两个以上危险因素（10年内发生冠心 病风险10-20%）目标：LDL130mg/dl(3.38mmol/L)高危者-确诊冠心病或脑血管病，糖尿病或两个以上心 血管危险因素（10年内发生冠心病风险20%）目标：LDL100mg/dl(2.6mmol/L)极高危者-确诊冠心病，合并多种危险因素（高血压，糖 尿病，代谢综合症或严重的未控制的危险因素）（10年内发生冠心病风险30%）目标：LDL70mg/dl(1.82mmol/L)ATP III 在不同的风险分组中开始生活方式干预和药在不同的风险分组中开始生活方式干预和药物治疗的物治疗的LDL胆固醇水平胆固醇水平风险分组风险分组LDL胆固醇目标胆固醇目标开始生活方开始生活方式干预式干预考虑药物治疗考虑药物治疗高危：高危：冠心病或相同风险疾病(10年风险20%)100mg/dl(可选择目标70mg/dl)100mg/dl(2.6mmol/L)100mg/dl(LDL-C 100mg/dl 时可以考虑药物治疗)中高危：中高危：两个或更多危险因素(10年风险10%20%)130mg/dl(可选择目标100mg/dl)130mg/dl(3.4mmol/L)130mg/dl(LDL-C在100mg/dl 129mg/dl 时可以考虑药物治疗)中危：中危：两个或更多危险因素(10年风险10%)130mg/dl130mg/dl160mg/dl低危：低危：1个危险因素40岁，应定期检查5.吸烟吸烟是CHD、CVD最重要的危险因素之一谢谢谢谢 谢！谢！谢！谢！思考思考思考思考题题题题1 1请简述心脑血管疾病常见的危险因素。答案：包括可干预和不可干预2个方面不可干预的：年龄 性别 遗传 种族可干预的：高血压 高血脂 糖尿病 不良的生活方式 吸烟 酗酒 肥胖等思考思考思考思考题题题题2 2心脑血管疾病一级预防的主要措施：答案：1.合理饮食：控制体重、限制热量摄入；减少膳食脂肪，增加蛋白质摄入量；限钠补钾，建议每人每天食盐5克。2.适量运动。3.戒烟限酒。4.积极治疗与本病有关的一些疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症等。5.对心理社会因素进行干预。思考思考思考思考题题题题3 3心脑血管疾病康复的目标是：答案：1.最大程度地预防并减轻由于残疾而造成的功能障碍2.最大程度地恢复患者的生活自理能力3.提高生活质量,使之最大程度地回归到比较正常的生活方式,特别是回到社会生活中去思考思考思考思考题题题题4 4高血压降压治疗的原则。答案：1.小剂量开始逐渐加量2.适当联合用药3.如首选药物反应差或不能耐受应改换其它种类4.提倡使用长效制剂，改善依从性，减少血压波动，更好减少CVD危险和靶器官损害5.对糖尿病与/或肾功能不全者应及早应用降压药物达标治疗6.高血压是一终身性疾病，一旦确诊应坚持终身治疗