减肥服务协议书.doc

摩罐·减肥服务协议书

甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

乙方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

协议签订地：湖南省长沙市芙蓉中路二段89号华天新城长城大厦7楼

甲乙双方为了更好的开展减肥瘦身活动，在乙方如实填写《健康调查表》（一、二）的前提下，经甲乙双方协调一致，签订本协议，以资双方共同遵守。
第一条 服务内容
乙方自愿接受甲方的瘦身服务，瘦身服务以＿＿＿＿天为一个疗程，根据乙方现有体重（＿＿＿＿＿＿斤）甲方承诺为乙方减＿＿＿＿斤，若连续接受一个疗程服务，甲方可使乙方达到约定体重。
第二条 服务期限
本协议的服务期限自＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日至＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日，如遇特殊情况，经甲乙双方协商一致可适当延长或缩短服务期限。
第三条 服务费用
在本协议签订时，乙方一次性支付甲方服务费人民币＿＿＿＿＿＿＿元，甲方同时为乙方开办一张“减肥服务卡”，乙方可凭借此卡接受＿＿＿疗程的减肥服务。
第四条 甲方权利与义务
1、根据本协议的约定为乙方提供相应的减肥服务。
2、服务过程中，甲方有权根据乙方的特点为乙方制定减肥方案，有权向乙方提出合理化建议。
3、甲方有权对乙方的身体各项指标进行测量，并进行记录，乙方应当予以配合，并在相应结果上签字确认。
第五条 乙方权利与义务
1、乙方有权根据本协议的约定，凭卡接受甲方的服务。
2、乙方应真实、准确的填写《健康调查表》，不得隐瞒、遗漏或填写虚假信息。
3、乙方应根据自身的身体状况向甲方及时反馈相关信息，为甲方的减肥方案提供相应依据。
4、乙方应按减肥方案的要求接受甲方的服务，禁止中途停止或断续完成服务疗程。
5、甲方向乙方发放的服务卡，只限乙方一人使用，乙方不得中途换人，不得将卡转让给第三者。
6、乙方在接受甲方减肥服务期间，禁止使用任何减肥药品或采取其他减肥方法，未经甲方同意禁止食用保健品及营养食品。
7、为确保减肥效果，乙方在接受服务期间应严格按照甲方制定的减肥方案执行。
第六条 违约责任
1、如乙方完全按照甲方的减肥方案和操作流程接受服务，甲方承诺为乙方减肥＿＿＿＿＿斤，若疗程已满未达到承诺斤数，每少一斤退100元，少于承诺斤数一半以下的全额退款。乙方瘦身服务结束后，若出现小幅度体重偏差（1—3斤内），属正常自身调整状况，乙方应定期到甲方处接受免费复查服务。
2、如因乙方违反本协议第五条2—7项的约定，没有达到应有的减肥效果，属乙方违约，甲方不承担任何责任，并且不退还服务费用。
第七条 合同解除
1、乙方在接受减肥服务过程中，如突发疾病，不适合继续减肥的，可凭县级以上医院的诊断证明向甲方提出解除合同，甲方应退还乙方没有消费的剩余费用。具体计算方法为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
2、如乙方没有真实填写《健康调查表》，甲方在服务过程中发现乙方有不适合减肥因素的，为保证乙方健康，甲方有权解除合同，并且不退还乙方的服务费用。
3、乙方在减肥过程中如身体出现以下状况，属正常现象，乙方不得因此要求解除合同并退还服务费用。
正常的反应为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
第八条 争议解决
如因本协议或与本协议相关事宜产生争议，甲方双方应友好协商解决，协商不成由本协议签订地人民法院管辖。
第九条 其他
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签章之日起生效。

甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿       乙方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    ＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 ＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

附：1、健康调查表（一）
2、健康调查表（二）
3、瘦身顾客咨询表
4、瘦身期间体重变化表
5、瘦身前后身体尺寸对照表
健康调查表（一）
姓名

性别

身高

体重

血压

脂肪含量

联系电话

工作单位

住址

身体方面
您是否有心脏方面的疾病？
是
否
您是否有晕厥的历史？

您是否有家庭遗传病史？

您是否有肠胃病？

您是否有高血压？现在血压多少？

您是否有糖尿病？

您是否有低血糖？

您是否有溃疡性结肠炎？

您是否出现过其他的严重疾病？（如内脏出血）

您是否有生育过？生育几胎？

您在一年内是否服用或注射过抗生素和激素类药品？

您是否分泌正常？（包括排汗）

您现在是否在服用避孕药？

您是否月经正常？月经周期为多少天？

您几岁开始肥胖？肥胖最高多少斤？

肥胖类型
肌肉型（  ） 浮肉型（  ） 脂肪囤积型（  ） 水肿型（  ）  局部型（  ）
肥胖原因
饮食过量（  ）    错误进食方式 （  ）     内分泌失调（  ）
压 力（  ）    肥胖生活环境 （  ）      运动不足 （  ）
药 物 性（  ）    基础代谢率下降（  ）     原因不明 （  ）
体质属性：  超重（  ）      偏重（  ）    正常（  ）      偏瘦（  ）
您身体方面还有那些需要说明的？

健康调查表（二）
饮食方面
您是否爱吃蔬菜？
是
否
您是否爱吃水果？
是
否
您是否爱吃甜食？
是
否
您是否经常暴饮暴食？
是
否
您是否爱喝水？每天大约喝多少？
是
否
您是否饮酒？白酒、红酒或啤酒？每天大概饮多少？
是
否
您是否早餐正常？时间、食物内容？
是
否
您是否中餐正常？时间、食物内容？
是
否
您是否晚餐正常？时间、食物内容？
是
否
生活方面
您感到工作轻松还是紧张？
答：
您对生活感到有压力吗？
答：
您的睡眠质量如何？
答：
您每天睡几个小时？
答：
您是否有睡懒觉的习惯？
答：
您平时坐的时间长还是站的时间长？
答：
您爱运动吗？您曾做过那些运动？
答：
您每天运动的时间有多长？
答：
您是否能坚持运动？运动时出汗多吗？
答：
曾试过那些方法减重？什么时候？效果如何？
答：
您最重时的体重

您最轻时的体重

我已经仔细填完申请表的各项内容，所填的个人资料是真实和准确的，我是在身体健康的状况参加减重计划的。

                                                      顾客签名：
                                                      日期：

瘦身顾客咨询表
姓名

性别

年龄

身高

体重

脂肪率

BMI体格指数

基础代谢率

血压

工作单位

联系电话

地址

你做过什么减肥项目？   答：
用过什么减肥产品？     答：
减肥史有多长？         答：
肥胖类型：
肌肉型（  ）  浮肉型（  ） 脂肪囤积型（  ） 水肿型（  ）  局部型（  ）
肥胖原因：
饮食过量（  ）  错误进食方式（  ）  内分泌失调（  ） 压力（   ）  肥胖生活环境（  ）
运动不足（   ） 药物性（  ）   基础代谢率下降（  ）  原因不明（  ）
体质属性：  超重（  ）      偏重（  ）    正常（  ）      偏瘦（  ）
专家建议疗程：

瘦身期间体重变化表
日期
体重
按摩时间
饮食搭配情况
顾客护理后状况
顾客签字
美体师

瘦身前后身体尺寸对照表
瘦身疗程起始日期：   年   月   日
体态判断

建议疗程

瘦身前
体重

腰围
脐上：
臀围（寸）

脐中：
脐下：
手臂
左：
大腿
左：
小腿
左：
右：
右：
右：

瘦身疗程结束日期：   年   月   日
体态判断

建议疗程

瘦身后
体 重
（㎏）

腰围
（寸）
脐上：
臀 部
（寸）

脐中：
脐下：
手 臂
左：
大腿
左：
小腿
左：
右：
右：
右：

顾客对瘦身疗程的总体评价：
项目
满意
一般
不满意
备注:
服务

效果

顾客签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

美 体 师：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ .