特殊管理药品制度.doc

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********医院
麻醉药品、精神药品管理制度
为了加强医院麻醉药品、精神药品管理，保证正常医疗工作需要，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》以及麻醉药品、精神药品临床应用指导原则等关于麻醉药品、精神药品采购、保管、使用的有关规定精神，结合我院具体情况，制定本制度。
第一章 总 则
第一条 麻醉药品是指具有依赖性潜力，不合理使用或者滥用可以产生身体依赖性和精神依赖性（即成瘾性）的药品。
精神药品是指作用于中枢神经系统使之兴奋或者抑制，具有依赖性潜力，不合理使用或者滥用可以产生药物依赖性的药品或者物质。
依据精神药品使人体产生的依赖性和危害人体健康的程度，分为第一类和第二类。第一类精神药品使人体产生的依赖性和危害人体健康的程度大于第二类精神药品。
第二条 医院成立麻醉、精神药品管理领导小组，由分管院领导任组长，医务部、药剂科、护理部、门诊办公室、保卫科等部门负责人参加，药剂科负责人负责麻醉、精神药品日常管理工作。
第三条 我院麻醉药品、精神药品实行药库、药房、临床科室三级管理，各级职责明确，把麻醉药品、精神药品管理列入年度综合目标责任制考核，建立麻醉药品、精神药品使用专项检查制度，并定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。
第四条 麻醉药品和第一类精神药品实行“五专”管理：
专人负责：药库、门诊/住院部药房、各临床科室均配备专人负责麻醉药品、第一类精神药品的管理。
专柜加锁：药库、门诊西药房、住院部药房设立专库（柜）加锁保管麻醉药品、第一类精神药品，专库（柜）由药库负责人和保管员双人负责保管。药房调配窗口及备有麻醉药品和第一类精神药品基数的病房应当配备专柜存放，不得与其他药品混放，并加锁保存，还应配备防盗设施。临床科室应设置专用药柜或抽屉贮存麻醉药品、第一类精神药品，不得放有杂物，并有适当防盗设施。
专用帐册：药库/药房进出专库（柜）的麻醉、精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录。专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。
专用处方：麻醉药品、第一类精神药品专用处方为淡红色，标注“麻、精一”字样。第二类精神药品专用处方为白色，标注“精二”字样。
专册登记：药房应当对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记。专册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。
第五条 第二类精神药品实行“四专”管理：专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方。
第六条 医院建立并严格执行麻醉药品、精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。日常工作由药剂科承担。
第七条 药剂科应配备工作责任心强、业务熟悉的药学专业技术人员负责麻醉药品、精神药品的采购、储存保管、调配使用及管理工作，人员应当保持相对稳定。
第八条 医院定期对涉及麻醉药品、精神药品的管理、药学、医护人员进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育和培训，每年1—2次，并进行考核。主要培训内容有：《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》；麻醉药品、精神药品临床应用指导原则；疼痛的规范化治疗；医源性药物依赖的防范；麻醉药品和精神药品不良反应的防治等。
第二章 麻醉药品、第一类精神药品的采购与储存
第九条 药剂科药品组负责麻醉、精神药品的采购、验收、储存、保管、发放工作。
第十条 麻醉、第一类精神药品的采购，每年底药品组必须向市主管卫生行政部门申请办理印鉴卡，并根据医疗需要，制订麻醉、第一类精神药品第二年的采购任务，凭 “麻醉、第一类精神药品购用印鉴卡”向省（市）定点批发企业采购麻醉、第一类精神药品，保持合理库存。批发企业向医院销售麻醉药品和第一类精神药品，应当将药品送至药剂科，采购员不得自行提货。购买麻醉、第一精神药品付款采取银行转帐方式。
第十一条 麻醉药品、第一类精神药品入库验收，必须货到即验，药品组负责人与保管员双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。在验收中发现缺少缺损的麻醉药品、第一类精神药品应当双人清点登记，立即报告科主任，加盖公章后向供货单位查询、处理。
第十二条 麻醉药品、第一类精神药品的“五专”管理，药库应实行双人双锁，对所有麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量，批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到帐、物、批号相符。
对过期、变质、破损的麻醉、精神药品，每年报销一次，由医务部、药剂科批准，报市卫生行政部门审批，并在其监督下进行销毁，以及对销毁情况进行登记。
第十三条 第二类精神药品的采购，采购人员根据临床用药需求制定计划，采购药品。购入药品双人验收，应有专用验收记录。查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录药品名称、规格、数量、批号、有效期、批准文号等各项验收信息。
第十四条 第二类精神药品的“四专”管理，药库、调剂部门要设置专用库房或专用保险柜储存，建立专用账册，出账入账要有购（领）药或处方使用凭证，定期清点，做到入账、出账、结存数量平衡。临床科室应班班交接，逐日清点，做到账物相符。
第十五条 医院在住院部各临床科室、麻醉科、急诊科、门诊药房、住院药房等设立麻醉、精神药品周转库，其库存数必须与科室定的基数相符，麻醉药品、第一类精神药品按“五专”管理，第二类精神药品按“四专”管理。

第三章 麻醉药品、精神药品的调配、使用及处方管理

第十六条 门诊药房和住院部药房负责麻醉、精神药品的调配工作。在门诊、住院药房设置麻醉药品、第一类精神药品调配窗口，有明显标识，并由具有调配资格的药学人员负责麻醉药品、第一类精神药品调配，调配基数应当每天结算。
第十七条 本院具有执业医师资格的医生，经过培训、考核合格后，方可取得麻醉药品、精神药品处方资格。
第十八条 具有处方权的医师在为需要长期使用麻醉药品、第一类精神药品的门诊患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，明确诊断，为其建立相应的专用病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署《知情同意书》。病历连同相关证件一起由门诊办公室保管。医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当在专用病历中记录。医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。
第十九条 开具麻醉药品、第一类精神药品必须使用医院统一制定的粉红色专用处方。处方上要写明患者姓名、性别、年龄、身份证号、门诊病历号、临床诊断、药品名称、规格、数量、用法用量以及医师签名。
具有处方权的执业医师应当根据医疗需要可为患者开具第二类精神药品。第二类精神药品专用处方为白色，处方上要写明患者姓名、性别、年龄、门诊号、临床诊断、药品名称、规格、数量、用法用量以及医师签名。
第二十条 单张处方最大限量，按照《处方管理办法》执行。
1、为门（急）诊非癌痛患者开具麻醉处方：麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；限于住院和急诊科病人病情需要时在院内使用；其他剂型处方每张不得超过3日常用量；缓控释制剂处方每张不得超过7日常用量。
2、为门（急）诊癌痛、慢性中、重度疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日常用量；缓控释制剂处方每张不得超过15日常用量；其他剂型每张处方不得超过7日常用量。
3、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。
4、第二类精神药品处方一般不得超过7日常用量；对于慢性疾病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，最长不超过4周常用量，由具有指定该延长处方权限医师（医务部备案）开具并注明理由。
第二十一条 特别加强管制的麻醉药品：
盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，仅限于医院内使用；
盐酸哌替啶处方为一次用量，仅限于医院内使用。
第二十二条 麻醉药品注射剂仅限于在医院内使用，或者由医院派医务人员出诊至患者家中使用。
第二十三条 麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品需要带出医疗机构外使用时，具有处方权的医师在患者或者其代办人出示下列材料后方可开具麻醉、第一类精神药品处方：
㈠二级以上医院开具的诊断证明；
㈡患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明；
㈢代办人员身份证明。
第二十四条 门诊患者非注射剂处方须加盖门诊办公室“麻醉精神药品使用审批专用章”后，由门诊西药房审核调配；注射剂处方交费后到门诊西药房或急诊药房，由调配人员审核后填写注射卡，患者凭卡到成人或急诊注射室注射，成人和急诊注射室药品进行基数管理，护士凭处方和空安瓿到门诊西药房领药。
住院患者在病区使用麻醉药品和第一类精神药品，须有处方权医师开具医嘱，并同时开具相应的手写麻醉处方，用药后，再由护士凭处方和同等数量的空安瓿、废贴等，到住院部药房领药，补充基数。
住院及门诊患者需要使用第二类精神药品时须有处方权医师开具医嘱，以及手写专用处方，再到各调剂部门领药。
第二十五条 使用麻醉药品第一类精神药品的患者复诊（或代办者代开药）时，凭挂号凭证、身份证明、专用卡到门诊办公室领取病历。医师应当要求该患者每3个月复诊或者随诊一次（患者本人不能来院复诊者，家属必须提供有效的生存证明，方可继续开麻醉药品处方）。
第二十六条 处方的调配人、核对人应当认真审核麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并填写发药记录，发出药品均应登记批号。对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。
调剂部门麻醉药品管理员应每日清点药品和处方，处方单独存放；领药时，所有麻醉处方由药剂科质控小组审查合格后，方可领取，领药数量应与处方中药品消耗数量一致，处方交库房管理员保管。
第二十七条 调配第二类精神药品时，要认真审核处方，尤其对于单张处方超过限量的特殊情况，必须由处方权医师注明理由，方可调配。对用药不合理的处方应拒绝发药。要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。
第二十八条 调剂部门应当对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、批号、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。
第二十九条 医务部负责麻醉药品、精神药品处方的印制，处方实行编号管理，每张处方都印有流水号，文具仓库应建立处方保管登记本，登记内容包括：出入库处方数量、经手人（科室）、处方编号、日期。处方若有损毁、遗失应立即报告医务部、保卫科，并有记录。医生作废处方，应交调剂部门登记保管。
麻醉药品、第一类精神药品处方至少保存3年，第二类精神药品处方保存2年备查。到期销毁时，报药剂科及医务部，经批准后统一进行销毁。
第三十条 本院购买的麻醉药品、精神药品只限于本院临床使用，不得向其他医疗机构转让。
第三十一条 具有麻醉药品、精神药品处方权的医师，违规开具麻醉药品和第一类精神药品处方，或未按临床应用指导原则的要求使用麻醉药品和第一类精神药品的，将取消其麻醉药品和第一类精神药品处方权；造成严重后果的，由原发证部门吊销其执业证书。未按临床应用指导原则的要求使用第二类精神药品或者未使用专用处方开具第二类精神药品，造成严重后果的，由原发证部门吊销其执业证书。
　　未取得麻醉药品、精神药品处方权的医师擅自开具麻醉药品和第一类精神药品处方，由市卫计委给予警告，暂停其执业活动；造成严重后果的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　处方的调配人、核对人违反麻醉药品和精神药品管理规定，未对麻醉药品和第一类精神药品处方进行核对，造成严重后果的，由原发证部门吊销其执业证书。

第四章 麻醉药品、精神药品的安全管理
第三十二条 麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施，并安装报警装置，药品库房应安排专人值班，每晚巡查。门诊、住院等药房设麻醉药品、精神药品周转柜、应当配备保险柜。药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品、精神药品柜应当配备必要的防盗设施。储存的各环节必须指定专人负责，明确责任，交接班必须有记录。
第三十三条 对麻醉药品、第—类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。
第三十四条 医院对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。
第三十五条 院内各病区、手术室等使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。对于门诊、急诊使用的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿，应由门诊、急诊护士保存，并登记使用者姓名、安瓿数量及批号。须凭处方和空安瓿到住院/门诊药房领取药品。剩余的麻醉药品、第—类精神药品应办理退库手续。
患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医生应当要求患者或患者家属无偿交回的剩余麻醉药品、第一类精神药品，由各调剂部门麻醉药品管理员和小组负责人接收，年底汇总，由药剂科报市卫生行政部门审批，并在其监督下进行销毁，以及对销毁情况进行登记。
第三十六条 调剂部门对使用麻醉、第一类精神药品注射剂或贴剂的，再次调配时，须将原批号的空安瓿或废贴收回，记录收回的空安瓿或废贴数量、批号。
收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由调剂部门麻醉药品管理员负责计数，需要销毁时，由各调剂部门麻醉药品管理员和小组负责人向药剂科递交申请报告、由科主任签字批准销毁，销毁时，麻醉药品管理员和小组负责人都应在场，保卫科派人监督，并作记录。
第三十七条 药品组应对药库的麻醉药品、精神药品按月进行盘点，向省药监部门报送药品使用情况。检查药品质量，对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证使用药品质量完好。
第三十八条 各科室发现下列情况，应当立即向医院保卫科、医务部报告，医院再向市卫生局、公安机关、药品监督管理部门报告：
(一)在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；
(二)发现骗取或者冒领麻醉药品、第—类精神药品的。
(三)对利用职务上的便利，为他人开具不符合规定的处方，或者为自己开具处方，骗取、滥用精神药品的直接责任人员，依法给予行政处分。构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
第六章 麻醉药品、精神药品使用的监督管理
第三十九条 药剂科质控小组负责全院麻醉、精神药品的使用的监督检查工作：
(一)每个月对调剂部门的麻醉、精神药品的使用情况进行检查。
(二)每季度对各临床科室的麻醉、精神药品的使用情况进行检查。
第四十条 药剂科临床药学室负责对所有麻醉药品、第一类精神药品处方进行再次审核并登记审核情况，处方审核合格后调剂部门才能领药。负责在《药讯》上刊登关于麻醉、精神药品的相关文件精神，以及全院麻醉、精神药品使用的检查情况；检查情况向医务部和药剂科汇报。
审核时按照《处方管理办法》（2007年2月颁布）以及药品说明书的规定，对麻醉药品、精神药品处方的书写、合理使用情况进行专项检查、点评。检查结果及时反馈给处方医生修改，并进行专门登记，每半年作一次总结报告。
第四十一条 本规定自2016年5月1日起施行。
附：1、我院现有麻醉药品、第—类精神药品品种
2、我院现有第二类精神药品品种

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2005年12月制订
2007年04月第一次修订
2013年05月第二次修订
2016年04月第三次修订
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