Beta阻滞剂.ppt

-受体阻滞剂降压地位不可动摇受体阻滞剂降压地位不可动摇审批编号77304.022有效期至：2015/1/27-受体阻滞剂是治疗高血压一线药物受体阻滞剂是治疗高血压一线药物1970s以来广泛用于治疗高血压以来广泛用于治疗高血压1984年年JNC推荐（推荐（Arch Intern Med 1984,144:1045-1057）18年来各权威机构屡屡推荐年来各权威机构屡屡推荐1993年美国年美国JNC-V（Arch Intern Med 1993,153:154-183）1997年美国年美国JNC-VI（Arch Intern Med 1997,157:2413-2446）1999年年WHO/ISH（J Hypertens 1999,17:151-183）1999年中国高血压防治指南（中国医药导刊年中国高血压防治指南（中国医药导刊 2000,2:3-25）英国，加拿大，新西兰，澳大利亚高血压指南英国，加拿大，新西兰，澳大利亚高血压指南所谓所谓“JNC8”再刮再刮-阻滞剂降级风阻滞剂降级风波波“JNC 8”：仅凭一项试验不推荐：仅凭一项试验不推荐-阻滞剂阻滞剂“氯沙坦优于阿替洛尔：有降压外效益氯沙坦优于阿替洛尔：有降压外效益”LIFE:Primary Composite Endpoint0612182430364248546066Time(Months)0246810121416Patients with First Event(%)LosartanAtenolol Adjusted risk reduction 13.1%,p=0.021(CV Death,Myocardial Infarction,or Stroke)Dahlf B,et al.Lancet 2000“选择阿替洛尔是因为选择阿替洛尔是因为-阻滞剂有效益阻滞剂有效益”Dahlf B,et al.Lancet 2000British Medical Journal Randomised trial of treatment of hypertension in elderly patients in primary careCoope J,et al.BMJ 1986,293:1145-1151英国老年高血压患者随机临床试验英国老年高血压患者随机临床试验884例患者（例患者（6079岁，岁，SBP 170或或DBP 105 mmHg）随机分组，非盲治疗，平均随访随机分组，非盲治疗，平均随访4.4年年治治疗组疗组419例，对照组例，对照组465例（不用安慰剂）例（不用安慰剂）阿替洛尔为基础的阶梯治疗方案阿替洛尔为基础的阶梯治疗方案：阿替洛尔阿替洛尔100mg qd 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 -甲基多巴甲基多巴 血压平均降低血压平均降低18/11 mmHg（2/3患者用患者用苄氟噻嗪苄氟噻嗪）Coope J,Warrender TS.BMJ 1986英国老年高血压患者试验：主要结果英国老年高血压患者试验：主要结果治疗组治疗组对照组对照组相对危险（相对危险（95%CI）P 值值卒中卒中12.5(23)21.4(44)0.58(0.350.96)0.03致死卒中致死卒中2.2(4)7.3(15)0.30(0.110.84)0.025冠心病死亡冠心病死亡13.6(25)13.6(28)1.00(0.581.71)NS非致死心梗非致死心梗5.4(10)4.9(10)1.11(0.462.68)NS心血管病死亡心血管病死亡19.0(35)24.3(50)0.78(0.511.20)NS总死亡率总死亡率32.5(60)33.6(69)0.97(0.701.42)NSCoope J,Warrender TS.BMJ 1986British Medical Journal Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults:principle resultsMRC Working Party.BMJ 1992,304:405-412医学研究委员会轻中度老年高血压试验医学研究委员会轻中度老年高血压试验（MRC-older）4396例患者（例患者（6574岁，岁，SBP 160209+DBP 115mmHg）随机分组，单盲治疗，平均随访随机分组，单盲治疗，平均随访5.8年年利尿剂组（利尿剂组（n=1081）：复方阿米洛利）：复方阿米洛利-阻滞剂组（阻滞剂组（n=1102）：）：阿替洛尔阿替洛尔 50mg qd安安慰剂组慰剂组（n=2213）三三组基线资料可比，两治疗组血压平均降低程度相似组基线资料可比，两治疗组血压平均降低程度相似MRC Working Party.BMJ 1992MRC-2：主要事件相对危险组间比较：主要事件相对危险组间比较（采用多元回归分析校正基线特征）利尿剂组利尿剂组 vs 安慰剂组安慰剂组阿替洛尔组阿替洛尔组 vs 安慰剂组安慰剂组RR（95%CI）p 值值RR（95%CI）p 值值脑卒中脑卒中0.69(0.490.97)0.040.82(0.601.14)0.25冠心病事件冠心病事件0.56(0.400.79)0.00090.97(0.731.30)0.85总心血管病事件总心血管病事件0.65(0.510.83)0.00050.96(0.771.19)0.69总心血管病死亡总心血管病死亡0.71(0.520.96)0.031.06(0.811.39)0.66总死亡率总死亡率0.84(0.671.05)NS1.08(0.881.34)NSMRC Working Party.BMJ 1992Review&Meta-AnalysisManagement of elderly patients with sustained hypertension Beard K,et al.BMJ 1992,304:412-416老年高血压患者治疗临床试验的汇总分析老年高血压患者治疗临床试验的汇总分析至今共发表六项老年高血压患者治疗随机临床试验至今共发表六项老年高血压患者治疗随机临床试验积极降压治疗能显著改善心血管病死亡率和病残率积极降压治疗能显著改善心血管病死亡率和病残率利尿剂治疗老年高血压患者有肯定效益利尿剂治疗老年高血压患者有肯定效益两项两项-阻滞剂试验中，阻滞剂试验中，阿替洛尔阿替洛尔都没有心脏保护作用都没有心脏保护作用无并发症老年高血压患者的首选药物是无并发症老年高血压患者的首选药物是利尿剂，而不是利尿剂，而不是-阻滞剂阻滞剂；但高达；但高达50%的患者可能需要联合用药的患者可能需要联合用药Beard K,et al.BMJ 1992四项试验汇总分析：阿替洛尔等于安慰剂四项试验汇总分析：阿替洛尔等于安慰剂Carlberg B,et al.2004“氯沙坦优于阿替洛尔：有降压外效益氯沙坦优于阿替洛尔：有降压外效益”Dahlf B,et al.Lancet 2000氨氯地平也把阿替洛尔作为氨氯地平也把阿替洛尔作为“垫脚石垫脚石”目的是证实新药（目的是证实新药（CCB ACEI）优于老药（）优于老药（阻滞剂阻滞剂 利尿剂利尿剂）Dahlf B,et al.Lancet 2005披披着皇帝的新衣、结果早就可预料着皇帝的新衣、结果早就可预料专家专家观点观点阿阿替洛尔无能和某些临床试验尴尬替洛尔无能和某些临床试验尴尬施仲伟.中国医药导刊 2005,7:122-124专家专家观点观点 Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension(Stop-Hypertension)Dahlf B,et al.Lancet 1991,338:1281-1285老年高血压患者老年高血压患者瑞典老年高血压试验（瑞典老年高血压试验（STOP-H）前瞻性、随机双盲临床试验（前瞻性、随机双盲临床试验（7084岁高血压患者）岁高血压患者）1627例患者（例患者（SBP 180230 或或 DBP 105120 mmHg）治疗组（治疗组（812例，例，选择四种药物之一选择四种药物之一作为起始治疗作为起始治疗*）安慰剂组（安慰剂组（815例）例）平均随访平均随访25个月个月主要终点：卒中主要终点：卒中/心肌梗死心肌梗死/其他心血管病死亡其他心血管病死亡*阿替洛尔、美托洛尔、吲哚洛尔或复方阿米洛利，2/3患者用-阻滞剂+利尿剂Dahlf B,et al.Lancet 1991STOP-H：主要终点事件和总死亡率：主要终点事件和总死亡率安慰剂组安慰剂组治疗组治疗组RR（95%CI）主要终点主要终点 心肌梗死心肌梗死28(16.5)*25(14.4)0.87(0.49 1.56)脑卒中脑卒中53(31.3)29(16.8)0.53(0.33 0.86)其他心血管病死亡其他心血管病死亡13(7.7)4(2.3)0.30(0.07 0.97)合计合计94(55.5)58(33.5)0.60(0.43 0.85)总死亡率总死亡率63(35.4)36(20.2)0.57(0.37 0.87)*每1000病人年的事件发生率Dahlf B,et al.Lancet 1991 Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients:cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study.Hansson L,et al.Lancet 1999,354:1751-1756 老年高血压患者老年高血压患者瑞典老年高血压试验瑞典老年高血压试验-2（STOP-2）前瞻性随机开放盲终点设计，平均随访前瞻性随机开放盲终点设计，平均随访5年年6614例例7084岁患者（岁患者（SBP 180 或或DBP 105 mmHg）常规降压药组（利尿剂常规降压药组（利尿剂/-阻滞剂，阻滞剂，2213例）例）ACE抑制剂抑制剂组组（2205例）例）钙拮抗剂钙拮抗剂组组（2196例）例）三组降压幅度相似三组降压幅度相似Hansson L.et al.Lancet 1999STOP-2：心血管病相对危险：心血管病相对危险新降压药与常规降压药比较新降压药与常规降压药比较相对危险相对危险95%CIP值值总死亡率总死亡率1.010.891.140.92心血管病死亡率心血管病死亡率0.990.841.160.89心肌梗死心肌梗死1.040.861.260.69脑卒中脑卒中0.890.761.040.13主要心血管病事件主要心血管病事件0.960.861.080.49糖尿病糖尿病0.960.751.230.77心房颤动心房颤动1.090.921.310.32慢性心力衰竭慢性心力衰竭0.950.791.140.55Hansson L.et al.Lancet 1999Primary prevention with metoprolol in patients with hypertension.Mortality results from the MAPHY studyWikstrand J,et al.JAMA 1988,259:1976-1982中青年高血压患者中青年高血压患者美托洛尔高血压患者预防动脉粥样硬化研究美托洛尔高血压患者预防动脉粥样硬化研究（MAPHY）多中心随机、开放、对照、平行组研究多中心随机、开放、对照、平行组研究11国国66家医院参加（家医院参加（1975年设计，年设计，1987年终止）年终止）3234例例4064岁男性门诊高血压患者（岁男性门诊高血压患者（DBP 100130 mmHg）美托洛尔组（美托洛尔组（平均平均174 mg/d）利尿剂组（利尿剂组（氢氯噻嗪氢氯噻嗪46 mg/d or 苄氟噻嗪苄氟噻嗪4.4 mg/d）治疗目标：治疗目标：DBP95 mmHg（可加其他降压药）可加其他降压药）随访平均随访平均4.16年年Wikstrand J,et al.JAMA 1988MAPHY：全因死亡率曲线全因死亡率曲线DiureticsMetoprololp=0.028Years of follow-up 5100Cumulative No.of deaths905002070Risk reduction 22%Wikstrand J,et al.JAMA 1988MAPHY:Fatal+Nonfatal Events Coronary eventsCumulative No.of events1604002060100801201405100Stroke eventsRisk reduction 24%DiureticsMetoprololp=0.0010DiureticsMetoprololYears of follow-up“-阻滞剂阻滞剂异质性大、药物间有很大差异异质性大、药物间有很大差异”Rosendorff C,et al.Circulation 20072010版中国高血压防治指南推荐用版中国高血压防治指南推荐用药药中华心血管病杂志 2011,39:579权威观点权威观点中国高血压指南：使用高选择中国高血压指南：使用高选择 1阻滞剂阻滞剂中华心血管病杂志 2011,39:579权威观点权威观点-阻滞剂临床应用适应证和选择（阻滞剂临床应用适应证和选择（1）-阻滞剂是高血压患者的初始及长期使用的降压治疗阻滞剂是高血压患者的初始及长期使用的降压治疗药物之一，可单独使用或与其他类别降压药物联合使药物之一，可单独使用或与其他类别降压药物联合使用（用（类，类，A级）级）无并发症的高血压患者，应按照个体化原则选择降压无并发症的高血压患者，应按照个体化原则选择降压药物。一般来说，年轻高血压患者可积极考虑药物。一般来说，年轻高血压患者可积极考虑-阻滞阻滞剂，而老年单纯收缩期高血压患者通常不首选剂，而老年单纯收缩期高血压患者通常不首选-阻滞阻滞剂（剂（类，类，C级）级）权威观点权威观点-阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.中华心血管病杂志 2009-阻滞剂临床应用适应证和选择（阻滞剂临床应用适应证和选择（2）对合并以下疾病或情况的高血压患者，应优先使用对合并以下疾病或情况的高血压患者，应优先使用-阻滞剂阻滞剂快速心律失常如窦性心动过速、心房颤动（快速心律失常如窦性心动过速、心房颤动（类，类，C级）级）冠心病如心绞痛、心肌梗死后（冠心病如心绞痛、心肌梗死后（类，类，A级）级）慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（类，类，A级）级）交感神经活性增高如高血压发病早期伴心率增快的患者、交感神经活性增高如高血压发病早期伴心率增快的患者、焦虑紧张等精神压力增加的患者、围手术期高血压、高循焦虑紧张等精神压力增加的患者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲状腺功能亢进的患者（环动力状态如甲状腺功能亢进的患者（a类，类，C级）级）权威观点权威观点-阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.中华心血管病杂志 2009-阻滞剂临床应用适应证和选择（阻滞剂临床应用适应证和选择（3）建议选用无内在拟交感活性、对建议选用无内在拟交感活性、对 1-受体选择性较高或兼有受体选择性较高或兼有-受体阻滞扩血管作用的受体阻滞扩血管作用的-阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔和卡维阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。这些药物对糖代谢、脂代谢、胰岛素敏感性、支气管地洛。这些药物对糖代谢、脂代谢、胰岛素敏感性、支气管和外周血管等的不利影响相对较小，可以较安全地应用于合和外周血管等的不利影响相对较小，可以较安全地应用于合并有糖尿病、慢性阻塞性肺病（并有糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）或外周血管疾病的高）或外周血管疾病的高血压患者（血压患者（a类，类，C级）级）-阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.中华心血管病杂志 20092013版加拿大高血压指南：一线降压药版加拿大高血压指南：一线降压药权威观点权威观点2013版欧洲高血压指南：降压药物选择版欧洲高血压指南：降压药物选择权威观点权威观点Mancia G,et al.Eur Heart J 2013“JNC 8”：-阻滞剂疗效与其他降压药相似阻滞剂疗效与其他降压药相似“JNC 8”选择性处理证据选择性处理证据施仲伟.中国医学论坛报 2013-12-26 C4版专家专家观点观点成成也循证、败也循证也循证、败也循证施仲伟.中国医学论坛报 2013-12-26 C4版专家专家观点观点-受体阻滞剂仍是一线降压药受体阻滞剂仍是一线降压药