讲座——风湿三项.ppt

风湿三项风湿三项 C反应蛋白反应蛋白（CRP）抗链球菌溶素抗链球菌溶素O抗体抗体（ASO）类风湿因子类风湿因子（RF）风湿三项风湿三项类风湿因子类风湿因子（RF）一、概念一、概念 类风湿因子（类风湿因子（RF）是在类风湿性关节炎（）是在类风湿性关节炎（RA）病人血清中发现，是一）病人血清中发现，是一种以变性种以变性IgG为靶抗原的自身抗体。为靶抗原的自身抗体。主要存在于类风湿性关节炎患者的血清和关节液中，它是一种抗变性IgG的抗体。它是由于感染因子（细菌、病毒等）引起体内产生的以变性IgG（一种抗体）为抗原的一种抗体，故又称抗抗体。常见的类风湿因子有IgM型、IgG型、IgA型和IgE型。IgM型RF阳性率为60%-78%。二、作用二、作用1、调节体内免疫反应；2、激活补体，加快清除微生物感染；3、清除免疫复合物使机体免受循环复合物的损伤。只有类风湿因子的量超过一定的滴度时称类风湿因子阳性。三、临床意义：三、临床意义：参考值：正常人参考值：正常人1 1：2020稀释血清为阴性。稀释血清为阴性。RF是一种以变性IgG为靶抗原的自身抗体。未经治疗的类风湿性关节炎患者其阳性率为80%，且滴定度常在1：160以上。类风湿因子阳性除见于类风湿性关节炎外，还可见于病毒感染如感言、肿瘤、慢性感染如肺结核、亚急性细菌性心内膜炎以及其它自身免疫性疾病。抗链球菌溶素抗链球菌溶素O抗体抗体（ASO）抗链球菌溶血素O：机体因咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、脓皮病、风湿热等感染A组链球菌后，可产生链球菌溶血素O抗体，即“Anti-Streptolysin O（ASO）”链球菌溶血素O：A组链球菌的代谢产物之一，可以溶解人红细胞，具有很强的抗原性。溶血性链球菌感染可引起上呼吸道感染、风湿性心脏病风湿性心脏病、感染性心内膜炎、心瓣膜病变心瓣膜病变（心瓣膜狭窄或关闭不全）、急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎等。ASOASO临床意义：临床意义：ASO测定对于诊断A组链球菌感染很有价值，其存在及含量可反映感染的严重程度。A组链球菌感染后1周，ASO即开始升高，46周可达高峰，并能持续数月，当感染减退时，ASO值下降并在6个月内回到正常值，如果ASO滴度不下降，提示可能存在复发性感染或慢性感染。多次测定，抗体效价逐渐升高对诊断有重要意义，抗体效价逐渐下降，说明病情缓解。抗”O”升高，但是没有关节酸痛等症状，不能认为就是患了风湿关节炎，只能说明近期曾有过溶血性链球菌感染，患了扁桃体炎、咽炎、猩红热等一类疾病。但是，风湿性关节炎的发病原因确实与链球菌的感染有关，所以，风湿性关节炎活动期，抗“O”是会升高的。风湿性关节炎和类风湿性关节炎风湿性关节炎和类风湿性关节炎的区别的区别 风湿性关节炎风湿性关节炎是风湿热的一种表现。风湿热是由A组乙型溶血性链球菌感染所引起的全身性疾病，病初起时常有咽峡炎、丹毒等感染病史。风湿热起病较急，且多见于青少年。风湿性关节炎可侵犯心脏，引起风湿性心脏病，并有发热、皮下结节和皮疹等表现。风湿性关节炎有两个特点：一是关节红、肿、热、痛明显，不能活动，发病的部位常常是膝、髋、踝等下肢大关节，其次是肩、肘、腕关节，手足的小关节少见；二是疼痛游走不定，一段时间是这个关节发作，一段时间是那个关节不适，但疼痛持续时间不长，几天就可消退。血化验血沉加快，抗“O”滴度升高，类风湿因子阴性。治愈后很少复发，关节不遗留畸形，有的病人可遗留心脏病变。类风湿性关节炎类风湿性关节炎则属于自身免疫性疾病，虽不属于遗传性疾病，但可能与遗传因素有关，多发生于2040岁女性。早期症状多为关节疼痛、肿胀、发僵、活动不便，时轻时重，反复发作，迁延不愈，常遗留骨关节强直畸形。虽然少数病人可有心血管疾病，但绝大多数病人无心脏症状，类风湿因子阳性。一、病因不同：一、病因不同：风湿病多数应称风寒湿性关节痛，寒冷地区绝大部分是这类风湿病，不累及心脏、不破坏骨质、绝大多数可治愈，从中医角度看风湿病属寒痹症，而类风湿和强直性脊柱炎属热痹症，即使有畏寒症状也是真热假寒或里热外寒。有少数风湿热病人系链球菌感染所致，而类风湿属自身免疫病。二、病理和症状不同：二、病理和症状不同：风湿病是脉道内血液循环不畅阴寒而痛。类风湿是脉道外有异物压迫脉道不通而痛。从外观看风湿病初期不肿，后期关节也不变形。类风湿初期手指、足趾小关节呈现对称性肿胀，后期关节变形，风湿病脉象常见沉迟，类风湿脉象常见细数。三、治疗法则不同：三、治疗法则不同：风湿病用一般抗风湿西药或中医祛风散寒、活血化瘀药常能速愈，而类风湿用一般抗风湿中西药不但不能治愈，有时反而会越治越重。ASOASO临床意义临床意义将类风湿的将类风湿的ASO分为四种血清类型：分为四种血清类型：（1）抗链球菌溶血素型：）抗链球菌溶血素型：ASO升高、升高、RF阴性时，见于风湿病，阴性时，见于风湿病，（2）凝集型：）凝集型：ASO正常、正常、RF阳性时，表阳性时，表示预后不良；示预后不良；（3）混合型：）混合型：ASO升高，升高，RF阳性，见于阳性，见于类风湿；类风湿；（4）正常型：）正常型：ASO阴性、阴性、RF阴性，可排阴性，可排除类风湿。除类风湿。【参考值】正常参考值：成人【参考值】正常参考值：成人0200 IU/mlC反应蛋白反应蛋白（CRP）概念概念 C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是人类重要的急性期反应蛋白，急性期浓度可升高上千倍，循环中的CRP半衰期为19小时。人类CRP是由肝脏产生，由五个相同的亚基依靠非共价键形成的环状五聚体，这一特征性结构使其归类于五聚素（一组具有免疫防御特性的钙结合蛋白）家族。生物学功能生物学功能 Ca 2+存在下与磷酸胆碱、DNA、组蛋白等结合。CRP 可与凋亡坏死细胞膜脂质双层结构破坏时暴露的磷脂或外部侵入的细菌、真菌、寄生虫的细胞壁磷酸胆碱结合,激活补体,调理吞噬功能,促使内源性或外源性配体物质的清除 。a、识别外来物质，激活补体系统。b、增强调理作用，增强吞噬细胞吞噬作用 c、与血小板激活因子（RAF）结合，降低炎症反应。d、与染色体结合，消除坏死组织里的细胞DNA。CRP在炎症开始数小时就升高，48小时即可达峰值，随着病变消退、组织、结构和功能的恢复降至正常水平。此反应不受放疗、化疗、皮质激素治疗的影响。因此，CRP的检测在临床应用相当广泛，包括急性感染性疾病的诊断和鉴别诊断，手术后感染的监测；抗生素疗效的观察；病程检测及预后判断等。CRP临床意义临床意义 类风湿早期和急性风湿时，血清中可达50mg/L，其阳性率为8090。CRP的临床意义与血沉相同，但不受红细胞、HB、脂质和年龄等因素的影响，是反应炎症感染和疗效的良好指标。作为急性时相反应的一个极灵敏的指标，血浆中CRP浓度在急性心肌梗死、创伤、感染、炎症、外科手术、肿癌浸润时迅速显著地增高，可达正常水平的2000倍。结合临床病史，有助于随访病程。特别在炎症过程中，随访风湿病、系统性红斑狼疮、白血病等。升高：升高：（1)急性炎症或组织坏死，如严重创伤、手术、急性感染等：CRP常在几小时内急剧显著升高，且在血沉增快之前即升高，恢复期CRP亦先于血沉之前恢复正常；手术者术后7-10天CRP浓度下降，否则提示感染或并发血栓等；（2）急性心肌梗死：24-48h升高，3天后下降，1-2周后恢复正常；（3）急性风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、细菌性感染、肿瘤广泛转移、活动性肺结核；（4）病毒感染时CRP多不升高；（5）C反应蛋白可作为风湿病的病情观察指标，以及预测心肌梗死的相对危险度。CRP阳性，亦可见于肺炎、肾炎、恶性肿瘤及急性感染、外伤和组织坏死、心肌梗死、心功能不全、多发性骨髓瘤、白血病、胆石症、肝炎、痢疾、风湿热、PM、PSS、结节性多动脉炎、SLE、结核和菌苗接种等。但病毒感染时通常为阴性或弱阳性，故可作为细菌感染与病毒感染的鉴别指标。正常值：正常值：800-8000g/L(免疫扩散或浊度法免疫扩散或浊度法)。类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病是一种病因不明的自身免疫性疾病主要主要侵犯关节侵犯关节多见于中多见于中年年女性女性我国患病率约为我国患病率约为 0.32-0.36%0.32-0.36%正常滑膜正常滑膜滑膜增生滑膜增生血管翳形成血管翳形成软骨、骨软骨、骨破坏破坏基本病理改变基本病理改变滑膜炎滑膜炎临床特征 以对称性、慢性、进行性多以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征关节炎为特征病程和病情有个体差异病程和病情有个体差异有时有时伴有多系统损害伴有多系统损害关节滑膜慢性炎症、增生形关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等软骨下骨、韧带和肌腱等最终导致关节畸形和功能丧最终导致关节畸形和功能丧失失骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节通常侵犯的关节RA的关节表现的关节表现僵僵晨僵晨僵痛痛关节痛与压痛关节痛与压痛肿肿关节肿关节肿畸畸关节畸形关节畸形障障关节功能障碍关节功能障碍诊断要点临床表现近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节受累受累最为多见最为多见可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关节受累可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关节受累少见少见关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈尺侧偏斜和呈“天鹅颈天鹅颈”样表现样表现除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变 类风湿结节：是类风湿关节炎较特异的皮肤表现，出现在类风湿结节：是类风湿关节炎较特异的皮肤表现，出现在20%30%20%30%的病人。浅表结节多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等的病人。浅表结节多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突部及受压部位的皮下。结节呈对称分布，质硬无关节隆突部及受压部位的皮下。结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。深部结节可出现在肺部。病情活动。深部结节可出现在肺部。诊断要点实验检查活动期活动期有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA可升高可升高补体多数正常或轻度升高补体多数正常或轻度升高60%-80%60%-80%患者有高水平患者有高水平RFRF其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（AKAAKA）、）、抗核周因子抗体抗核周因子抗体（APFAPF）、）、抗环瓜氨酸多肽抗体（抗抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP)CCP)、等等对对RARA的诊断的诊断有较有较高的高的特异性特异性一一、血常规、血常规 1.可有轻中度贫血可有轻中度贫血 2.活动期患者血小板可增高活动期患者血小板可增高 3.合并合并Felty综合征时白细胞特别是中性粒细胞减少综合征时白细胞特别是中性粒细胞减少二、血沉常增快，是本病活动性指标之一二、血沉常增快，是本病活动性指标之一三、三、C反应蛋白增高，是本病活动性指标之一反应蛋白增高，是本病活动性指标之一诊断要点X线检查疾病初应摄包括腕关节的双手相，双疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的足相，胸片或其他受累关节的X X线相线相X X线早期表现为关节周围软组织肿胀，线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合根据关节破坏程度将根据关节破坏程度将X X线改变分为线改变分为期期 美国风湿病学院诊断标准（美国风湿病学院诊断标准（7 7项中符合项中符合4 4项）项）1.1.晨僵持续至少晨僵持续至少1 1小时，病程至少小时，病程至少6 6周周 2.2.有有3 3个或个或3 3个以上的关节肿，至少个以上的关节肿，至少6 6周周 3.3.腕，掌指，近指关节肿，至少腕，掌指，近指关节肿，至少6 6周周 4.4.对称性关节肿，至少对称性关节肿，至少6 6周周 5.5.有皮下结节有皮下结节 6.6.手手X X线改变，至少有骨质疏松和关节间隙狭窄线改变，至少有骨质疏松和关节间隙狭窄 7.7.类风湿因子阳性类风湿因子阳性 诊断标准诊断标准风湿病的概念风湿病的概念百姓心目中的风湿病自然界百姓心目中的风湿病自然界“风风”、“湿湿”祖国医学的风湿概念祖国医学的风湿概念“痹证痹证”现代医学的风湿病风湿性疾病现代医学的风湿病风湿性疾病现代风湿病的概念现代风湿病的概念症状学概念：各种酸痛和疼痛的统称。病理学概念：凡是累及骨、关节、肌肉、筋膜、血管的各种全身性疾病。病因学概念：各种内外因素（物理、化学、生物、自身免疫、代谢等）导致的急慢性炎症和损伤。范畴学概念：与各临床学科渗透最广、与基础医学结合最紧密的一门“综合性”临床学科。风湿是指以肌肉、关节疼痛为主的一类风湿是指以肌肉、关节疼痛为主的一类疾病。主要影响身体的结缔组织，可能是疾病。主要影响身体的结缔组织，可能是免疫系统损伤造成的。免疫系统损伤造成的。其他其他FSFS，OPOP脊柱关节病脊柱关节病ASAS，ReiterReiters s，PAPA，IBDIBD弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SLE,RA,SScSLE,RA,SSc,PssPss,PM/DM,PM/DM,MCTD,MCTD,血管炎血管炎晶体性晶体性痛风痛风,假性痛风假性痛风感染相关感染相关风湿热风湿热,反应性关节炎反应性关节炎退性性变退性性变OAOA风湿病性风湿病性疾病的范疾病的范畴和分类畴和分类 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类 主要疾病名称主要疾病名称弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 SLESLE、RARA、pSSpSS、SScSSc、PM/DMPM/DM、血管炎、重叠综合征、血管炎、重叠综合征脊柱关节病脊柱关节病 ASAS、ReiterReiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎、综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎、uSPAuSPA、退行性变退行性变 OAOA（原发性、继发性）（原发性、继发性）与代谢和内分泌相关的与代谢和内分泌相关的 痛风、假性痛风、马方综合征、免疫缺陷病等痛风、假性痛风、马方综合征、免疫缺陷病等感染因子相关性感染因子相关性 反应性关节炎、风湿热反应性关节炎、风湿热肿瘤相关的风湿病肿瘤相关的风湿病 A A。原发性（滑膜瘤、滑膜肉瘤）、。原发性（滑膜瘤、滑膜肉瘤）、B B。继发性（多发性骨髓。继发性（多发性骨髓瘤等、）瘤等、）神经血管疾病神经血管疾病 神经性关节病、压迫性神经病变、雷诺病等神经性关节病、压迫性神经病变、雷诺病等骨与软骨病变骨与软骨病变 骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚非关节性风湿病非关节性风湿病 关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛、其他痛综合征关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛、其他痛综合征（精神性）（精神性）其它有关节症状的疾病其它有关节症状的疾病 间歇性关节积液、慢性活动性肝炎、药物相关风湿、周期间歇性关节积液、慢性活动性肝炎、药物相关风湿、周期 性风湿病性风湿病 1.1.骨关节炎又称退行性骨关节病：骨关节炎又称退行性骨关节病：发病年龄多在40岁以上,主要累及膝、脊柱等负重关节，活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液,手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎。尤其在远端指间关节出现赫波登结节（Heberden）和近端指关节出现布夏尔结节（Bouchard）时易被视为滑膜炎，骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常血沉正常，类风湿因子阴性类风湿因子阴性，X线片示关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，关节边缘呈唇样增生或骨赘形成，无侵蚀性病变无侵蚀性病变。2.2.强直性脊柱炎：强直性脊柱炎：特点是绝大多数为男性发病，发病年龄多在16-30岁的青壮年，与遗传基因有关，同一家族有较高发病率，HLA-BHLA-B2727()，RF(-)RF(-)，类风湿结节少见，主要侵犯骶髂关节及脊柱，四肢大关节也可发病，易导致关节骨性强直，椎间韧带钙化，脊柱X线片呈竹节状改变，手和足关节极少受累，如果四肢关节受累，半数以上为非对称性，而且多为下肢关节，属良性自限性疾病。3 3、干燥综合症：、干燥综合症：患者除口干、眼干外，很多还会出现关节痛，但出现关节炎的很少，仅占10%左右，多无滑膜增生肥厚，可有晨僵，但时间不如类风湿关节炎病人长，多数关节痛呈自限性，可反复出现，受累关节通常是大关节，多不对称，有时也可累及较小的关节，一般不造成永久性的关节损伤，很少引起关节间隙狭窄及骨质的侵蚀、破坏很少引起关节间隙狭窄及骨质的侵蚀、破坏，多数患者有龋齿或牙齿脱落（猖獗龋齿），多数患者有龋齿或牙齿脱落（猖獗龋齿），腮腺肿大，高球蛋白血症，抗腮腺肿大，高球蛋白血症，抗SSA(+),SSA(+),抗抗SSB(+)SSB(+)。少数还会出现远端肾小管酸中毒，低钾软瘫，肺。少数还会出现远端肾小管酸中毒，低钾软瘫，肺间质纤维化及白细胞减少。间质纤维化及白细胞减少。4.4.痛风：痛风：早期易与类风湿关节炎相混淆,痛风多见于男性,偶可见于绝经期女性.常呈反复发作,发作间歇可完全正常发作间歇可完全正常,好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节,也可侵犯膝、踝、肘、腕及手指等关节，发作时多急骤起病，数小时内出现红、肿、热、痛，疼痛剧烈时不能触，高尿酸血症，尿酸结晶沉积于关节附近或皮下及耳廓等部位形成痛风石，结石逐渐增大，致使局部畸形及骨质破坏，血尿酸常在357umol/L以上，RF(-)，约10%到15%的患者肾结石症状发生在关节炎之前，X线片特征性的表现是骨质呈凿孔样缺损。5.5.系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮：关节表现，与类风湿关节炎相似，早期出现手部关节炎时，难与类风湿关节炎相鉴别，但X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变，软组织和肌肉炎症可导致肌腱移位而产生尺侧偏移，患者多为女性，有面部红斑及内脏损害（有心、肾、肺、脑等多脏器损害）。多数有肾损害，出现蛋白尿蛋白尿，雷诺现象常见，而皮下结节罕见，血清抗DAN抗体显著增高，Sm抗体（），有狼疮细胞。类风湿关节炎与各个风湿病的鉴别诊断类风湿关节炎与各个风湿病的鉴别诊断谢 谢