急性心力衰竭病人的护理查房.ppt

急性心力衰竭病人急性心力衰竭病人的护理查房的护理查房定义定义n定定义义：是是指指由由于于器器质质性性心心脏脏病病发发展展到到心心肌肌收收缩缩力力减减退退使使心心脏脏不不能能将将回回心心血血量量全全部部排排出出，心心搏搏出出量量减减少少，引引起起肺肺静静脉脉淤淤血血，动动脉脉系系统统严严重重供供血血不不足足，临临床床上上以以极极度度烦烦躁躁、极极度度气气促促，咯咯白白色色泡泡沫沫或或粉粉红红色色泡泡沫沫痰痰，双双肺肺干干湿湿性性罗罗音音为为特特点。点。疾病分级疾病分级n急性心力衰竭的临床严重程度常用急性心力衰竭的临床严重程度常用KillipKillip分级：分级：nI I级：无急性心力衰竭；体力活动不受限制，日常级：无急性心力衰竭；体力活动不受限制，日常活动无症状活动无症状 。n级级：急急性性心心力力衰衰竭竭，肺肺部部中中下下肺肺野野湿湿性性啰啰音音，心心脏脏奔奔马马律律，胸胸片片见见肺肺淤淤血血；体体力力活活动动不不受受限限制制，休休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。息时无症状，日常活动即可引起上述症状。n级：严重急性心力衰竭，严重肺水肿，满肺湿级：严重急性心力衰竭，严重肺水肿，满肺湿啰音；体力活动明显受限，体力活动不受限制，轻度啰音；体力活动明显受限，体力活动不受限制，轻度日常活动即可引起上述症状。日常活动即可引起上述症状。n级：心源性休克。不能从事任何体力活动，休级：心源性休克。不能从事任何体力活动，休息时也有症状，体力活动后加重。息时也有症状，体力活动后加重。病理生理病理生理n劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难n夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难n端坐呼吸端坐呼吸n急性肺水肿急性肺水肿左心衰竭的表现左心衰竭的表现n肺循环瘀血的症状肺循环瘀血的症状n主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程度可表现为劳力性主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程度可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和心源性哮喘呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和心源性哮喘n咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰和咯血：n心排血量降低的症状心排血量降低的症状n如疲乏无力、如疲乏无力、头晕失眠、尿少、紫绀、心动过速、血压降低头晕失眠、尿少、紫绀、心动过速、血压降低等等n体征体征n（1 1）原发病的体征；（）原发病的体征；（2 2）心脏体征：心脏增大；心脏奔马）心脏体征：心脏增大；心脏奔马律；律；P P2 2增强；肺部的体征。增强；肺部的体征。辅助检查及诊断依据辅助检查及诊断依据n动动脉脉血血气气分分析析 :早早期期氧氧分分压压轻轻度度下下降降或或正正 常常，有有肺肺泡泡性水肿时氧分压明显下降，性水肿时氧分压明显下降，二氧化碳分压二氧化碳分压增高增高n胸部胸部 X X 线片线片:可见双肺可见双肺大片云雾状影大片云雾状影，肺门阴影呈蝴肺门阴影呈蝴蝶蝶 n血液动力学检测血液动力学检测PCWP18-30mmHgPCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于表明肺淤血，大于30mmHg30mmHg表明肺水肿表明肺水肿n 血浆脑钠素血浆脑钠素BNPBNP心力衰竭与其他的呼吸困难，心力衰竭与其他的呼吸困难，BNP BNP 100pg/ml100pg/ml，为非心源性呼吸困难，为非心源性呼吸困难，BNP BNP 水平水平随着心力随着心力衰竭程度的加重而升高衰竭程度的加重而升高，通常，通常 .大于大于 400pg/ml 400pg/ml 可确可确诊为心力衰竭诊为心力衰竭BNPBNPnB B型尿钠肽型尿钠肽(BNP)(BNP)nBNPBNP作作为为心心衰衰定定量量标标志志物物，不不仅仅反反映映左左室室收收缩缩功功能能障障碍碍，也也反反映映左左室室舒舒张张功功能能障障碍碍、瓣瓣膜膜功功能能障障碍碍和和右右室室功能障碍情况。功能障碍情况。n年年 龄龄 7070岁岁 BNP BNP 125pg/ml125pg/ml提提示示患患者者患患心心力力衰衰竭竭的的可可能能性性预预测测值值大大90%90%，年年龄龄7575岁岁，BNP BNP 450pg/ml450pg/ml提提示示患患者者患患心心力力衰衰竭竭的可能性预测值大的可能性预测值大95%95%治疗原则治疗原则积极治疗原发病积极治疗原发病n稳定心衰的适应或代偿机制：如拮抗神经内分泌稳定心衰的适应或代偿机制：如拮抗神经内分泌的激活；防止心肌细胞的进一步坏死和左心室进的激活；防止心肌细胞的进一步坏死和左心室进行性扩大等行性扩大等n缓解心室功能异常：如减轻心脏负荷，增加心排缓解心室功能异常：如减轻心脏负荷，增加心排血量等血量等并发症并发症n可并发心源性休克、可并发心源性休克、多器官功能衰竭多器官功能衰竭、电解质紊乱、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。和酸碱平衡失调等。n1 1、心心源源性性休休克克 急急性性左左心心衰衰由由于于短短期期内内心心排排血血量量显显著著、急急骤骤降降低低，其其中中50%50%伴伴有有对对容容量量负负荷荷没没有有反反应应的的严严重重的的右右室室损损害害，使使血血压压下下降降、周周围围循循环环灌灌注注不不足足，出现心源性休克出现心源性休克 n2 2、多器官功能衰竭、多器官功能衰竭 急性心功能不全尤其是心源急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要脏器急性缺血、缺氧及功能障碍。肾、性休克可致重要脏器急性缺血、缺氧及功能障碍。肾、脑、肝等器官来不及代偿可出现多器官功能衰竭，而脑、肝等器官来不及代偿可出现多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能进一步恶化。多器官功能衰竭又使心功能进一步恶化。n3 3、电解质紊乱和酸碱平衡失调、电解质紊乱和酸碱平衡失调 由于使用利尿药、由于使用利尿药、限盐、进食少及患者常有恶心、呕吐、出汗等，限盐、进食少及患者常有恶心、呕吐、出汗等，可导可导致低钾血症、低钠血症、低氯性代谢性碱中毒和致低钾血症、低钠血症、低氯性代谢性碱中毒和代谢代谢性酸中毒性酸中毒。预防预防n1.及及时时控控制制或或祛祛除除心心内内外外的的感感染染病病灶灶，控控制制由由溶溶血血性性链链球球菌菌所所致致的的扁扁桃桃体体炎炎等等感感染染灶灶；预预防防和和控控制制风风湿湿活活动动；积积极极预预防防和和控控制制感感染染性性心心内内膜膜炎炎、呼呼吸吸道道感感染及其他部位的感染。染及其他部位的感染。n2.迅速纠正心律失常迅速纠正心律失常：当心脏病患者发生心律失：当心脏病患者发生心律失常时，应迅速给予纠正，异位心律恢复至正常常时，应迅速给予纠正，异位心律恢复至正常窦性心窦性心律律，或使过缓、过速的，或使过缓、过速的心室率心室率控制在安全范围，以防控制在安全范围，以防止心衰的发生。止心衰的发生。n3.纠正纠正水电解质紊乱水电解质紊乱及酸碱平衡失调。及酸碱平衡失调。n4.治疗贫血并消除出血原因。治疗贫血并消除出血原因。n5.避免避免输液输液过多、过快。过多、过快。n6.停用或慎用某些抑制心肌收缩力的药物。停用或慎用某些抑制心肌收缩力的药物。n7.其他其他避免过度劳累、情绪激动。避免过度劳累、情绪激动。n8.过度肥胖者应控制饮食。经常锻炼身体。过度肥胖者应控制饮食。经常锻炼身体。病例分析病例分析n 李云农李云农 男男 7777岁岁n 主诉：反复心悸、气促半年，再发主诉：反复心悸、气促半年，再发1 1天天n 入院时间：入院时间：20162016年年8 8月月1212日日1818时时1414分分n 现现病病史史：入入院院前前半半年年，患患者者无无明明显显诱诱因因出出现现心心悸悸 、气气促促呼呼吸吸困困难难，伴伴出出汗汗、呼呼吸吸困困难难，需需端端坐坐呼呼吸吸，伴伴 胸胸闷闷及及心心前前区区压压榨榨感感，就就诊诊于于ICUICU，考考虑虑“急急性性左左心心衰衰”，入入院院前前1 1天天，患患者者受受凉凉后后出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、喘喘息息、自自诉诉痰痰不不易易咳咳出出，患患者者与与当当地地医医院院输输液液，再再次次突突发发心心悸悸，气气促促、呼呼吸吸困困难难，端端坐坐呼呼吸吸，伴伴胸胸闷闷不不适适，大大汗汗淋淋漓漓，伴伴咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，咳咳少少许许白白色色粘粘痰痰，自自诉诉痰痰不不易易咳咳出出，就就诊于我院急诊，以诊于我院急诊，以“急性左心衰、肺部感染急性左心衰、肺部感染”收入我科。收入我科。病例病例分析分析n 既既 往往 史史：既既 往往 体体 质质 一一 般般，高高 血血 压压 病病史史1 1年年，血血压压最最高高180180/100mmHg,/100mmHg,具具 体体服服药药情情况况不不详详，未未检检测测血血压压。有有 慢性胃炎史。慢性胃炎史。n 查查体体：T T：36.236.2，P P：7979次次/分分，R R：3434次次/分分BP120/99mmHgBP120/99mmHg。体体型型消消瘦瘦，口口唇唇发发绀绀，肝肝颈颈静静脉脉回回流流征征阳阳性性，双双侧侧肺肺部部呼呼吸吸急急促促，双双肺肺呼呼吸吸音音粗粗，闻闻及及散散在在中中粗粗湿湿啰音，心界扩大，双下肢轻度水肿。啰音，心界扩大，双下肢轻度水肿。病例分析病例分析n辅辅助助检检查查：心心电电图图示示窦窦性性心心律律，PTFv1PTFv1值值异异常常，ST-ST-T T改改 变变。脑脑 利利 钠钠 肽肽 13806.00pg/ml13806.00pg/ml，降降 钙钙 素素 原原0.063ng/ml0.063ng/ml，钾钾 3.05mmol/L3.05mmol/L，血血 常常 规规：白白 细细 胞胞10.6410.64 109/L109/L，中中性性粒粒细细胞胞百百分分比比95.4%95.4%，血血气气分分析析：PH(PH(校校正正值值）7.5337.533，PHPH值值（测测定定值值）7.5257.525。肾功能、凝血功能正常。肾功能、凝血功能正常。n入入院院诊诊断断：急急性性左左心心功功能能衰衰竭竭；原原发发性性高高血血压压（1 1级级 极高危组）高血压心脏病；肺部感染。极高危组）高血压心脏病；肺部感染。病例分析病例分析病例分析病例分析n 入入院院治治疗疗：内内科科护护理理常常规规，级级护护理理，病病危危陪陪留留，吸吸氧氧，持持续续心心电电监监护护，静静推推托托拉拉塞塞米米20mg20mg利利尿尿，减减轻轻心心脏脏负负荷荷、硝硝普普钠钠泵泵入入扩扩血血管管、降降压压，二二丁丁酰酰环环磷磷腺腺苷苷钙钙40mg 40mg ivgtt ivgtt qdqd营营养养心心肌肌，呋呋塞塞米米、螺螺内内酯酯利利尿尿，氨氨溴溴索索祛祛痰痰，雾雾化化止止咳咳祛祛痰痰，缬缬沙沙坦坦80mg 80mg qdqd延延缓缓心心室室重重构构，肝肝肾肾功功、心心肌肌损损伤伤标标志志物物BNPBNP、PCTPCT、痰痰培培养养，完完善善胸胸部部CTCT、腹腹部部彩彩超超、泌泌尿尿及及肾肾上上腺腺彩彩超超、心心脏脏彩彩超超等等检检查查。密密切切观观察察病病情情变变化。化。n气体交换受损：与左心衰导致肺循环瘀血有气体交换受损：与左心衰导致肺循环瘀血有关关n体液过多：与右心衰致体循环瘀血有关体液过多：与右心衰致体循环瘀血有关n恐惧：与窒息感、呼吸困难有关恐惧：与窒息感、呼吸困难有关n活动无耐力：与心排血量下降有关活动无耐力：与心排血量下降有关n潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒 护理诊断护理诊断护理目标护理目标n病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现n病病人人保保持持体体液液的的平平衡衡；病病人人能能说说出出限限钠钠的的重重要要性性n病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常n焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗n病人无洋地黄中毒发生；发生时能及时发现和病人无洋地黄中毒发生；发生时能及时发现和控制控制护理措施护理措施n1 1体体位位 ：取取坐坐位位或或半半卧卧位位休休息息，且且两两腿腿下下垂垂，必必要要时轮流捆扎四肢时轮流捆扎四肢 n2 2给给氧氧 ：纯纯氧氧面面罩罩吸吸入入，流流量量4-6L/min,4-6L/min,如如出出现现肺肺水水肿肿使使氧氧气气通通过过20%30%20%30%酒酒精精湿湿化化瓶瓶，使使肺肺泡泡内内的的气气体体消消失，如果病人不能耐受可间断给予。失，如果病人不能耐受可间断给予。n3.3.建建立立静静脉脉通通道道：遵遵医医嘱嘱给给予予镇镇静静药药、利利尿尿剂剂、正正性性肌肌力力药药、血血管管扩扩张张剂剂。做做好好24h24h出出入入量量记记录录。合理安排输液量，控制输液速度。合理安排输液量，控制输液速度。n4 4心心电电监监护护：严严密密观观察察生生命命体体征征变变化化，心心率率、心心律律有有变变化做好心电除颤的准备。如有异常及时报告医生。化做好心电除颤的准备。如有异常及时报告医生。n5 5 心心理理护护理理：稳稳定定患患者者情情绪绪，大大多多数数患患者者有有恐恐惧惧心心理理及及濒濒死死感感。再再加加上上陌陌生生的的环环境境和和医医护护人人员员紧紧张张的的抢抢救救场场面面，更更加加重重了了患患者者的的紧紧张张心心理理，使使心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加，导导致致机机体体缺缺氧氧状状况况加加重重。针针对对他他们们不不同同心心理理状状态态，我我们们要要进进行行耐耐心心解解释释，给给予予心心理理疏疏导导，调调整整病病人人的的不不良良心心态态，讲讲解解心心理理对对疾疾病病的的影影响响。赢赢得得他他们们的的信信任任，了了解解自自己己的的病情，并积极配合治疗。病情，并积极配合治疗。n6 6 饮饮食食护护理理：给给于于低低热热量量、高高维维生生素素、低低蛋蛋白白、低低盐盐、易消化、清淡饮食，且少量多餐，保持大便通畅。易消化、清淡饮食，且少量多餐，保持大便通畅。护理措施护理措施治疗配合治疗配合-使用洋地黄制剂的护理使用洋地黄制剂的护理n1 1）洋洋地地黄黄用用量量个个体体差差异异很很大大，老老年年人人、心心肌肌缺缺血血缺缺氧氧如如冠冠心心病病、重重度度心心力力衰衰竭竭、低低钾钾、低低镁镁血血症症、肾肾功功能能减减退退等等情情况况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。n2 2）注注意意不不与与奎奎尼尼丁丁、心心律律平平、异异搏搏定定、钙钙剂剂、胺胺碘碘酮酮等等药药物合用，以免增加药物毒性。物合用，以免增加药物毒性。n3 3）必要时监测血清地高辛浓度。）必要时监测血清地高辛浓度。n4 4）严严格格按按医医嘱嘱给给药药，教教会会病病人人服服地地高高辛辛时时应应自自测测脉脉搏搏，当当脉脉搏搏6060次次/分分或或节节律律不不规规则则应应暂暂停停服服药药并并告告诉诉医医师师，用用毛毛花花甙甙丙丙或或毒毒毛毛花花甙甙K K时时务务必必稀稀释释后后缓缓慢慢静静注注，并并同同时时监监测测心心率、心律及心电图变化。率、心律及心电图变化。5 5）密切观察洋地黄毒性反应：）密切观察洋地黄毒性反应：n心脏心脏n胃肠道反应胃肠道反应n神经系统神经系统6 6）洋地黄中毒的处理：洋地黄中毒的处理：n停用洋地黄；停用洋地黄；n补充钾盐，停用排钾利尿剂；补充钾盐，停用排钾利尿剂；n纠正心律失常。纠正心律失常。n饮饮食食指指导导：低低热热量量、易易消消化化饮饮食食；少少食食多多餐餐、晚晚餐餐不不宜宜过过饱饱避避免免发发生生夜夜间间左左心心功功能能不不全全，适适当当限限制制水水分分增增加加循循环环血血量量心心脏脏负负担担。服服用用利利尿尿剂剂尿尿量量多多时时多多吃吃红红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。n休休息息、活活动动指指导导：保保证证充充足足的的睡睡眠眠，协协助助日日常常生生活活，根根据据心心功功能能情情况况指指导导活活动动，避避免免长长期期卧卧床床发发生生静静脉脉血栓、体位性低血压。血栓、体位性低血压。n继继续续治治疗疗，合合理理安安排排工工作作、生生活活，尽尽量量避避免免诱诱因因：（90）n1、感染感染n2、心心律律失失常常：心心率率150/分分、或或40/分分、频频繁繁的的早早搏搏及及严严重重的的房房室室传传导导阻阻滞滞心心输输出出量量降降低低诱诱发发心心力力衰衰竭竭n3、心心脏脏负负担担加加重重：体体力力劳劳动动、情情绪绪激激动动、摄摄盐盐、水水过过多。多。健康指导健康指导n4、妊娠和分娩妊娠和分娩n5、合并甲亢、贫血、水电解质紊乱合并甲亢、贫血、水电解质紊乱n6、药药物物抑抑制制心心肌肌收收缩缩的的药药物物出出院院带带药药应应讲讲明明服服法法、注意事项、门诊随防。注意事项、门诊随防。n心功能分级：心功能分级：级：体力活动不受限制，日常活动不症状级：体力活动不受限制，日常活动不症状级级：体体力力活活动动不不受受限限制制，休休息息时时无无症症状状，日日常常活活动动即可引起上述症状。即可引起上述症状。级级：体体力力活活动动明明显显受受限限，体体力力活活动动不不受受限限制制，轻轻于于日常活动即可引起上述症状。日常活动即可引起上述症状。级级：不不能能从从事事任任何何体体力力活活动动，休休息息时时也也有有症症状状，体体力活动后加重。力活动后加重。健康指导健康指导