王拥军：卒中2014回眸.ppt

YOUR LOGO石家庄市第一医院中心院区石家庄市第一医院中心院区张斌张斌YOUR LOGO回 眸2014平淡无惊 YOUR LOGO目录4缺血性卒中院前溶栓治疗：移动医疗的魅力缺血性卒中院前溶栓治疗：移动医疗的魅力1卒中达标工程：早达标、早获益卒中达标工程：早达标、早获益 2经颅激光治疗：闪过的梦幻经颅激光治疗：闪过的梦幻 3尿酸在缺血再灌注治疗中的价值：折断的双刃剑尿酸在缺血再灌注治疗中的价值：折断的双刃剑 4缺血性卒中早期降压治疗：好梦难圆缺血性卒中早期降压治疗：好梦难圆5YOUR LOGO目录隐源性卒中患者心房颤动的识别：难以压抑的心动隐源性卒中患者心房颤动的识别：难以压抑的心动 9大骨瓣减压术：老年人重型卒中的救命稻草大骨瓣减压术：老年人重型卒中的救命稻草6他汀与脑出血：是友，是敌？他汀与脑出血：是友，是敌？7颅内动脉粥样硬化性狭窄：徘徊在东方的幽灵颅内动脉粥样硬化性狭窄：徘徊在东方的幽灵 8原因不明的栓塞性卒中：新概念带来的新希望原因不明的栓塞性卒中：新概念带来的新希望 10YOUR LOGO时间就是大脑！减少延误，使患者在最快的时间得到再灌注治疗是卒中急性期医疗质量的核心指标。一、缺血性卒中院前溶栓治疗：一、缺血性卒中院前溶栓治疗：移动医疗的魅力移动医疗的魅力移动卒中单元（移动卒中单元（stroke emergency mobile unit，STEMO）YOUR LOGOYOUR LOGOEbinger M,Winter B,Wendt M,et al.Effect of the use of ambulance-based thrombolysis on time to thrombolysis in acute ischemic stroke:a randomized clinical trialJ.JAMA,2014,311:1622-1631卒中院前急性治疗和医疗护理优化研究（PHANTOM-S）人数（例）呼叫到治疗 时间（min）溶栓率 STEMO周 所有患者3213 61.429%STEMO治疗1804 51.8 33%对照周 2969 76.3 21%结论：结论：与常规治疗相比，救护车上溶栓治疗可以减少治与常规治疗相比，救护车上溶栓治疗可以减少治疗时间，且不增加不良事件。疗时间，且不增加不良事件。结果：结果：方法：方法：周随机、开放标签的临床试验。YOUR LOGOPHANTOM-S黄金小时的亚组分析 Ebinger M,Kunz A,Wendt M,et al.Effects of golden hour thrombolysis:A Prehospital Acute Neurological Treatment and Optimization of Medical Care in Stroke(PHANTOM-S)SubstudyJ.JAMA Neurol,2014,doi:10.1001/jamaneurol.2014.3188Epub ahead of print.结论：结论：STEMO的应用增加了患者在黄金小时内接受溶栓治疗的比例。黄金小时内溶栓治疗不增加患者安全性方面的风险，且短期预后更为理想。31%4.9%6倍！倍！在黄金小时接受溶栓治疗的患者不增加7d和90d死亡率，出院回家的机会大大增加。YOUR LOGO二、卒中达标工程：早达标、早获益二、卒中达标工程：早达标、早获益卒中医疗最核心的质量指标之一：减少院内延误。减少院内延误。美国国立神经疾病和卒中研究院（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）提出：为了有效地开展溶栓治疗，应该把门-针时间（door-to-needle time，DNT）控制在60min内。19962010 美国启动卒中“达标工程（Target：Stroke）”：目的是把静脉r-tPA溶栓的缺血性卒中患者DNT60min的达标率从34.4%提高到50%。Fonarow GC,Zhao X,Smith EE,et al.Door-to-needle times for tissue lasminogen activator administration and clinical outcomes in acute ischemic stroke before and after a quality mprovement initiativeJ.JAMA,2014,311:1632-1640.死亡率22%YOUR LOGO达标工程措施达标工程措施院前急救系统提前通知医院快速分诊并通知卒中小组卒中小组快速集合全天候的卒中专家评估实习生纳入卒中小组快速脑影像检查快速实验室检查建立tPA治疗方案tPA预混合急诊储备tPA给医院反馈DNT时间YOUR LOGO卒中达标工程卒中达标工程总共1952家医院参与，接受静脉tPA治疗者共99469例，进入分析的患者71169例。YOUR LOGO 三、经颅激光治疗：闪过的梦幻三、经颅激光治疗：闪过的梦幻经颅激光治疗（transcranial laser therapy，TLT）：是使用808nm 波长的光波，这个波长的光波能穿过皮肤、骨骼和硬脑膜直达大脑皮质，之后被线粒体中的细胞色素C氧化酶吸收，产生光生物调节作用，结果使卒中患者的细胞色素C氧化酶活性增加，引起三磷酸腺苷（ATP）合成增加，改善能量代谢及细胞信号传导，从而改善脑组织缺血区的能量供应。YOUR LOGO2007年完成了疗效和安全性试验（NeuroThera Effectiveness and Safety Trials，NEST-1）。此试验共纳入美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）722分的缺血性卒中患者120例，结果显示TLT可显著改善患者90d改良Rankin量表（mRS）评分（P=0.034）。2009年完成了更大规模的NEST-2，这项试验共纳入660例NIHSS 722分的缺血性卒中患者，主要终点缺乏显著差异（P0.094），但其后分析提示中度-重度卒中患者（NIHSS 717分，n=501）可从治疗中获得具有临床意义的获益（P=0.023）。为了验证TLT对（NIHSS 717）亚组的临床疗效，2010年底启动了NEST-3，这个试验计划纳入1000例缺血性卒中患者。但在完成566例患者时，被数据监测委员会叫停，结果没有发现两组之间良好预后率（mRS 02分）有显著差异。经颅激光治疗经颅激光治疗YOUR LOGO经颅激光治疗经颅激光治疗NEST-3研究表明，对于急性缺血性卒中患者，在卒中发作24h内应用经颅激光治疗技术并不能带来可衡量的神经保护获益。基于这一项研究，研发这一装置的Photo Thera公司停止了该设备的研发计划 YOUR LOGO四、尿酸在缺血再灌注治疗中的价值：四、尿酸在缺血再灌注治疗中的价值：折断的双刃剑折断的双刃剑 2014年发表了由西班牙巴塞罗那医院高级卒中中心的Angel Chamorro教授牵头的使用天然抗氧化剂尿酸治疗缺血性卒中的临床试验：尿酸治疗急性缺血性卒中安全性和有效性研究（Safety and efficacy of uric acid in patients with acute stroke，URICOICTUS）。目的：探讨卒中患者首发症状发生后的4.5h内，在标准溶栓治疗（tPA）基础上加用尿酸，是否可降低卒中后残疾风险。方案：进行多中心、随机、双盲、安慰剂对照、分层评分的平行研究。Chamorro A,Amaro S,Castellanos M,et al.Safety and efficacy of uric acid in patients with acute stroke(URICO-ICTUS):a randomised,double-blind phase 2b/3 trialJ.Lancet Neurol,2014,13:453-460.YOUR LOGOURICO-ICTUS试验方法：共421例卒中后4.5h内使用tPA治疗的患者被随机分为尿酸组（1g尿酸溶解在含0.1%碳酸锂和5%甘露醇的500ml溶液中，90min以上）或安慰剂组（不含尿酸，其他相同）。分别于卒中后0h、2h、24h、48h、72h和5d、90d进行NIHSS评估以及在治疗后90d进行mRS和Barthel指数评价。主要结局是90d获得良好预后（mRS 01分）的比例。结果：尽管使用尿酸组良好预后有好的趋势，但是无统计学意义危险度（risk reduction，RR）1.23，95%CI 0.961.56，P=0.099。两组死亡、脑出血、痛风性关节炎等不良反应的发生率无区别。Chamorro A,Amaro S,Castellanos M,et al.Safety and efficacy of uric acid in patients with acute stroke(URICO-ICTUS):a randomised,double-blind phase 2b/3 trialJ.Lancet Neurol,2014,13:453-460.YOUR LOGO结论：在溶栓基础上增加尿酸治疗并没有带来良好预后的增加，但是也没有带来任何不良结局。Angel Chamorro教授谈到：虽然该试验的初期结果没有展现出显著获益，但其获益的趋势令人鼓舞，而且几个次要结局指标显示出一些获益。此实验为脑神经保护治疗领域带来了新的希望。足以支持进一步开展更大、更有决定性意义的试验。URICO-ICTUS试验Chamorro A,Amaro S,Castellanos M,et al.Safety and efficacy of uric acid in patients with acute stroke(URICO-ICTUS):a randomised,double-blind phase 2b/3 trialJ.Lancet Neurol,2014,13:453-460.YOUR LOGO五、缺血性卒中早期降压治疗：好梦难圆五、缺血性卒中早期降压治疗：好梦难圆 美国Tulane大学设计、全部是来自中国患者的中国急性缺血性卒中降压试验（China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS）。这个试验在中国26家医院纳入发病48h内的急性缺血性卒中4071例患者，随机分为接受早期降压治疗组和对照组，以观察立即降压是否可以降低14d或出院时的死亡和严重致残。He J,Zhang Y,Xu T,et al.CATIS Investigators.Effects of immediate blood pressure reduction on death and major disability in patients with acute ischemic stroke:the CATIS randomized clinical trialJ.JAMA,2014,311:479-489.YOUR LOGO结果：两组在14d和出院时的主要终点无显著差异，3个月随访的次要终点也没有显著差异。结论：对于急性缺血性卒中患者，使用降压药物降低血压不能降低14d和出院时死亡和严重致残的机会。CATIS试验 He J,Zhang Y,Xu T,et al.CATIS Investigators.Effects of immediate blood pressure reduction on death and major disability in patients with acute ischemic stroke:the CATIS randomized clinical trialJ.JAMA,2014,311:479-489.YOUR LOGOCATIS试验 缺陷：缺陷：1.这个研究为开放式干预性研究，会导致评价偏倚。2.采用了不标准的缺血性卒中亚型分类。3.整个研究中，卒中的症状相对较轻，平均NIHSS评分仅为4分，这会影响降压干预的疗效。4.已知头颈部大动脉病者被排除在这个试验之外，限制了这个研究结果的推广。5.最重要的是发病到随机的时间为15h，为卒中亚急性期，而不是缺血半暗带最容易受损的急性期（1-10h）。6.CATIS研究人群为中国人，不能泛化到其他人种。比如CATIS研究中，年龄相对较轻，抽烟更常见，更多人联合使用了抗凝药物，这些都与西方人群不同。YOUR LOGO 一氧化氮在急性卒中患者血压管理中的作用（Efficacy of Nitric Oxide,with or without Continuing Antihypertensive Treatment，for Management of High Blood Pressure in Acute Stroke，ENOS）。ENOS选择发病48h的缺血性卒中或出血性卒中患者，观察经皮硝酸甘油（5mg/d）降压和不降压的对照结果，以及患者发病前使用降压药物是继续用药还是停用既往用药的降压治疗方案。研究预计入组5000例患者，最终入组4011例患者。主要终点是3个月mRS 12分和36分的比例。五、缺血性卒中早期降压治疗：好梦难圆五、缺血性卒中早期降压治疗：好梦难圆 The ENOS Trial Investigators.Efficacy of nitric oxide,with or without continuing antihypertensive treatment,for management of high blood pressure in acute stroke(ENOS):a partial-factorial randomised controlled trial J.Lancet,2014,doi:S0140-6736(14)61121-1Epub ahead of print.YOUR LOGOENOS结果：90d功能预后无显著差别：硝酸甘油贴膜比对照组（OR 1.01，95%CI 0.911.13，P=0.83）；继续使用降压药物比停用降压药物组（OR 1.05，95%CI 0.901.22，P=0.55）结论：在伴有高血压的急性卒中患者中，给予透皮硝酸甘油贴膜可降低血压，且安全性良好，但并不能改善患者的神经功能。在急性卒中发生后的最初几天，没有证据支持继续给予患者卒中前降压药物能改善结局。The ENOS Trial Investigators.Efficacy of nitric oxide,with or without continuing antihypertensive treatment,for management of high blood pressure in acute stroke(ENOS):a partial-factorial randomised controlled trial J.Lancet,2014,doi:S0140-6736(14)61121-1Epub ahead of print.YOUR LOGO六、大骨瓣减压术（六、大骨瓣减压术（hemicraniectomy）：老年人重型卒中的救命稻草老年人重型卒中的救命稻草 2007年报告第一个大骨瓣减压术治疗恶性大脑中动脉闭塞的试验重度大脑中动脉闭塞大骨瓣减压术研究（Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery，DESTINY）。这个包括32例1860岁大脑中动脉梗死患者的随机对照试验发现外科治疗可以显著减少这类患者的死亡率。半侧颅骨切除对大脑中动脉闭塞伴危及生命的水肿的治疗试验（Hemicraniectomy After Middle cerebral artery infarction with Life-theatening Edema Trial，HAMLET）。早期大骨瓣减压治疗恶性大脑中动脉闭塞试验（early decompressive craniectomy in malignant middle cecerebralartery infarction，DECIMAL）。YOUR LOGO大骨瓣减压术大骨瓣减压术2014年发表了针对伴重度大脑中动脉闭塞的老年患者（大于60岁）行大骨瓣减压术的研究DESTINY。共纳入112例发病在48h内、年龄超过60岁（平均70岁）的恶性大脑中动脉闭塞的患者，随机分为大骨瓣减压术组和对照组，主要终点是随访06个月无严重残疾（mRS 04分）生存。Jttler E,Unterberg A,Woitzik J,et al.Hemicraniectomy in older patients with extensive middle-cerebral-artery strokeJ.N Engl J Med,2014,370:1091-1100.YOUR LOGO大骨瓣减压术大骨瓣减压术结果：Jttler E,Unterberg A,Woitzik J,et al.Hemicraniectomy in older patients with extensive middle-cerebral-artery strokeJ.N Engl J Med,2014,370:1091-1100.结论：对于61岁以上的重度大脑中动脉闭塞的患者，大骨瓣减压术能增加患者无严重残疾的生存率，但是大多数生存的患者术后将需要很大程度上的身体照料。大骨瓣减压术组对照组无严重残疾的生存患者比例3818%患者死亡率33%70%死亡原因感染脑疝YOUR LOGO七、他汀与脑出血：是友，是敌？七、他汀与脑出血：是友，是敌？强化阿托伐他汀治疗显著降低再发卒中风险。但亚组分析发现，他汀在预防脑缺血的同时，有增加脑出血的风险。2006年年2014年年北加州恺撒（Kaiser）保险数据库的回顾性队列研究 数据库共包括3481例急性脑出血的患者，其中使用他汀患者1194例，未使用他汀患者2287例。Flint AC,Conell C,Rao VA,et al.Effect of statin use during hospitalization for intracerebral hemorrhage on mortality and discharge dispositionJ.JAMA Neurol,2014,71:1364-1371.YOUR LOGO（Kaiser）回顾性队列研究结果：多变量分析发现脑出血急性期使用他汀类药物可以增加15%生存的机会（4%25%，P=0.01），增加出院回家或转到急性康复机构的机会13%（2%24%，P=0.02）。结论：脑出血后住院患者使用他汀类药物可以改善预后，停用他汀类药物恶化预后。因此，在脑出血急性期停用他汀应该慎重。Flint AC,Conell C,Rao VA,et al.Effect of statin use during hospitalization for intracerebral hemorrhage on mortality and discharge dispositionJ.JAMA Neurol,2014,71:1364-1371.YOUR LOGO八、颅内动脉粥样硬化性狭窄：八、颅内动脉粥样硬化性狭窄：徘徊在东方的幽灵徘徊在东方的幽灵 不同种族脑动脉粥样硬化分布不同，白种人脑动脉粥样硬化主要是在颈部，而亚洲人主要是在颅内。2014年发表了两项大规模颅内动脉粥样硬化的研究：中国卒中/TIA患者颅内大动脉粥样硬化的流行和预后（the Chinese Intra Cranial Athero Sclersosis study，CICAS）；鹿特丹（Rotterdam）研究。YOUR LOGOCICAS研究本研究包括中国22家医院，共入选2864例7d内发生缺血性卒中或TIA的患者。所有患者均行磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA），评估主要颅内动脉直径，颅内动脉粥样硬化狭窄的定义为血管狭窄50%。Wang Y,Zhao X,Liu L,et al.Prevalence and outcomes of symptomatic intracranial large artery stenoses and occlusions in China:The Chinese Intracranial Atherosclerosis(CICAS)Study J.Stroke,2014,45:663-669.YOUR LOGOCICAS研究结果：2864例患者中共1335例存在颅内动脉狭窄（46.6%），其中261例（9.1%）合并存在颅外颈动脉狭窄（图15）。有颅内动脉粥样硬化性狭窄的患者入院时病情更重，住院时间更长（P0.0001）。在随访的第12个月，没有颅内动脉狭窄患者卒中复发率为3.27%，狭窄50%69%患者复发率3.82%，狭窄70%99%患者复发率5.16%，完全闭塞患者卒中复发率7.27%。图15 缺血性卒中短暂性脑缺血发作患者颅内动脉粥样硬化和颅外动脉粥样硬化的分布注：ICAS：颅内动脉粥样硬化；ECAS：颅外动脉粥样硬化YOUR LOGOCICAS研究结果：多因素分析发现动脉狭窄程度、脑缺血或心脏病史、Willis完整性、入院NIHSS评分是1年卒中复发独立的危险因素。在同时伴有3项危险因素的患者复发率最高（图16）。图16 颅内动脉粥样硬化程度、危险因素和卒中复发的关系注：MRA：磁共振血管造影YOUR LOGOCICAS研究CICAS研究表明，中国缺血性卒中/TIA患者颅内大动脉狭窄最常见；即使有较好的药物治疗，颅内大动脉严重狭窄患者仍有较高的卒中复发率。Wang Y,Zhao X,Liu L,et al.Prevalence and outcomes of symptomatic ntracranial large artery stenoses and occlusions in China:The Chinese Intracranial Atherosclerosis(CICAS)Study J.Stroke,2014,45:663-669.YOUR LOGO1990年由荷兰Erasmus医学中心流行病学和生物统计的Albert Hofman教授发起的基于人群的前瞻性队列研究。旨在研究老年人心血管病、神经系统疾病、眼科疾病、内分泌疾病和精神系统疾病发生的决定因素，并解读颅内段颈动脉粥样硬化与白种人群的卒中风险的关系。方法：对2323例患者进行了头颅CT检查，从而判定颅内颈动脉的钙化程度。鹿特丹（鹿特丹（Rotterdam）研究）研究 图17 计算机断层扫描所见颅内颈动脉钙化YOUR LOGO结果：大的颅内颈动脉钙化体积与卒中风险增加相关，这独立于心血管危险因素、颈动脉超声斑块评分、其他血管床钙化（颅内颈动脉钙化每增加1个标准差，OR 1.43，95%CI 1.041.96）。颅内颈动脉钙化对全部卒中贡献了75%，主动脉弓钙化贡献45%，颈动脉钙化贡献25%。鹿特丹（鹿特丹（Rotterdam）研究）研究 颅内动脉粥样硬化是白种人群发生卒中的主要风险因素，其引发卒中的风险可能较远端血管床的大动脉粥样硬化更高 Bos D,Portegies ML,vander Lugt A,et al.Intracranial carotid artery Atherosclerosis and the risk of stroke in Whites:The Rotterdam StudyJ.JAMA Neurol,2014,71:405-411.YOUR LOGO九、隐源性卒中患者心房颤动的识别：九、隐源性卒中患者心房颤动的识别：难以压抑的心动难以压抑的心动 隐源性卒中：尽管采用了详尽的临床检查，仍有20%左右的卒中患者不能查到病因，此类卒中被称为隐源性卒中。这组卒中患者可能包括一部分使用常规方式不能识别的阵发性心房颤动患者。YOUR LOGO单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本CRYSTAL-AF研究EMBRACE研究意大利：隐源性卒意大利：隐源性卒中与潜在心房颤动中与潜在心房颤动研究研究（CRYptogenic STroke and underlying AtriaL Fibrillation）加拿大：脑梗死后加拿大：脑梗死后心房颤动监测研究心房颤动监测研究（Event Monitor Belt for Recording Atrial Fibrillation after a Cerebral Ischemic Event）九、隐源性卒中患者心房颤动的识别：九、隐源性卒中患者心房颤动的识别：难以压抑的心动难以压抑的心动 YOUR LOGOEMBRACE研究目的：以常规动态心电监测未发现心房颤动的近期隐源性缺血性卒中或TIA患者为研究人群，比较30d心电监测和重复24h动态心电监测对阵发性心房颤动的检出率。方法：多中心随机对照研究，采用11随机区组设计。研究对象：年龄55岁，无既往心房颤动病史，急性栓塞性缺血性卒中（神经影像支持）或TIA，不明原因，发病6个月以内。Gladstone DJ,Spring M,Dorian P,et al.Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke J.N Engl J Med,2014,370:2467-2477.YOUR LOGOEMBRACE研究结结 果果干预组对照组绝对相差持续30s以上的心房颤动检出率16.1%（45280）3.2%（9277）12.9（95%CI 8.017.6，P0.001）持续2.5min以上的心房颤动检出率9.9%（28284）2.5%（7277）7.4（95%CI 3.411.3，P0.001）90d口服抗凝治疗比例18.6%（52/280）11.1%（31/279）7.5（95%CI1.613.3，P=0.01）Gladstone DJ,Spring M,Dorian P,et al.Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke J.N Engl J Med,2014,370:2467-2477.YOUR LOGOEMBRACE研究结论：每6个年龄55岁的隐源性卒中或TIA患者中就有1个合并阵发性心房颤动，年龄超过75岁该比例是1/5。卒中/TIA后1个或2个动态心电检测不足以筛查阵发性心房颤动，长时间连续监测30d心电是可行的，可提高30d心房颤动检出率，使抗凝药物应用比例提高。Gladstone DJ,Spring M,Dorian P,et al.Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke J.N Engl J Med,2014,370:2467-2477.YOUR LOGOCRYSTAL-AF研究意大利Catholic大学心脏病研究所的Tommaso Sanna教授牵头。目的：判断使用植入式心脏监测长期监测心脏策略在隐源性卒中患者发现心房颤动是否优于常规监测。对象及方法：选择40岁以上隐源性卒中和TIA患者441例，其中221例使用植入式心电记录（REVEAL XT），另外220例患者使用常规心电记录。Sanna T,Diener HC,Passman RS,et al.Cryptogenic stroke and underlyingatrial ibrillation J.N Engl J Med,2014,370:2478-2486.YOUR LOGOCRYSTAL-AF研究6个月时，植入心电记录组发现心房颤动率8.9%，常规对照组为1.4%，两组具有显著差别危险比（harzard ratio，HR）6.4，95%CI 1.921.7，P0.0 01。12个月时，植入心电记录组发现心房颤动为12.4%，常规对照组为2.0%，两组具有显著差别（HR 7.3，95%CI 12.620.8，P50%的狭窄（动脉造影、MRI、CT血管成像、多普勒超声等）；排除心源性栓塞（12导联心电图、24h的心律监测）。YOUR LOGONAVIGATE ESUS 利伐沙班和阿司匹林对原因不明的栓塞性卒中患者预防卒中复发或系统性栓塞效果比较试验 RE-SPECT ESUS 德国德国 加拿大加拿大 达比加群对原因不明的栓塞性卒中二级预防作用研究 假定绝大数ESUS是血栓栓塞性，因此推测抗凝治疗应优于抗血小板治疗。ESUSYOUR LOGONAVIGATE ESUS方法：对发病1周至6个月的原因不明的栓塞性卒中，比较利伐沙班（15mg）和阿司匹林（100mg）的二级预防效果，预计样本量7000例。Janssen LP.Rivaroxaban versus Aspirin in Secondary Prevention of Stroke and Prevention of Systemic Embolism in Patients with Recent Embolic Stroke of Undetermined SourceEB/OL.https:/www.linicaltrials.gov/ct2/show/NCT 02313909?term=NAV IGATE+ESUS&rank=12014-02-08,(2015-01-10).YOUR LOGORE-SPECT ESUS方法：预计纳入60 0 0例发病3个月内的ESUS，患者随机接受达比加群（dabigatran）和阿司匹林（11），每3个月随访一次，随访时记录所有不良事件、严重不良事件和预后。预计研究3年结束。Boehringer Ingelheim.Dabigatran Etexilate for Secondary St roke Prevention in Patients With Embolic Stroke of Undetermined Source(RE-SPECT ESUS)EB/OL.https:/www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02239120?term=RE-SPECT+ESUS&rank=110,(2015-01-10).YOUR LOGOYOUR LOGOYOUR LOGOYOUR LOGOYOUR LOGOYOUR LOGO谢谢观赏