心脏血管的检查课件.ppt

心脏血管的检查心脏血管的检查 长医附属和平医院心血管内科长医附属和平医院心血管内科长医附属和平医院心血管内科长医附属和平医院心血管内科课时分配课时分配n n心脏的检查心脏的检查 6学时学时n n血管的检查血管的检查 1.5学时学时n n循环系统症状体征循环系统症状体征 1.5学时学时心脏的检查心脏的检查心脏的解剖心脏的解剖心脏解剖心脏解剖 心脏位于胸腔的中心脏位于胸腔的中 纵隔内，纵隔内，2/3位于身体正位于身体正中线的左侧，中线的左侧，1/3在中线在中线的右侧。心脏的前面为胸的右侧。心脏的前面为胸肋面，大部分由右房和右肋面，大部分由右房和右室构成，左侧小部分由左室构成，左侧小部分由左心耳和左室构成；下面为心耳和左室构成；下面为膈面，大部分由左室构成，膈面，大部分由左室构成，小部分由右室构成。小部分由右室构成。心脏解剖心脏解剖 心脏分为左右心房与左心脏分为左右心房与左 右心室，房室之间有房室右心室，房室之间有房室 口相通，并有二、三尖瓣口相通，并有二、三尖瓣 位于房室之间。房与房、位于房室之间。房与房、室与室之间分别有房间隔室与室之间分别有房间隔 和室间隔相隔。右房是心和室间隔相隔。右房是心 腔最靠右侧的部分，壁薄腔最靠右侧的部分，壁薄 腔大。右室位于右房前下腔大。右室位于右房前下方，壁厚方，壁厚4mm,呈三角形。呈三角形。心脏解剖心脏解剖 左房位于右房的左后左房位于右房的左后方，有肺静脉开口，左室方，有肺静脉开口，左室位于左房的左前下方，壁位于左房的左前下方，壁厚于右室，呈圆锥形。主厚于右室，呈圆锥形。主动脉起始于左室，肺动脉动脉起始于左室，肺动脉起始于右起始于右 室。主、肺动脉室。主、肺动脉的瓣膜的瓣膜 称半月瓣。心包分称半月瓣。心包分为脏、壁两层，其间为心为脏、壁两层，其间为心包腔。包腔。心脏血液循环心脏血液循环 上下腔静脉上下腔静脉右房右房三尖瓣三尖瓣右室右室肺动脉肺动脉肺静脉肺静脉左房左房二尖瓣二尖瓣左室左室主动脉主动脉外周动脉外周动脉毛细血管毛细血管外周静脉外周静脉上下腔静脉上下腔静脉心脏检查的注意事项心脏检查的注意事项n n仰卧位或坐位仰卧位或坐位n n环境安静，光线自左侧，室温大于环境安静，光线自左侧，室温大于20度度n n不要隔着衣服听诊不要隔着衣服听诊n n认真仔细认真仔细心脏检查的内容心脏检查的内容n视诊视诊n触诊触诊n叩诊叩诊n听诊听诊心脏视诊心脏视诊n n 站在患者右侧，两眼与站在患者右侧，两眼与站在患者右侧，两眼与站在患者右侧，两眼与病人胸廓同高病人胸廓同高病人胸廓同高病人胸廓同高n n 视诊心尖搏动，双眼视视诊心尖搏动，双眼视视诊心尖搏动，双眼视视诊心尖搏动，双眼视线与心尖区呈切线位置线与心尖区呈切线位置线与心尖区呈切线位置线与心尖区呈切线位置心脏视诊内容心脏视诊内容n n胸廓畸形胸廓畸形n n心尖搏动心尖搏动n n心前区异常搏动心前区异常搏动心脏视诊心脏视诊胸廓畸形胸廓畸形n n心前区隆起：先心病、儿童风心病心前区隆起：先心病、儿童风心病n n扁平胸：瘦长体型、结核病患者扁平胸：瘦长体型、结核病患者n n鸡胸、漏斗胸和脊柱畸形鸡胸、漏斗胸和脊柱畸形心脏视诊心脏视诊心尖搏动心尖搏动n n正常心尖搏动正常心尖搏动 5 0.5-1.0cm 2.0-2.5cmn n心尖搏动改变（位置、强度、范围）心尖搏动改变（位置、强度、范围）心脏视诊心脏视诊心尖搏动心尖搏动n n位置改变位置改变 生理条件：体型生理条件：体型体位体位呼吸呼吸年龄年龄妊娠妊娠 病理条件：心脏疾病、胸部疾病、腹部病理条件：心脏疾病、胸部疾病、腹部疾病疾病心脏视诊心脏视诊心尖搏动心尖搏动n n强度和范围强度和范围 生理条件：胸壁或肋间、剧烈运动或情绪激动生理条件：胸壁或肋间、剧烈运动或情绪激动生理条件：胸壁或肋间、剧烈运动或情绪激动生理条件：胸壁或肋间、剧烈运动或情绪激动 病理条件：心尖搏动增强：发热、贫血病理条件：心尖搏动增强：发热、贫血病理条件：心尖搏动增强：发热、贫血病理条件：心尖搏动增强：发热、贫血、甲、甲 亢与左室肥大亢与左室肥大亢与左室肥大亢与左室肥大 心尖搏动减弱：心肌病、心肌梗死心尖搏动减弱：心肌病、心肌梗死心尖搏动减弱：心肌病、心肌梗死心尖搏动减弱：心肌病、心肌梗死 心包积液、心包炎心包积液、心包炎心包积液、心包炎心包积液、心包炎心脏视诊心脏视诊心尖搏动心尖搏动n n 负性心尖搏动（负性心尖搏动（Broadbent征）征）心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于粘心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎右心室明显肥大时，由于连性心包炎右心室明显肥大时，由于心脏的顺钟向转位，左心室向后移位，心脏的顺钟向转位，左心室向后移位，也可出现也可出现 心前区异常搏动心前区异常搏动n n胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间搏动肋间搏动肺动脉高压肺动脉高压/肺肺动脉扩张动脉扩张/正常青年人正常青年人n n胸骨左缘第胸骨左缘第3-4肋间搏动肋间搏动右心室肥大右心室肥大n n剑突下搏动剑突下搏动右心室肥大右心室肥大/腹主动脉瘤腹主动脉瘤n n胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间/胸骨上窝搏动胸骨上窝搏动主动主动脉瘤脉瘤/升主动脉扩张升主动脉扩张心脏视诊心脏视诊心脏触诊心脏触诊n n与视诊相互印证与视诊相互印证n n全手掌、手掌尺侧或示全手掌、手掌尺侧或示指、中指和环指并拢的指、中指和环指并拢的指腹指腹心脏触诊内容心脏触诊内容n n心尖搏动和心前区搏动心尖搏动和心前区搏动n n震颤震颤n n心包摩擦感心包摩擦感心脏触诊心脏触诊心尖搏动和心前区搏动心尖搏动和心前区搏动n n抬举性搏动抬举性搏动徐缓有力徐缓有力,手指抬起并持续手指抬起并持续到到S2开始开始.左室肥大的可靠体征左室肥大的可靠体征n n确定震颤、心音和杂音的时期确定震颤、心音和杂音的时期心脏触诊心脏触诊震颤（震颤（thrill）n n手感觉到的一种细小振动，猫喘，器质性手感觉到的一种细小振动，猫喘，器质性手感觉到的一种细小振动，猫喘，器质性手感觉到的一种细小振动，猫喘，器质性n n血液湍流使瓣膜、心腔壁、血管壁振动传至胸血液湍流使瓣膜、心腔壁、血管壁振动传至胸血液湍流使瓣膜、心腔壁、血管壁振动传至胸血液湍流使瓣膜、心腔壁、血管壁振动传至胸壁壁壁壁n n见于某些先心病和心脏瓣膜狭窄时见于某些先心病和心脏瓣膜狭窄时见于某些先心病和心脏瓣膜狭窄时见于某些先心病和心脏瓣膜狭窄时n n收缩期震颤、舒张期震颤、连续性震颤收缩期震颤、舒张期震颤、连续性震颤收缩期震颤、舒张期震颤、连续性震颤收缩期震颤、舒张期震颤、连续性震颤n n震颤和杂音（流速狭窄压力差胸壁）震颤和杂音（流速狭窄压力差胸壁）震颤和杂音（流速狭窄压力差胸壁）震颤和杂音（流速狭窄压力差胸壁）震颤震颤心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义心脏触诊心脏触诊心包摩擦感心包摩擦感n n摩擦振动感摩擦振动感 双期双期n n纤维蛋白渗出，心包的脏层与壁层摩擦纤维蛋白渗出，心包的脏层与壁层摩擦产生振动传至胸壁产生振动传至胸壁n n触诊特点：心前区，胸骨左缘第触诊特点：心前区，胸骨左缘第4肋间，肋间，收缩期更易触及，前倾坐位、呼气末明收缩期更易触及，前倾坐位、呼气末明显显心脏触诊心脏触诊心脏叩诊心脏叩诊n n确定心界，判定心脏大小、形状确定心界，判定心脏大小、形状n n心脏相对浊音界反映心脏实际大小心脏相对浊音界反映心脏实际大小n n手法：坐位时叩诊板指与肋间垂直，卧手法：坐位时叩诊板指与肋间垂直，卧位时与肋间平行位时与肋间平行n n叩诊顺序：先左后右，由下而上，从外叩诊顺序：先左后右，由下而上，从外向内向内n n力度适中，用力均匀力度适中，用力均匀心脏叩诊心脏叩诊心脏叩诊心脏叩诊心脏叩诊心脏叩诊正常心浊音界正常心浊音界n n左界在第左界在第2肋间与胸骨左缘一致，第肋间与胸骨左缘一致，第3肋肋间以下逐渐向外呈弧形凸出间以下逐渐向外呈弧形凸出n n右界除第右界除第4肋间稍向外偏离胸骨右缘外，肋间稍向外偏离胸骨右缘外，其余各肋间与胸骨右缘一致其余各肋间与胸骨右缘一致n n成人左锁中线到前正中线距离成人左锁中线到前正中线距离8-10cm心脏叩诊心脏叩诊正常心浊音界正常心浊音界正常心浊音界正常心浊音界正常心浊音界正常心浊音界左锁中线距前正中线左锁中线距前正中线9cm心脏叩诊心脏叩诊正常心浊音界正常心浊音界心尖搏动点与左锁中线和前正中线的位置关系心尖搏动点与左锁中线和前正中线的位置关系心尖搏动点与左锁中线和前正中线的位置关系心尖搏动点与左锁中线和前正中线的位置关系心脏叩诊心脏叩诊.前前正正中中线线左左锁锁中中线线第第5肋间肋间3121 +2=3心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成心脏叩诊心脏叩诊心左界心左界第第2肋间肋间-肺动脉段肺动脉段第第3肋间肋间-左心耳左心耳第第4、5肋间肋间-左室左室心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成心心右界右界第第2肋间肋间-升主动脉升主动脉 上腔静脉上腔静脉第第3肋间肋间-右心房右心房心脏叩诊心脏叩诊心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成心底部浊音区（主心底部浊音区（主动脉、肺动脉段）动脉、肺动脉段）心腰（主动脉与左心腰（主动脉与左室交接处）室交接处）心下界（右室和左心下界（右室和左室心尖部）室心尖部）心脏叩诊心脏叩诊心浊音界改变及临床意义心浊音界改变及临床意义n n左心室增大左心室增大 心左界向左下扩大，心腰近似直角，心心左界向左下扩大，心腰近似直角，心浊音界呈靴形，主动脉型心浊音界呈靴形，主动脉型心 见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病病心脏叩诊心脏叩诊左心室增大左心室增大心浊音界改变及临床意义心浊音界改变及临床意义n n右心室增大右心室增大 轻度增大，心左界叩诊不大轻度增大，心左界叩诊不大 显著增大时，心浊音界向两侧扩大，向显著增大时，心浊音界向两侧扩大，向左增大但不向下扩大左增大但不向下扩大 见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄心脏叩诊心脏叩诊肺心病的胸片肺心病的胸片心浊音界改变及临床意义心浊音界改变及临床意义n n双心室增大双心室增大 心浊音界向两侧扩大，并且向下扩大，心浊音界向两侧扩大，并且向下扩大，普大型心普大型心 见于扩心病、重症心肌炎、全心衰竭见于扩心病、重症心肌炎、全心衰竭心脏叩诊心脏叩诊n n左心房和肺动脉扩张左心房和肺动脉扩张 胸骨左缘第胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大肋间心浊音界向外扩大 心腰饱满或膨出，心浊音界如梨形心腰饱满或膨出，心浊音界如梨形 见于二尖瓣狭窄见于二尖瓣狭窄二尖瓣型心二尖瓣型心 心浊音界改变及临床意义心浊音界改变及临床意义心脏叩诊心脏叩诊左心房和肺动脉扩张左心房和肺动脉扩张二尖瓣型心二尖瓣型心心浊音界改变及临床意义心浊音界改变及临床意义n n心包积液心包积液 心界向两侧扩大，似双心室增大心界向两侧扩大，似双心室增大 坐位，心浊音界呈三角形坐位，心浊音界呈三角形/烧瓶形；仰卧烧瓶形；仰卧位，心底部浊音区增宽位，心底部浊音区增宽 心浊音界随体位改变而变化心浊音界随体位改变而变化心脏叩诊心脏叩诊心包积液心包积液心包积液心包积液心浊音界改变及临床意义心浊音界改变及临床意义n n心外因素心外因素 心界叩不出心界叩不出大量胸腔积液、积气、肺大量胸腔积液、积气、肺实变、肺肿瘤实变、肺肿瘤 心浊音界变小心浊音界变小肺气肿肺气肿 心界扩大心界扩大腹腔积液、巨大肿瘤腹腔积液、巨大肿瘤心脏叩诊心脏叩诊心脏听诊心脏听诊n n要点：要点：环境安静环境安静 方法规范方法规范 卧位或坐位卧位或坐位 为更好听诊，可改变体位为更好听诊，可改变体位心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区n n二尖瓣区：心尖部二尖瓣区：心尖部二尖瓣区：心尖部二尖瓣区：心尖部/左侧左侧左侧左侧第第第第5 5肋间锁中线内侧肋间锁中线内侧肋间锁中线内侧肋间锁中线内侧n n肺动脉瓣区：胸骨左缘肺动脉瓣区：胸骨左缘肺动脉瓣区：胸骨左缘肺动脉瓣区：胸骨左缘第第第第2 2肋间肋间肋间肋间n n主动脉瓣区：胸骨右缘主动脉瓣区：胸骨右缘主动脉瓣区：胸骨右缘主动脉瓣区：胸骨右缘第第第第2 2肋间肋间肋间肋间n n主动脉瓣第二听诊区：主动脉瓣第二听诊区：主动脉瓣第二听诊区：主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第3 3肋间肋间肋间肋间n n三尖瓣区：胸骨左缘第三尖瓣区：胸骨左缘第三尖瓣区：胸骨左缘第三尖瓣区：胸骨左缘第4 4、5 5肋间肋间肋间肋间听诊顺序听诊顺序按逆时针方向依次听诊按逆时针方向依次听诊二尖瓣区二尖瓣区三尖瓣区三尖瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣第二区主动脉瓣第二区心脏听诊心脏听诊听诊内容听诊内容n n心率心率n n心律心律n n心音心音n n额外心音额外心音n n杂音杂音n n心包摩擦音心包摩擦音心脏听诊心脏听诊心率心率 以第一心音记，每分钟心跳的次数以第一心音记，每分钟心跳的次数 正常范围正常范围 60-100次次/分分 心动过速心动过速 大于大于100次次/分（成人）大于分（成人）大于150次次/分（婴幼儿）分（婴幼儿）心动过缓心动过缓 小于小于60次次/分分心脏听诊心脏听诊心律心律n n心脏跳动的节律心脏跳动的节律n n窦性心律不齐、过早搏动、心房颤动窦性心律不齐、过早搏动、心房颤动心脏听诊心脏听诊心律心律n n窦性心律不齐窦性心律不齐 青年和儿童青年和儿童 吸气时心率增快，呼气时心率减慢吸气时心率增快，呼气时心率减慢 无临床意义无临床意义心脏听诊心脏听诊心律心律n n过早搏动过早搏动 规则心跳基础上提前出现的一次心跳规则心跳基础上提前出现的一次心跳 其后有一较长间隙其后有一较长间隙 第一心音增强，第二心音减弱第一心音增强，第二心音减弱 听诊难区别房性、室性和交界性早搏听诊难区别房性、室性和交界性早搏心脏听诊心脏听诊心律心律n n心房颤动心房颤动 心律绝对不齐心律绝对不齐 第一心音强弱不等第一心音强弱不等 脉率小于心率脉率小于心率 见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢心脏听诊心脏听诊心音心音n n四个四个n n第一心音、第二心音、第三心音、第四第一心音、第二心音、第三心音、第四心音（心音（S1 1、S2 2、S3 3、S4 4）n n通常听到通常听到S1 1和和S2 2 n n健康儿童和青少年也可听到健康儿童和青少年也可听到S3 3n n听到听到S4 4 一般为病理性一般为病理性 心脏听诊心脏听诊心音心音n n第一心音（第一心音（S1）出现在心室收缩早期，标志收缩期开始出现在心室收缩早期，标志收缩期开始 产生机制：二、三尖瓣突然关闭振动产生机制：二、三尖瓣突然关闭振动 听诊特点：音调较低，强度较响，性质听诊特点：音调较低，强度较响，性质 较钝，历时较长，与心尖搏动同时出现，较钝，历时较长，与心尖搏动同时出现，心尖部听诊最清晰心尖部听诊最清晰心脏听诊心脏听诊心音心音n n第二心音（第二心音（S2）出现在心室舒张期，标志舒张期开始出现在心室舒张期，标志舒张期开始 产生机制：主动脉瓣、肺动脉瓣突然关闭产生机制：主动脉瓣、肺动脉瓣突然关闭振动振动 听诊特点：音调较高，强度较低，性质听诊特点：音调较高，强度较低，性质 较清脆，历时较短，在心尖搏动后出现，较清脆，历时较短，在心尖搏动后出现，心底部听诊最清晰心底部听诊最清晰心脏听诊心脏听诊心音心音n n第三心音（第三心音（S3）出现在心室舒张早期，出现在心室舒张早期，S2之后之后 心室快速充盈，血流冲击心室壁振动心室快速充盈，血流冲击心室壁振动 听诊特点：音调低，强度弱，性质浊钝，听诊特点：音调低，强度弱，性质浊钝，历时短，心尖部及其内上方听诊较清楚，历时短，心尖部及其内上方听诊较清楚，卧位、呼气末较清楚卧位、呼气末较清楚 通常只在儿童和青少年可听到通常只在儿童和青少年可听到心脏听诊心脏听诊心音心音n n第四心音（第四心音（S4）出现在心室舒张晚期，出现在心室舒张晚期，S1之前之前 与心房收缩有关与心房收缩有关 听诊特点：低钝、沉浊、很弱，在听诊特点：低钝、沉浊、很弱，在S1之之前，听诊部位在心尖部及其内侧前，听诊部位在心尖部及其内侧心脏听诊心脏听诊心音改变心音改变n n心音强度改变心音强度改变n n心音性质改变心音性质改变n n心音分裂心音分裂心脏听诊心脏听诊心音强度改变心音强度改变n nS1增强增强 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心室充盈少，二尖瓣位置心室充盈少，二尖瓣位置低；收缩时间短，室内压上升快，二尖低；收缩时间短，室内压上升快，二尖瓣关闭速度快瓣关闭速度快 P-R间期缩短间期缩短 心室充盈少，瓣膜位置低心室充盈少，瓣膜位置低心脏听诊心脏听诊n nS1增强增强 心动过速、心室收缩力加强心动过速、心室收缩力加强 舒张期舒张期变短，心室充盈不足，瓣膜位置低变短，心室充盈不足，瓣膜位置低 心脏听诊心脏听诊心音强度改变心音强度改变心音强度改变心音强度改变n nS S1 1减弱减弱 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 心室充盈过度，二心室充盈过度，二尖瓣位置高，活动幅度小尖瓣位置高，活动幅度小 P-R间期延长间期延长 心室充盈过度，瓣膜位心室充盈过度，瓣膜位置高置高 心室收缩力减弱心室收缩力减弱 心脏听诊心脏听诊n nS S1 1强弱不等强弱不等强弱不等强弱不等 房颤（两次心搏相近时房颤（两次心搏相近时房颤（两次心搏相近时房颤（两次心搏相近时S S1 1增强）、完全房室传增强）、完全房室传增强）、完全房室传增强）、完全房室传导阻滞（房室同时收缩时导阻滞（房室同时收缩时导阻滞（房室同时收缩时导阻滞（房室同时收缩时S S1 1增强）增强）增强）增强）心室收缩即刻出现在心房收缩后，心室未完心室收缩即刻出现在心房收缩后，心室未完心室收缩即刻出现在心房收缩后，心室未完心室收缩即刻出现在心房收缩后，心室未完全舒张或血液未充分充盈全舒张或血液未充分充盈全舒张或血液未充分充盈全舒张或血液未充分充盈 心脏听诊心脏听诊心音强度改变心音强度改变n n主动脉瓣区第二心音（主动脉瓣区第二心音（A2）增强）增强 主动脉内压力增高，见于高血压、动脉主动脉内压力增高，见于高血压、动脉粥样硬化粥样硬化n n主动脉瓣区第二心音（主动脉瓣区第二心音（A2）减弱）减弱 主动脉内压力降低，见于主动脉瓣狭窄、主动脉内压力降低，见于主动脉瓣狭窄、关闭不全、粘连关闭不全、粘连心脏听诊心脏听诊心音强度改变心音强度改变心音强度改变心音强度改变n n肺动脉瓣区第二心音（肺动脉瓣区第二心音（P2）增强）增强 肺动脉内压力增高，见于二尖瓣狭窄、肺动脉内压力增高，见于二尖瓣狭窄、关闭不全、左向右分流的先心病关闭不全、左向右分流的先心病n n肺动脉瓣区第二心音（肺动脉瓣区第二心音（P2）减弱）减弱 肺动脉内压力减弱，见于肺动脉瓣狭窄、肺动脉内压力减弱，见于肺动脉瓣狭窄、关闭不全关闭不全心脏听诊心脏听诊心音强度改变心音强度改变n nS1和和S2同时增强同时增强 见于心脏活动增强见于心脏活动增强n nS1和和S2同时减弱同时减弱 心肌严重受损和休克心肌严重受损和休克/使心音传导受阻的使心音传导受阻的疾病疾病心脏听诊心脏听诊心音性质改变心音性质改变n n钟摆律钟摆律 严重心肌受损，严重心肌受损，S1失去原有低钝性质而失去原有低钝性质而与与S2相似，心率增快，收缩期与舒张期相似，心率增快，收缩期与舒张期近相等，似钟摆声，病情危重近相等，似钟摆声，病情危重心脏听诊心脏听诊心音分裂心音分裂n n正常二、三尖瓣关闭不完全同步，三尖正常二、三尖瓣关闭不完全同步，三尖瓣迟于二尖瓣瓣迟于二尖瓣n n肺动脉瓣关闭迟于主动脉瓣肺动脉瓣关闭迟于主动脉瓣n n不同步差别增大，听诊一个心音分成两不同步差别增大，听诊一个心音分成两个部分的现象个部分的现象心音分裂心音分裂心脏听诊心脏听诊心音分裂心音分裂n nS1分裂分裂 生理条件生理条件 少数儿童和青年可听到少数儿童和青年可听到 病理条件病理条件 电或机械活动延迟，三尖瓣关闭明电或机械活动延迟，三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣显迟于二尖瓣心脏听诊心脏听诊n nS1病理性分裂病理性分裂 电延迟电延迟 右束支阻滞，右室激动晚于左室右束支阻滞，右室激动晚于左室 机械延迟机械延迟 右心衰竭、肺动脉高压，右室充盈右心衰竭、肺动脉高压，右室充盈时间延长时间延长心音分裂心音分裂心脏听诊心脏听诊心音分裂心音分裂n nS S2 2分裂分裂 较常见较常见 生理分裂、通常分裂、固定分裂和反生理分裂、通常分裂、固定分裂和反 常分裂常分裂心脏听诊心脏听诊n nS2生理分裂生理分裂 儿童和青年儿童和青年 深吸气末可听到分裂，呼气时消失深吸气末可听到分裂，呼气时消失 吸气时右室回血增加，排血时间延长吸气时右室回血增加，排血时间延长心音分裂心音分裂心脏听诊心脏听诊心音分裂心音分裂n nS S2 2通常分裂通常分裂 疾病使右室排血时间延长，肺动脉明显疾病使右室排血时间延长，肺动脉明显迟于主动脉瓣关闭迟于主动脉瓣关闭 完右、肺动脉瓣完右、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄狭窄、二尖瓣狭窄 左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭提前左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭提前 室缺、二尖瓣关闭不全室缺、二尖瓣关闭不全心脏听诊心脏听诊心音分裂心音分裂n nS S2 2固定分裂固定分裂 不受呼吸影响，分裂固定不受呼吸影响，分裂固定 房缺吸气时右房回心血增多，压力较高，房缺吸气时右房回心血增多，压力较高，左向由分流减少；呼气时右房回心血有减左向由分流减少；呼气时右房回心血有减少，但左向由分流增加，使右房容量保持少，但左向由分流增加，使右房容量保持不变，右室排血时间无明显变化不变，右室排血时间无明显变化心脏听诊心脏听诊心音分裂心音分裂n nS S2 2反常分裂反常分裂/逆分裂逆分裂 左室射血时间延迟，主动脉瓣关闭迟于肺左室射血时间延迟，主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣动脉瓣 呼气分裂变宽呼气分裂变宽 病理性，重要心脏体征病理性，重要心脏体征 完左、主动脉瓣狭窄完左、主动脉瓣狭窄心脏听诊心脏听诊额外心音额外心音n n额外出现的病理性附加音额外出现的病理性附加音n n多出现在舒张期多出现在舒张期n n三音律、四音律三音律、四音律n n舒张期额外心音、收缩期额外心音、医舒张期额外心音、收缩期额外心音、医源性额外心音源性额外心音心脏听诊心脏听诊舒张期额外心音舒张期额外心音n n奔马律奔马律n n开瓣音开瓣音n n心包叩击音心包叩击音n n肿瘤扑落音肿瘤扑落音心脏听诊心脏听诊舒张期额外心音舒张期额外心音n n奔马律奔马律 出现在出现在S2后的病理性后的病理性S3或或S4，与原有，与原有S1和和S2组成节律，心率快时，如马奔跑的蹄组成节律，心率快时，如马奔跑的蹄声声 心肌严重受损的体征心肌严重受损的体征 舒张期早期奔马律、舒张期晚期奔马律、舒张期早期奔马律、舒张期晚期奔马律、重叠奔马律重叠奔马律心脏听诊心脏听诊舒张早期奔马律舒张早期奔马律n n第三心音奔马律第三心音奔马律/室性奔马律室性奔马律n n舒张早期心房血快速充盈张力减退的心舒张早期心房血快速充盈张力减退的心室壁产生振动室壁产生振动n n左室奔马律常见左室奔马律常见n n听诊特点：音调低，强度弱，听诊特点：音调低，强度弱，额外心音额外心音在在S S2 2后。左室奔马律心尖部清楚，呼气后。左室奔马律心尖部清楚，呼气末明显；右室奔马律胸骨下端左缘清楚，末明显；右室奔马律胸骨下端左缘清楚，吸气时明显吸气时明显心脏听诊心脏听诊舒张早期奔马律舒张早期奔马律n n反映左室功能低下，左室舒张期容量负反映左室功能低下，左室舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍荷过重，心肌功能严重障碍n n它的消失是病情好转的标志它的消失是病情好转的标志n n多种严重心脏疾患多种严重心脏疾患心脏听诊心脏听诊心脏听诊心脏听诊舒张早期奔马律舒张早期奔马律病理性病理性S3和生理性和生理性S3区别区别舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律n n收缩期前奔马律收缩期前奔马律/第四心音奔马律第四心音奔马律/房性奔马房性奔马律律n n舒张末期左房克服自左室的充盈阻力加强舒张末期左房克服自左室的充盈阻力加强收缩产生振动收缩产生振动n n听诊特点：音调低，强度弱，听诊特点：音调低，强度弱，距距S S2 2远，距远，距S S1 1近。心尖部稍内侧清楚，呼气末明显近。心尖部稍内侧清楚，呼气末明显n n反映收缩期压力负荷过重致心室肥厚和顺反映收缩期压力负荷过重致心室肥厚和顺应性下降应性下降心脏听诊心脏听诊重叠奔马律重叠奔马律n n同时存在舒张早期和舒张晚期奔马律同时存在舒张早期和舒张晚期奔马律四四音律音律/“火车头火车头”奔马律奔马律n n心率大于心率大于120次次/分时，舒张早期的分时，舒张早期的S S3 3和舒和舒张晚期的张晚期的S S4 4互相重叠互相重叠重叠奔马律重叠奔马律n n左或右心衰竭伴心动过速时左或右心衰竭伴心动过速时心脏听诊心脏听诊舒张期额外心音舒张期额外心音n n开瓣音开瓣音/二尖瓣开放拍击音二尖瓣开放拍击音 二尖瓣狭窄时，二尖瓣狭窄时，S S2 2后出现的高调、清脆的后出现的高调、清脆的额外音额外音 弹性尚好的二尖瓣开放到一定程度突然停弹性尚好的二尖瓣开放到一定程度突然停止引起瓣叶张帆振动止引起瓣叶张帆振动 音调高，响亮、短促，心尖部及其内侧听音调高，响亮、短促，心尖部及其内侧听诊，呼气增强诊，呼气增强 提示瓣膜弹性和活动性较好提示瓣膜弹性和活动性较好心脏听诊心脏听诊舒张期额外心音舒张期额外心音n n心包叩击音心包叩击音 缩窄性心包炎，在缩窄性心包炎，在S2后出现的较响而短后出现的较响而短促声音促声音 心室舒张受心包阻碍被迫骤然停止使室心室舒张受心包阻碍被迫骤然停止使室壁振动壁振动 心尖部和胸骨下段左缘最清晰心尖部和胸骨下段左缘最清晰心脏听诊心脏听诊舒张期额外心音舒张期额外心音n n肿瘤扑落音肿瘤扑落音 左房粘液瘤在舒张期入左室，蒂柄突然左房粘液瘤在舒张期入左室，蒂柄突然紧张产生振动紧张产生振动 较开瓣音晚，不及开瓣音响，较开瓣音晚，不及开瓣音响，S2后，随后，随体位改变体位改变 心尖部和胸骨左缘心尖部和胸骨左缘3、4肋间肋间心脏听诊心脏听诊收缩期额外心音收缩期额外心音n n收缩早期喷射音收缩早期喷射音/收缩早期喀喇音收缩早期喀喇音 主、肺动脉扩张、压力增高，突然紧张主、肺动脉扩张、压力增高，突然紧张产生振动；主、肺动脉瓣膜狭窄而活动产生振动；主、肺动脉瓣膜狭窄而活动度尚好，心室射血起始时产生振动度尚好，心室射血起始时产生振动 紧跟在紧跟在S1后，调高、清脆、短促，肺动后，调高、清脆、短促，肺动脉喷射音在胸骨左缘第脉喷射音在胸骨左缘第2、3肋间最响，肋间最响，主动脉喷射音在胸骨右缘第主动脉喷射音在胸骨右缘第2、3肋间最肋间最响响心脏听诊心脏听诊收缩期额外心音收缩期额外心音n n收缩早期喷射音收缩早期喷射音/收缩早期喀喇音收缩早期喀喇音 肺动脉喷射音呼气时增强，吸气时减弱肺动脉喷射音呼气时增强，吸气时减弱 见于肺动脉高压、肺动脉狭窄等见于肺动脉高压、肺动脉狭窄等 主动脉喷射音不受呼吸影响，见于主动脉狭主动脉喷射音不受呼吸影响，见于主动脉狭窄、高血压窄、高血压心脏听诊心脏听诊收缩期额外心音收缩期额外心音n n收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音 在在S S1 1后后0.08秒为中期喀喇音，秒为中期喀喇音，0.08秒以上秒以上为晚期喀喇音为晚期喀喇音 高调、较强、短促，部位心尖区及稍内高调、较强、短促，部位心尖区及稍内侧，随体位变化侧，随体位变化 心脏听诊心脏听诊收缩期额外心音收缩期额外心音n n收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音 二尖瓣叶凸入左房致张帆样振动二尖瓣叶凸入左房致张帆样振动/腱索、瓣腱索、瓣膜过长，乳头肌收缩无力致收缩期被拉紧膜过长，乳头肌收缩无力致收缩期被拉紧振动振动二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 收缩中期喀喇音并收缩晚期杂音收缩中期喀喇音并收缩晚期杂音二尖瓣二尖瓣脱垂综合征（二尖瓣闭合不严）脱垂综合征（二尖瓣闭合不严）心脏听诊心脏听诊医源性额外心音医源性额外心音n n人工起搏音人工起搏音 人工起搏电极引起，人工起搏电极引起，S1之前，高调、短之前，高调、短促，喀喇音样，心尖区和胸骨左缘第促，喀喇音样，心尖区和胸骨左缘第4、5肋间清晰肋间清晰n n人工瓣膜音人工瓣膜音 金属瓣膜开放和关闭时瓣膜撞击金属支金属瓣膜开放和关闭时瓣膜撞击金属支架产生架产生心脏听诊心脏听诊心脏杂音心脏杂音n n除心音和额外心音之外，由室壁、瓣膜除心音和额外心音之外，由室壁、瓣膜和血管壁振动产生的异常声音和血管壁振动产生的异常声音n n时间较长，性质特异，可与心音分开或时间较长，性质特异，可与心音分开或连续，甚至掩盖心音连续，甚至掩盖心音n n对某些心脏病诊断有重要意义对某些心脏病诊断有重要意义心脏听诊心脏听诊心脏杂音产生机制心脏杂音产生机制n n层流层流湍流湍流旋涡旋涡撞击心壁、瓣膜、撞击心壁、瓣膜、腱索或大血管壁产生振动腱索或大血管壁产生振动 1 血流加速血流加速湍流，发热、贫血、甲亢湍流，发热、贫血、甲亢 2 血液粘滞度降低血液粘滞度降低旋涡旋涡 3 瓣膜口狭窄或关闭不全瓣膜口狭窄或关闭不全旋涡旋涡 4 异常通道异常通道分流分流旋涡旋涡 5 心腔内漂浮物心腔内漂浮物干扰血流干扰血流旋涡旋涡 6 血管腔扩大或狭窄血管腔扩大或狭窄旋涡旋涡心脏听诊心脏听诊心脏杂音产生机制心脏杂音产生机制心脏杂音产生机制心脏杂音产生机制心脏杂音听诊要点心脏杂音听诊要点n n部位部位 杂音最响听诊区提示病变部位杂音最响听诊区提示病变部位n n时期时期 舒张期和连续性杂音为病理性，舒张期和连续性杂音为病理性，收缩期杂音可为功能性或病理性收缩期杂音可为功能性或病理性n n性质性质 功能性杂音柔和，器质性杂音粗功能性杂音柔和，器质性杂音粗糙，乐音性杂音由瓣膜穿孔、腱索断裂糙，乐音性杂音由瓣膜穿孔、腱索断裂形成形成n n传导传导 一定杂音向一定部位传导一定杂音向一定部位传导心脏听诊心脏听诊心脏杂音听诊要点心脏杂音听诊要点n n强度强度 取决于狭窄程度，血流速度，压力阶差，取决于狭窄程度，血流速度，压力阶差，心肌收缩力心肌收缩力 收缩期杂音用收缩期杂音用6级分类法，级分类法，2/6级以下多级以下多为功能性，为功能性，3/6级和级和3/6级以上多为器质性，级以上多为器质性，4/6级杂音可触及震颤级杂音可触及震颤心脏听诊心脏听诊心脏听诊心脏听诊心脏杂音听诊要点心脏杂音听诊要点杂音强度分级杂音强度分级心脏杂音听诊要点心脏杂音听诊要点n n体位体位 某些体位使杂音易听到，改变体某些体位使杂音易听到，改变体位可影响杂音位可影响杂音 左侧卧位，二尖瓣狭窄杂音更明显；坐左侧卧位，二尖瓣狭窄杂音更明显；坐位前倾，主动脉瓣关闭不全杂音更明显；位前倾，主动脉瓣关闭不全杂音更明显；仰卧位，二尖瓣、三尖瓣关闭不全和肺仰卧位，二尖瓣、三尖瓣关闭不全和肺动脉瓣关闭不全杂音更明显动脉瓣关闭不全杂音更明显心脏听诊心脏听诊心脏杂音听诊要点心脏杂音听诊要点n n呼吸呼吸 吸气胸内压下降，回心血增加，吸气胸内压下降，回心血增加，肺容量增加，右心排增加，心脏顺钟向肺容量增加，右心排增加，心脏顺钟向转位，右心杂音增强；呼气胸内压上升，转位，右心杂音增强；呼气胸内压上升，肺循环阻力增加，肺容量减少，左心回肺循环阻力增加，肺容量减少，左心回血增加，心脏逆钟向转位，左心杂音增血增加，心脏逆钟向转位，左心杂音增强强n n运动运动 心排增加，器质性杂音增强心排增加，器质性杂音增强心脏听诊心脏听诊心脏杂音的临床意义心脏杂音的临床意义n n杂音在判定心血管疾病有重要意义，但杂音在判定心血管疾病有重要意义，但不能单凭杂音判定不能单凭杂音判定n n健康人在运动、发热、妊娠时可出现杂健康人在运动、发热、妊娠时可出现杂音音n n功能性杂音指产生杂音部位无器质性病功能性杂音指产生杂音部位无器质性病变时出现的杂音变时出现的杂音n n应区分器质性杂音和功能性杂音应区分器质性杂音和功能性杂音心脏听诊心脏听诊心脏听诊心脏听诊心脏杂音的临床意义心脏杂音的临床意义器质性杂音和功能性杂音的区别器质性杂音和功能性杂音的区别收缩期杂音临床意义收缩期杂音临床意义n n二尖瓣区二尖瓣区 功能性杂音功能性杂音 发热、贫血、妊娠、甲亢，发热、贫血、妊娠、甲亢，柔和吹风样、柔和吹风样、2/6级、较短而局限，原因级、较短而局限，原因去除后消失去除后消失 相对性杂音相对性杂音 扩心病、高心病，二尖瓣扩心病、高心病，二尖瓣相对关闭不全，柔和吹风样、不传导，杂相对关闭不全，柔和吹风样、不传导，杂音可减弱音可减弱 心脏听诊心脏听诊收缩期杂音临床意义收缩期杂音临床意义n n二尖瓣区二尖瓣区 器质性杂音器质性杂音 风心病二尖瓣关闭不全，吹风心病二尖瓣关闭不全，吹风样、高调、粗糙，风样、高调、粗糙，3/6级以上，时间长级以上，时间长占据整个收缩期，可掩盖占据整个收缩期，可掩盖S S1 1，向左腋下传，向左腋下传导，呼气加强，左侧卧位更明显导，呼气加强，左侧卧位更明显心脏听诊心脏听诊收缩期杂音临床意义收缩期杂音临床意义n n三尖瓣区三尖瓣区 相对性杂音相对性杂音 三尖瓣相对关闭不全，三尖瓣相对关闭不全，柔和吹风样、不传导，吸气增强，随右柔和吹风样、不传导，吸气增强，随右室增大可传至心尖区室增大可传至心尖区 器质性杂音器质性杂音 三尖瓣器质关闭不全少三尖瓣器质关闭不全少心脏听诊心脏听诊收缩期杂音临床意义收缩期杂音临床意义n n主动脉瓣区主动脉瓣区 器质性杂音器质性杂音 主动脉瓣狭窄，喷射性、主动脉瓣狭窄，喷射性、吹风样、不掩盖吹风样、不掩盖S S1 1，粗糙，多伴震颤，向，粗糙，多伴震颤，向颈部传导，伴颈部传导，伴A A2 2减弱减弱 相对性杂音相对性杂音 主动脉粥样硬化、高血压，主动脉粥样硬化、高血压，柔和无震颤，柔和无震颤，A A2 2亢进亢进心脏听诊心脏听诊收缩期杂音临床意义收缩期杂音临床意义n n肺动脉瓣区肺动脉瓣区 功能性杂音功能性杂音 儿童和青少年，柔和低调、儿童和青少年，柔和低调、不向远处传导、不向远处传导、2/6级以下、卧位明显级以下、卧位明显 器质性杂音器质性杂音 先天性肺动脉瓣狭窄，喷射先天性肺动脉瓣狭窄，喷射性、响亮粗糙，性、响亮粗糙，3/6级或以上，多伴震颤，级或以上，多伴震颤，P P2 2减弱有减弱有S S2 2分裂，向上下肋间、左上胸和分裂，向上下肋间、左上胸和背部背部心脏听诊心脏听诊收缩期杂音临床意义收缩期杂音临床意义n n室间隔缺损室间隔缺损 胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间响亮、粗糙收缩期杂肋间响亮、粗糙收缩期杂音，音，3/6级以上，多伴震颤，向心前区传级以上，多伴震颤，向心前区传导导心脏听诊心脏听诊舒张期杂音临床意义舒张期杂音临床意义n n二尖瓣区二尖瓣区 器质性杂音器质性杂音 风心病二尖瓣狭窄，心尖风心病二尖瓣狭窄，心尖区最响，舒张中晚期、隆隆样，低调局区最响，舒张中晚期、隆隆样，低调局限，多伴震颤和限，多伴震颤和S S1 1增强，杂音前可有开瓣增强，杂音前可有开瓣音音 相对性杂音相对性杂音 主动脉瓣关闭不全致二尖主动脉瓣关闭不全致二尖瓣相对狭窄瓣相对狭窄Austin Flint杂音杂音心脏听诊心脏听诊心脏听诊心脏听诊舒张期杂音临床意义舒张期杂音临床意义二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别舒张期杂音临床意义舒张期杂音临床意义n n三尖瓣区三尖瓣区 三尖瓣狭窄极少见三尖瓣狭窄极少见n n主动脉瓣区主动脉瓣区 风心病主动脉瓣关闭不全，舒张早期出风心病主动脉瓣关闭不全，舒张早期出现，递减叹气样，胸骨左缘现，递减叹气样，胸骨左缘3肋间，向肋间，向下传导达心前区，坐位前倾明显、呼气下传导达心前区，坐位前倾明显、呼气增强增强心脏听诊心脏听诊舒张期杂音临床意义舒张期杂音临床意义n n肺动脉瓣区肺动脉瓣区 器质性病变少见器质性病变少见 肺动脉扩张，肺动脉瓣相对关闭不全，肺动脉扩张，肺动脉瓣相对关闭不全，舒张期杂音，吹风样舒张期杂音，吹风样/叹气样，胸骨左缘叹气样，胸骨左缘2肋间，向肋间，向3肋间传导，卧位和吸气增强肋间传导，卧位和吸气增强Graham Steell杂音杂音 肺心病、二尖瓣狭窄肺心病、二尖瓣狭窄心脏听诊心脏听诊连续性杂音临床意