2014护理质量管理与持续改进方案.doc

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利辛县人民医院护理质量管理与持续改进方案
护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，顺利通过三级综合医院的评审，特制订本方案。
护理质量与安全管理管理委员会
委员会主任：闫子堂
副主任：马兰、刘春兰、武伶俐、林颖
成员：孙卉、马蓉碧、刘芳、王培、郑丽萍、李华、李伟、解灵、武伶俐、李阳、吴小利、刘晓娟、何杰、汪利侠、庄重、叶林红、孙雪梅、杨洁、王翠芳、张雪晴、徐雪花、李 艳、李影、姜静、刘晓伟、王靖、苏小燕、刘敏、刘玲、王慧娟、李玉洁、杨明侠、朱晓燕、李海金、程晋兰、张倩、张蔚、刘杰英、李慧、于海颖、王秀荣、郭长珍、王春梅、刘梅
护理质量控制小组成员名单及分工
组长 组员 分管内容 特殊科室
马蓉碧 何杰、李阳、王慧娟、苏小燕 整体护理
孙卉 徐雪花 张雪晴、郭长珍 消毒隔离 手术室
李伟 叶林红 王靖 郑丽萍 文件书写 ICU
刘芳 李海金 孙雪梅 刘敏 基础护理 血透室
刘晓娟 汪利侠 刘玲 程晋兰 急救物品 供应室
王翠芳 杨洁 张倩 于海颖 护理安全 产房
解灵 杨明侠 李艳 王春梅 病区管理 静配中心
姜静 庄重 李玉洁 李华 特、一级病人护理 NICU
特殊科室调查组：
分诊与抢救：张蔚、刘晓伟负责；门诊部：朱晓燕、、刘梅。腔镜中心：李影、刘杰英 负责；导管室：王蓓、李慧负责

备注： 马兰主任负责全院护理管理
刘春兰副主任（ 兼重点科室护士长） 分管危重病人、难免压疮管理
林颖副主任（ 兼大外科护士长）分管各级护理人员继教科研工作
武伶俐副主任（ 兼大内护士长）分管儿科各项护理管理工作
护理质量管理的原则：“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参与”“质量持续改进”。
护理质量管理的目的：通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。
护理质量管理目标
1基础护理合格率≥90%（合格标准90分）。
2特、一级护理合格率≥90%（合格标准90分）。
3护理文件书写合格率≥95%（合格标准90分）。
4急救物品完好率达100%。
5一人一针一管一用灭菌率100%
6常规器械物品消毒灭菌管理合格率100%
7病人对护理工作满意度≥90%
8.年非预警性压疮发生例数为0
9手卫生依从性≥70
10 高危病人三风险评估率100%
11“三基三严”考核合格率：护理人员“三基理论”考试合格率100%（合格标准
70分），护理技术操作合格率95%（合格标准90分）。
12继续教育参与率100%（进修、产假、病假除外），继续教育学分达标率为100%。
13每百张床年护理严重差错≤0．5。
14年护理事故发生率0。
15各科患者健康宣教覆盖率100%
16全面实施责任制护理，健康教育知晓率达90%。
17病人对护理工作满意度≥90%
18优质护理服务覆盖率≥60%
护理质量管理的组织结构：护理部-科护士长-病房质控组组成的三级质量控制体系。
临床科室护理工作质量检查:护理部、科护士长及病区护士长共同完成
护理质量持续改进方案
一、不断完善医院、病区、科室的质量控制小组及岗位职责。
二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。
三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。
四、 护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来
说明。
1、将护士长目标管理的各项指标进行量化。
2、落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析，用事实和数据体现
护理质量。
五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进。
1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发
生率，降低患者发生跌倒、坠床等意外事件的发生。
2、进行全院围手术期护理的护理查房，保障手术患者的安全。
3、落实ICU患者的安全目标管理。
4、完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。
六、质量控制小组每月及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。
七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息。
八、 针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，
限期整改。
1、各级质控组织针对专项问题采取根本原因分析、PDCA等管理工具进行专项改进。
2、分享护理质量改进实施成功的案例，达到全员提高。
九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以
及医院奖、惩的参考依据。每季度召开护理质量与安全管理管理委员会会议，分析
存在问题，总结经验教训。
十、鼓励不良事件的主动上报。
1、开启医院内网不良事件上报系统，建立不良事件主动上报的专用邮箱，为护理
人员上报不良事件开通渠道。
2、建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的不良事件无惩罚。
3、每季度汇总各种护理不良事件进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似
错误的再发生。
十一、加强护理人员规范服务的督查力度。
1、制定具体规范服务督查的活动方案，对护理人员仪表、语言、行为进行规范，
为患者提供优质护理服务。
2、加大对服务不规范的护理人员的处罚力度，护士长负有连带管理责任。
一 护理部质控组
【工作职责】
1、负责全院护理质量控制管理。
2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。
3、制定并完成年、季、月、周质控计划。
4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，
体现质量持续改进。
5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。
6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。
7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。
【工作安排】
1、全院各护理质控组每月全面检查一次；护理部每季度全面检查一次。
2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。
综合检查、考核内容：病房管理、安全管理、特、一级护理危重患者护理、基础护理、消毒隔离、急救物品管理、整体护理、患者满意度调查、护理文书；手术室、供应室、急诊室、血液透析室、门诊部、护士仪容仪表、核心制度落实、护士岗位职责落实等。
重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、ICU、急诊等重点部门重点检查。
满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每月进行一次满意度调查。
以上各项检查纳入医院绩效考核，依照医院绩效考核方案进行运作。
3、每月将检查结果报质控办，在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，并落实改进情况。
4、每季度召开一次护理质量与安全管理委员会成员会议，对全院护士长的工作质量、护理不良事件进行全面评价分析，保障护理质量持续改进。
6、年终汇总1年检查结果，进行各科室排序，对优秀的病区、护士长、护士进行表彰奖励。

护理部
2013.1修订
2013.10再次修订
2013.12.6第三次修订

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