重症医学科制度.doc

重庆东华医院 2014年11月1日修订
重症医学科规章制度目录
临床管理
1.查房制度 ………………………………………………………………………4
2.转入/转出制度 …………………………………………………………………6
3.三级检诊制度 …………………………………………………………………10
4.会诊制度 ………………………………………………………………………11
5.外出会诊制度 …………………………………………………………………13
6.医嘱制度 ……………………………………………………………………15
7.疑难患者多学科联合查房制度 ……………………………………………17
8.危重病人转运/外出检查制度 ……………………………………………… 18
9. 随访制度 …………………………………………………………………21
10.糖皮质激素 ……………………………………………………………………22
11.医疗技术管理制度 …………………………………………………………24
12.患者知情同意制度 ……………………………………………………………25
13. 病例讨论制度 ………………………………………………………………28
14.抗生素用药管理制度 ………………………………………………………30
15.营养管理制度 ……………………………………………………………34
16.医疗值班/交接班制度 ……………………………………………………38
17.危重患者抢救制度 ……………………………………………………………40
18.病历管理与自查制度 …………………………………………………………42
19.危重病人评估制度 …………………………………………………………44
20.分级护理制度 ………………………………………………………………45
21.紧急情况下口头医嘱执行制度 ……………………………………………48
22.围手术期护理评估制度 ……………………………………………………49
23.标本采集与送检制度 ………………………………………………………50
24.重症医学科交接班制度 ……………………………………………………52
25.镇静、镇痛管理制度 ……………………………………………………53
26.重症医学科病房管理制度 …………………………………………………54
安全管理
1.病人人身安全防护制度 ………………………………………………………56
2.医疗质量管理制度 ……………………………………………………………57
3.医疗不良事件上报制度 ………………………………………………………58
4.危急值报告制度 …………………………………………………………60
5.患者安全转运制度 …………………………………………………………62
6.输血管理制度 …………………………………………………………63
7.患者身份识别制度 …………………………………………………………66
8.抢救特殊事件报告处理制度 …………………………………………………68
9.医嘱制度与执行流程 ………………………………………………………70
10.护理安全管理制度 …………………………………………………………73

感控管理
1.常用消毒剂的管理规定 ………………………………………………………76
2.感染管理制度 …………………………………………………………………78
3.医疗废物处置管理制度 ……………………………………………………79
4.消毒隔离制度 …………………………………………………………………80
5.标准预防和特殊预防制度 ……………………………………………………83
6.多重耐药菌感染管理制度 ……………………………………………………84
7.预防留置尿管相关泌尿系感染制度 …………………………………………86
8.预防和控制呼吸机相关性肺炎管理制度 ……………………………………87
9.预防中心静脉导管相关血流感染制度 ………………………………………89
10.仪器设备清洁与消毒制度 ……………………………………………………91
11.工作人员手卫生制度 ………………………………………………………92

科研教学管理
1.科室业务学习制度 …………………………………………………………93
2.岗前培训制度 ……………………………………………………………94
3.护理人员培训制度 ……………………………………………………………96
4.实习生管理制度 ………………………………………………………………106
5.进修生管理制度 ……………………………………………………………109
6.护士准入制度 …………………………………………………………………112
7.护理记录书写规范 ……………………………………………………………113
8.护工管理制度 …………………………………………………………………114

病区管理
1.探视制度 …………………………………………………………………118
2.病房管理制度 ………………………………………………………………117
3.医保管理制度 ………………………………………………………………

行政管理
1.科室会议制度 ……………………………………………………………120
2.科室绩效考核制度 ………………………………………………………123

专科制度
1.突发情况人员不在岗的制度 …………………………………………………124
2.仪器设备管理制度 ………………………………………………………………
3.抢救药品管理制度 ………………………………………………………………
4.护士紧急替代制度 ………………………………………………………………
5.高危药品管理制度 ………………………………………………………………
5.压疮评估制度 ……………………………………………………………………
6.一次性耗材管理或使用的规范和流程 ………………………………………
7.麻醉药品、第二类精神药品管理制度 …………………………………………
8.备用药品管理制度 ………………………………………………………………
9.约束具管理制度 …………………………………………………………………

重症医学科查房制度

一、目的
明确科室查房制度，规范查房流程，以确保为患者提供更准确、及时的诊断与治疗，保证医疗质量，使患者得到最佳的诊疗服务。
二、范围
重症医学科接诊患者和查房时必须遵循的制度。
三、定义
1．一线医师：或称经治医生、住院医师，由具有执业医师资格、处方权的住院医师担任，全面负责落实分管病人的具体诊治措施。
2．二线医师：或称主治医生，是一线医师的上级医师，一般由主治医师或高年住院医师（参加临床工作7年以上）担任，直接指导一线医师对分管病人开展诊治活动。
3．三线医师：是二线医师的上级医师，一般由高年资主治医师（参加临床工作10年以上）或科主任人担任，且参加临床工作10年以上，指导一、二线医师对开展诊治活动，是患者医疗质量的责任人。
四、规定
（一）一线医师查房
1. 通过查房熟悉经管患者的病情变化、检查结果和术前准备情况，并将病情变化和遇到的疑难问题向上级医师汇报。
2.询问床旁责任护士患者症状及其变化、对治疗的反应；进行体格检查，掌握患者体征变化；审查各种检查报告单，分析检查结果；审查护理记录单，观察病情变化，进行诊断、治疗，检查医嘱执行情况。
3.询问清醒患者的饮食、睡眠、大小便情况，详细询问患者有无药物副反应及对治疗的承受能力，细心观察评估患者，了解患者及家属对医疗、护理、设施、病房环境及服务等方面的建议和意见，并及时向上级医师或护士长反馈。
4.掌握清醒患者心理状态，做好患者的思想工作，对入住重症医学科心理压力较大的患者应及时进行沟通。
（二）二线医师查房
1.二线医师应对自己管辖的患者负责，掌握患者病情及其变化，指导一线医师进行诊疗操作和病历书写，并对病历进行检查或修改。
2.检查患者、询问病史、完善补充体格检查及各项必要的辅助检查，对新入院、危重、诊断未明确、治疗效果不好的患者进行重点检查，确定再评估频率。
3.分析病情，指导下级医生作出诊断、鉴别诊断，制定诊疗计划，指导用药，审阅、调整患者医嘱。
4．急、危、重、疑难患者应及时查房，随时巡诊，遇有疑难问题及时报告上级医生。
5.申请其他科室会诊，对出院患者作出疗效判断、决定患者是否能出院。
6.了解患者的治疗需求及心理变化，向患者及其家属解释说明病情、治疗方案、诊疗措施；针对患者具体情况进行健康教育，并做好相应记录。
7.陪同上级医师查房，简要汇报病史、诊疗情况，记录并落实上级医师指示。
（三）三线医师、主任查房
1.对病区患者应全面负责，掌握病情及其变化，指导、督促下级医师进行诊疗操作和病历书写。
2.主任查房时，病区全体医生、护士长及责任护士必须参加，原则上不得请假。
3.检查病历书写质量并提出修改意见。
4.审查疑难重症患者的诊断治疗计划，对不能作出明确诊断的病例提出进一步诊治思路和方法。
5.对下级医师的治疗原则、治疗方法、用药情况提出指导意见，决定治疗方案，解决下一级医师提出的诊疗疑问。
6.必要时对患者做进一步的体格检查和病史询问。
7.对疾病的病因、发病机理、病情发展趋势、预后等进行评估分析。
8.结合国内外进展分析疑难病例。
9.对疑难问题决定是否邀请院内或院外专家会诊。
五、依据
卫生部《医院工作制度》
重庆东华医院《十六项核心制度》
六、生效日期
2014年11月15日
重症医学科转入/转出制度

一、目的
明确重症医学科患者的转入/转出标准，规范转入/转出流程。
二、范围
重症医学科患者转入/转出时工作人员必须遵循的管理制度。
三、标准
（一）转入标准包括：凡是病情危重，需要抢救、严密监护和治疗的患者都是适应症。包括但不限于下列情况：
1. 突然出现呼吸困难并经证实存在氧合或通气功能障碍的患者及急性呼吸衰竭需辅助通气者（有创或无创）。
2. 急性循环衰竭，需要在血流动力学监测下进行液体复苏和血管活性药物的患者。
3. 意识不清或缺乏气道自我保护能力，需要气管插管保护气道或/和机械通气以便于进一步诊治的患者。
4. 严重水、电解质紊乱及酸碱平衡失调的患者。
5. 年龄大于70岁或有呼吸循环系统慢性疾病进行二级以上手术患者的围手术期，经我科会诊后。
6. 术中发生意外（大量出血休克、心跳停止、低氧血症）或三、四级手术术后要监测或机械通气的患者。
7. 重症脓毒症、感染性休克患者。
8. 严重创伤、需要进行液体复苏及并发症防治患者的围手术期。
9. 心肺复苏术后需要持续生命支持的患者。
10. 各种严重中毒的患者。
11. 重度妊娠中毒症，羊水栓塞的患者。
12. 各种代谢性疾病危象者。
13. 术前或术后因并发症而存在中、重度营养不良患者的围手术期。
14. 患者出现以下参考评估指标之一，经原科室医生积极处理未能纠正者，应尽快转入ICU进行治疗：
（1）体征：
心率＜40次/分钟或＞150次/分钟；
收缩压＜80mmHg，原为高血压者收缩压＜90mmHg，或从原水平降低30%以上；
平均动脉压＜60mmHg；
舒张压＞120mmHg；
呼吸＞35次/分或＜8次/分。
（2）实验室指标：
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重庆东华医院 2014年11月1日修订
① 血清钠＜120mmol/L或＞170mmol/L；
② 血清钾＜2.0 mmol/L或＞6.0-7.0mmol/L；
③ PaO2＜50mmHg（6.67Kpa）；
④ 血糖＞800mg/dl（44.4mmol/L）；
⑤ 血清钙＞15mg/dl（3.75mmol/L）；
⑥ 药物或其他化学物质血液浓度达中毒水平并导致神经系统或血流动力学方面损害的临床危险。
（3）超声与CT成像：
脑出血，同时伴严重意识障碍或呼吸、血压不稳定者；
内脏破裂（膀胱、肝病性食管曲张静脉、子宫）同时伴血流动力学不稳定；
（4）ECG
心肌梗死伴有心率失常、血流动力学不稳定或充血性心脏功能衰竭；
心室纤颤或持续性室性心动过速；
完全性心脏传导阻滞伴有血流动力学不稳定。
（二）转出标准
科室主管医生必须每天评估患者的状态，确定患者是否符合转出重症医学科标准，患者到达转出标准时应及时向二线医师汇报再评估，经二线医师再次确定到达转出标准时应及时将患者转到相应专科：
1、病情缓解、好转，系统、脏器功能稳定或恢复,已无密切监测和加强治疗指征者。
2、生命体征稳定，停用血管活性药物维持，血流动力学基本稳定12小时以上。
3、脱离呼吸机辅助呼吸24小时以上，血气和血氧检查指标基本正常
4、内环境稳定，无明显酸碱、水、电解质平衡紊乱及代谢紊乱。
5、主要衰竭脏器的功能基本稳定，或单器官功能障碍需专科处理。
6、全身严重感染基本得到控制。
7、专科疾病成为治疗重点时。
8、患者虽然病情危重，仍需要在ICU继续治疗。但家属拒绝治疗和拒绝支付医疗费用或因其他原因家属要求转出时，在充分告知家属可能出现的后果，如患者家属仍强烈要求转出，经家属签字和科主任同意可转出ICU。
（三）不宜转入重症医学科治疗的情况
1．目前无救治可能的急性或慢性疾病的终末期患者，包括恶性肿瘤晚期及脑死亡者。
2．各种传染病的传染期。
3．拒绝进入重症医学科治疗的患者。
4．符合以上情况，但在特殊情况下需要转入重症医学科治疗者，须经医教部主任和/或医疗副院长批准。
（四）重症医学科转入流程
1．各普通病区患者认为有转入重症医学科指征时，专科医生开具会诊单，通知科室二线医生会诊。
2．科室医生会诊后，根据收住标准决定患者是否应收入重症医学科治疗。
3．由专科医生与科室医生一起与患者及法定代理人就转入重症医学科治疗的相关事宜进行谈话，并签属相关知情同意书，知情同意书上要有患者法定代理人和专科医生双签名。在相关知情同意书中要告知有关转入重症医学科治疗的事宜，包括转入后可能采取的治疗措施及其益处，拒绝转入可能产生的不良后果，可选择的其他方式，转入重症医学科所需费用等。
4．经我科会诊后认为符合转入重症医学科条件，但患者或家属拒绝转入重症医学科治疗时，要在医疗文件中有相关的记录，并由患者或其法定代理人签署相关同意书。
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题 目：ICU转入/转出制度 文件号：
生效日期： 版本号：
修改日期： 页 码：3/3
5．紧急情况下患者需要直接进入重症医学科治疗的，应提前15分钟通知病区做好接收准备，并于患者转入后及时补签相关知情同意书。
6．择期手术在术后需要转重症医学科治疗的患者，专科医生应在术前一天与重症医学科联系，科室要参与术前讨论，并与专科医生一起与患者及家属进行谈话和签字，预留床位，做好接收患者的准备。手术结束后由手术组人员直接从手术室送至重症医学科病房。
四、依据
重庆东华医院《十六项核心制度》
五、生效日期
2014年11月15日

重症医学科三级检诊制度

一、目的
通过三级检诊，了解患者病情，明确诊断，提出最佳治疗方案。
二、范围
重症医学科住院的患者。
三、规定
1、对所有住院病人都实行三级检诊，即由住院医师（一线）、主治医师（二线）和高年资主治医师或科主任（三线）检诊。各级医师之间既有分工，又有协作，做到按级负责，各司其职。
2、对新入院的危重病人，住院医师一般应立即对病人进行诊查，详细询问病史，认真进行体格检查和辅助检查，做出初步诊断，下达医嘱。
3、主治医师、三线医师在《查房制度》中规定的时间内对病人进行诊查，并对住院医师的处置作必要的审查、补充和修改。
4、对危重、诊断未明、治疗效果不好的病人，副主任医师及主任医师要重点进行检查和讨论，了解病人的病情变化，检查医嘱执行情况及治疗效果，制定下一步诊疗方案。
四、依据
卫生局《医院管理制度》
五、生效日期
2014年11月15日

重症医学科会诊制度

一、目的
综合采纳各学科专家的意见，为患者及时制定或修改诊疗方案，确保患者安全。
二、范围
重症医学科进行会诊时必须遵守的制度。
三、院内会诊
（一）科间会诊
1.由主管医生提出，二线医师同意后通知相关科室，并书写请会诊记录。
2.应邀科室由住院总医师或主治医师以上医生在24小时内完成会诊，急会诊在10分钟内到达相应科室。
3.重症医学科医生在他科会诊时应亲自查看患者，认真检诊，及时书写会诊记录，提出诊断及治疗方案，如遇疑难问题不能处理或处理效果不佳时，应及时报告上级医生或科室领导。
四、来院会诊
1. 院外会诊指征 患者入院一周（特殊情况除外），经科间或多科会诊仍未确诊的疑难患者，或治疗效果不好或病情不断恶化的患者；患者或其家属对院内诊疗提出严重异议或产生纠纷者；患者或其家属强烈要求院外专家会诊；需要院外会诊的其他情况等。
2. 需请外院会诊时，应准备完整的病历摘要，明确申请会诊需要解决的问题，由科主任提出申请，医务部批准后实施并审核备案。 医务部与相关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。 院外会诊由申请会诊科室科主任或者业务部主任（副主任）主持，必要时业务院长参加。会诊时由主治医师汇报病史，经治医师作会诊记录。会诊结束后经治医师要将会诊记录整理后记载入病程记录中。 院外会诊还可以采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。
3. 邀请会诊前科室应将相关情况与患者或家属充分沟通，并征得同意。
五、注意事项
（一）会诊时主管医生或值班医生要陪同会诊医生一起检查病人，介绍病史及诊治情况，一起制定诊疗方案，并在病程记录中记载诊疗计划的更改。
（二）会诊科室需对患者进行有创检查、有创治疗时，必须同时签署相应的知情同意书。
（三）会诊意见的采纳：一般科间会诊由主管二线医生决定如何采纳会诊意见；多科会诊和院外专家会诊由主诊医师或科主任综合会诊意见决定执行；特殊情况下如会诊意见不一致，观点相互矛盾或冲突时，由参加会诊的院部领导决定，并记录在会诊记录中。
六、依据
重庆东华医院《十六项核心制度》
七、生效日期
2014年11月15日

重症医学科外出会诊管理制度
一、目的
加强科室对外出会诊的管理
二、范围
重症医学科进行外出会诊时必须遵守的制度
三、要求
1.外单位邀请我院医护人员会诊时，必须书面提出会诊申请，经医务部审批同意后出诊，不得私自外出会诊。
2.夜间及节假日急会诊由医院业务总值班负责安排、联系。
3. 外出会诊的医生根据会诊要求安排相关专业相应资历人员参加，原则上必须为高年资主治医生以上人员，能代表我院医疗技术水平。点名会诊时尽可能安排被邀医生前往，接送车辆原则上由邀请方负责。
4. 外出会诊医生原则上应安排好本职工作后才能外出会诊，如遇急会诊等情况，科室应安排相等资历医生暂时替代其工作。
5.医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。
6.邀请会诊的医疗机构拟邀请其他医疗机构的医师会诊，需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。
7.医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。
8.医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。
9.会诊结束后，医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。
10.医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。
四、依据
重庆东华医院《十六项核心制度》
五、生效日期
2014年11月15日

重症医学科医嘱制度

一、目的
规范科室医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为，以确保医疗质量和医疗安全。
二、范围
重症医学科临床医务人员为患者下达医嘱和执行过程中必须要遵守的制度。
三、常规医嘱
（一）医嘱书写资格：由具备处方权的执业医师登录到医生工作站下达电子医嘱。进修医师须经医院批准授予处方权后，方可开医嘱。
（二）医嘱书写要求：
1. 医嘱应当内容完整、层次分明、格式规范、转抄和整理准确。不允许写“医嘱同前”而省略具体的内容。特殊情况需补充说明时，在“备注”栏中进行说明。
2. 每项医嘱应当只下达一个内容。
3. 医嘱要按时执行。下达、执行和取消医嘱必须注明下达时间，应当具体到分钟。
（三）医嘱单内容：
1. 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
2. 临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
（四）医嘱下达时间：临时医嘱开出后应向护士交代清楚。新患者入院后，当天由主管医师根据病情开出医嘱并向护士交代清楚。
（五）会诊医师意见、康复医师的康复医嘱、营养师的饮食建议等必须经过主管医师的认可并开具相应医嘱方可执行。
（六）对于需要采取特殊预防措施（空气传播预防、飞沫传播预防和接触传播预防三类）的患者，医师应当开具特殊预防医嘱；停止时开具停止特殊预防医嘱。
（七）对医嘱的下达及调整均应在病程记录中记明调整的原因，并对其效果进行观察并记录。
（八）医师无医嘱时，护士一般不给患者做对症处理，但遇到抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可针对病情临时给予非药物治疗的必要处理，但应做记录并及时向主管医师报告。
（九）护士对有疑问的医嘱必须询问清楚后才可执行。对书写不规范的医嘱，护士需请开写者重新书写，经书写者签名后再执行。
四、口头医嘱
（一）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
（二）口头医嘱仅限于手术中、紧急抢救情况下需要下达时使用。
（三）口头医嘱接收者须将医嘱信息记录在《口头医嘱记录本》上，应当复诵一篇，经复述确认准确无误后，再开始执行医嘱。
（四）《口头医嘱记录本》记录的项目需完整、准确，并妥善保存。
（五）抢救结束后，医师应当根据口头医嘱记录本时间、内容补开医嘱，补记时间不得超过抢救结束后6小时，并注明下达医嘱时间和补记时间，并签名。
五、依据
重庆东华医院《十六项核心制度》
六、生效日期
2014年11月15日

重症医学科疑难患者多学科联合查房制度
一、目的
为了解决涉及多学科的病情复杂的重症疑难病例，不定期开展多学科联合查房。
一、 范围
重症医学科医务人员涉及重症疑难伤病员多学科联合查房时遵守的制度。
三、规定
（一）主要内容：联合医务部、护理部、药剂科、检验科、放射科以及各临床科室，从各个专科角度讨论，提出交叉学科间的诊疗建议、解决诊疗过程中的难题、拓展医务人员的视野,提高临床综合救治水平。
（二）具体步骤
1.由重症医学科主治医师及以上人员向相关科室提出申请并向医务部报备。二线医师负责组织、通知相关科室。
2.听取主管医生汇报病例。
3.分批次床旁查看病人。
4.讨论并提出各学科相关意见。
5.主管医生详细记录各学（专）科意见。
6.由主治医师及以上人员汇总各专科意见，并提出联合查房综合意见，经各参与查房专科同意后执行。
7. 二线医师整理形成书面材料并报医务部备案。
四、依据
重庆东华医院《核心制度》
五、生效日期
2014年11月15日

重症医学科危重病人
外出检查制度
一、目的
保障外出检查危重患者的安全性。
二、范围
科室所有外出检查危重患者。
三、内容
（一） 病情危重病人原则上应尽量减少对病人的搬运，如确有必要进行外出检查时，一线主管医生应首先对病人基本情况进行评估。
（二） 一线主管医生评估认为可外出检查，须向二线医生汇报，填好核查表，二线医生再次对病人病情进行再评估并在核查表上签字。由一线医生开出医嘱并联系相关检查科室，减少排队时间，检查前向病人及家属说明情况，阐明病人进行检查的必要性、危险性，并征得病人和/或家属的签字同意。记录在病历中。
（三） 病人外出检查前，医生应准备好抢救器材如：1.备氧气袋；2.建立静脉通路，最好选择使用留置针；3.药品转运箱，简易人工呼吸器，4.便携式多功能心脏监护仪。
（四） 护士应整理好床单位设施，保持病床整洁，根据情况加盖被盖，外出前拆除患者监护设备，拆除前需与医生核对病人生命体征情况。
（五） 医生护送患者至检查室进行检查，外出检查途中患者如出现病情变化，应立即进行抢救，动作应迅速、敏捷、准确，同时及时上报二线医师及科主任。必要时需护理人员陪同。
（六） 检查结束后尽快护送病人回科室继续监护，返回科室后，护送医生与责任护士应共同检查患者生命体征，如脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志情况并与外出检查前对比。护送医生向二线医生汇报检查情况。
四、附件
1.附件一：危重病人转运/外出检查流程
2.附件二：危重病人转运/外出检查核查表
五、依据
重庆东华医院《十六项核心制度》
六、生效日期
2014年11月15日
附件一：
綦江区人民医院重症医学科危重病人
转运/外出检查流程
一线医生对拟转运外出检查患者评估后填表，二线医师审核签字。

外出检查前与患者家属进行有效沟通，签署外出检查知情同意书，同时与相关科室做好联系

二线医生确定合理的陪同医务人员，准备合适抢救物品

离开科室前再次确认患者状态

途中患者如出现病情变化，立即进行抢救，尽快通知相关人员。

检查结束后尽快护送病人回科室继续监护，返回科室后护送医生与责任护士共同检查患者生命体征，如意识、脉搏、呼吸、血压、瞳孔情况并与外出检查前对比。护送医生向二线医生汇报检查情况。

附件二：

重症医学科危重病人转运/外出检查核查表

病人姓名： 性别： 年龄：
床号： 住院号： 检查项目：
诊断：
检查前
检查后
意识状况：
GCS评分：
意识状况：
GCS评分：
生命体征情况：
T： P： R：
BP: SPO2：
生命体征情况：
T： P： R：
BP: SPO2：
特殊管道：
特殊管道：
特殊管道：
特殊管道：
特殊管道：
特殊管道：
急救物资备用： □备氧气袋； □ 无自主呼吸或自主呼吸弱携带便携式呼吸机； □足踏吸痰器；□简易人工呼吸器；□便携式多功能心脏监护仪；□急救药品。
备注
一线医师签字： 二线医师签字： 护士：
年 月 日

重症医学科随访制度

一、目的
为使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业便捷的技术服务和指导，特制定出院病人随访制度。
二、范围
重症医学科随访时遵守的制度
三、内容
1.建立出院病人信息档案：内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容。
2.随访范围：所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。
3.回访要求：在病人出院3-5天内进行第一次电话回访，特殊病人根据需要随时回访，但每位出院病人至少回访1次以上。
4.随访方式：包括电话随访、接受咨询、书信联系等。
5.随访内容包括：一是了解出院病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导；二是进行住院满意度调查并征求病人及家属的建议和意见。
6.科室向社会公布医疗和咨询服务电话，接受健康咨询、预约专家、预约检查。
7.工作人员应耐心解答病员及家属的有关咨询，凡属专业性较强的问题不能准确回答的，要很礼貌的告诉对方找有关科室或专家咨询，并告之联系方式。
四、依据
重庆东华医院《十六项核心制度》
五、生效日期
2014年11月15日

重症医学科糖皮质激素临床
应用分级管理制度

一、目的
规范糖皮质激素的临床应用。
二、适用范围
所有医师涉及糖皮质激素临床使用。
三、规定
（一）冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定 。
(二)短、中程糖皮质激素治疗时，需具备医师职务任职资格的医师开具，且严格掌握适应症，品种选择原则上使用国家基本药物目录内的品种。
（三）长程糖皮质激素治疗方案，需相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。
（四）严格限制没有明确适应症的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。
（五）紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的糖皮质激素，但仅限于2天的用量。
四、附件
重庆东华医院重症医学科激素处方权限表
五、依据
重庆东华医院《激素管理制度》
六、生效日期
2014年11月15日

附件： 重庆东华医院重症医学科激素处方权限表
序
号
姓 名
技术职称
长程糖皮质激素治疗
糖皮质激素冲击疗法
短、中程糖皮质激素治疗
1
王 驰
主治医师
▲
▲
▲
2
李海波
主治医师

▲
▲
3
王 茂
主治医师

▲
▲
4
王 莉
住院医师

▲
5
聂江宏

▲
6

7

8

9

备注：▲代表该医师有相应处方权限。

重症医学科医疗技术管理制度

一、目的
加强医疗技术的管理，提高医疗服务质量，保障患者生命安全和健康。
二、适用范围
所有医务人员
三、 内容
重症医学科医疗技术是入科医师必须掌握的技术。
（一） 一般诊疗技术
1.项目：胸膜腔穿刺术，胸膜腔闭式引流，腹膜腔穿刺术，骨髓穿刺术，腰椎穿刺术，心脏复苏、除颤术。
2人员资格准入条件：入重症医学科2年以内的医师（取得执业医师资格证）经过培训考核后能够独立完成的技术。
（二） 需要许可授权诊的疗技术管理
1.项目：人工气道建立技术（气管插管术、气管切开术），深静脉及动脉置管术。
2.人员资格准入条件：入重症医学科2年以上4年以下的医师通过培训、考核合格后，向医院医疗质量管理委员会提交申请，予以授权的技术。
（三） 高风险诊疗技术
1.项目：纤维支气管镜诊疗，机械通气技术。
2.人员资格准入条件：入重症医学科4年以上有主治医师及其以上职称，并通过培训、考核合格后，医院医疗质量管理委员会提交申请，予以授权的技术。在开展以上项目的过程中，如出现并发症多，操作不规范，医疗技术管理委员会有权对其进行降级处理，收回授权书。每两年进行再授权管理。
四、依据
《重庆东华医疗技术管理规范》
五、生效日期
2014年11月15日

重症医学科患者知情同意制度

一、 目的
确保患者及家属的知情同意，维护患者及家属的权利。
二、 范围
所有医务人员。
三、 规定
(一) 患者知情同意包含下列两方面的内容：
1. 知情： 患者对病情、医疗措施、风险和益处、费用开支、预期治疗效果等真实情况的了解、被告知的权利。
2. 同意：患者或被授权委托人在知情的情况下有选择接受或拒绝的权利。
(二) 重症医学科以下情况必需履行书面知情同意、签字手续：
1. 有创操作、检查、治疗和手术：
（1） 各类手术
（2） 麻醉
（3） 创伤性检查和治疗，如血管造影、取材活检、骨髓穿刺、纤维支气管镜检查、各种内窥镜检查等。
2. 高风险医疗服务：
（1） 输血及血液制品
3. 新业务及新技术。
4. 临床试验。
5. 需要患者/家属了解其病情、治疗方案、并发症、风险等相关情况：
（1） 入院8小时谈话（入院后沟通记录）
（2） 术前谈话
（3） 病危（病重）告知或病情发生明显变化
（4） 外出检查风险
6. 自费药品及材料。
7. 科室规定的须给予知情同意的其他情况。
(三) 医务人员须以简明易懂的方式和语言告知患者及其家属，在书面文件的基础上综合运用口头解释、图表和照片等方法，一般应告知患者如下信息：
1. 疾病诊断、可能的病因、具体病情及发展情况、需采取何种治疗措施以及相应的后果、拒绝治疗的可能后果等。
2. 诊疗措施、诊疗方法的准确性、有无副作用、检查结果对诊断的必要性、作用等。
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重庆东华医院 2014年3月1日修订
3. 手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中术后可能发生的后果、潜在危险、替代治疗方案直接实施手术的人员等。
4. 康复过程中可能发生的问题。
5. 参与患者治疗的医生或相关治疗小组成员。
6. 预计需要支付的费用。
(四) 对患者履行知情同意人员的要求：
1. 由患者本人或其监护人、委托代理人行使患者知情权。
2. 患者具有完全民事行为能力的，应将告知内容直接告知其本人，需履行书面签字手续的由本人签字。
3. 对于不具有完全民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾、精神等患者，由符合相关法律规定的人员代为行使知情同意权。
(五) 因抢救生命垂危的患者等紧急情况不能取得患者或其近亲属意见的，经