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医院感染管理部 2013年8月重修

医院感染管理方案
目的：为预防和控制医院感染，不断提高医疗质量，保证广大患者的就医安全。
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医院感染管理方案
目的：为预防和控制医院感染，不断提高医疗质量，保证广大患者的就医安全。
根据国家《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理办法》特制定本方案。
一、建立健全医院感染三级管理体系
1、成立医院感染管理委员会，由分管院长任委员会主任；
2、设置医院感染管理部门，配备相应的专职管理人员；
3、各临床科室成立医院感染管理小组；
二、管理组织职责明确，采取以下管理办法
(一) 建立和完善管理制度，岗位职责。制定病房医院感染管理制度及门急诊、产房、ICU、 新生儿室、血液净化室、手术室、导管室、口腔科、内镜室、检验科、消毒供应部、输血科等部门医院感染管理制度、传染病管理制度，并组织实施。做到有章可循，以制度管人、管事，规范化管理。
(二) 加强医务人员医院感染知识的培训。每年组织1—2次全院性医院感染知识、法律法规培训，各科室结合本科室实际，不定期地组织本科室医务人员医院感染知识的学习，医院感染专职人员，每年参加省级以上医院感染知识学习，不断更新知识，指导和开展医院感染预防与控制。
(三) 开展医院感染监测和环境卫生学监测
1. 对住院病人医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素进行监测，全院医院感染发生率控制≤10%。无菌手术切口感染发生率≤1.5%，医院感染漏报率≤10%。
2. 依照《医院感染监测规范》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》及细菌耐药监测法律法规，开展重点科室医院感染目标监测、耐药菌感染监测以及医院感染爆发监测报告等各项工作，对医院感染及其相关危险因素进行分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
3. 严格医院消毒、灭菌、隔离的管理，每个月进行无菌物品监测，每季度对医院重点部门的空气、物体表面、医务人员手等的监测，怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院环境有关,应进行目标微生物检测。每季度对使用中的消毒剂进行监控，保证医疗质量和医疗安全。
（四）加强重点部门、重点环节质量控制
1. 对预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导，制定医院感染管理质量考核标准，每月、季组织进行质量考核评估，其结果纳入医院质量考评。
2. 对药剂科、设备科购入的消毒毒药械，一次性医疗用品，按照国家要求严格监督、严格管理。
3. 按《医疗废物管理办法》督导医疗废物的收集、运送暂存、交接等工作。

医院感染管理组织机构及任务

医院感染管理委员会会议制度
1. 医院感染管理委员会会议由医院感染管理委员会主任主持召开，各感染管理委员及相关部门负责人参加。会议为每半年召开一次，如遇医院感染暴发、传染病流行等特殊重大事件，则随时召开。
2. 医院感染管理委员会成员不得随意缺席会议，会议期间不得迟到早退，应认真讨论，做好笔记。
3. 会议内容应结合医院实际情况，对医院感染管理存在的重要问题做出决策。
4. 对发生医院感染暴发、出现传染病流行或者特殊病原体感染病例等重大突发事件时，及时召开会议研究讨论，作出决策。
5. 每次会议，由医院感染管理部记录备案。
医院感染管理部工作制度
1. 在分管院长领导和医院感染管理委员会的指导下，全面负责本院医院感染管理工作。
2. 根据有关法律法规、标准，制定全院医院感染控制方案、计划、重点科室控制医院感染的规章制度，并落实监控管理。
3. 负责医务人员医院感染、消毒隔离和卫生学等专业知识的培训、考核，每年1～2次。
4. 负责医院感染发病情况的监测。有计划开展重点部门医院环境卫生学、消毒、灭菌质量的监督、监测。
5. 每月对医院感染发病情况及卫生学监测资料统计分析，发现异常情况及时报告，并组织调查，采取措施予以控制。
6. 在应对突发公共卫生事件（传染病防治）过程中，参与现场处理，督查消毒隔离、防护工作，控制传染病造成的医院内交叉感染。
7. 配合药事管理委员会对抗菌药物应用进行管理；协助设备科、保障部、药学部对消毒器械、一次性使用医疗、卫生用品采购、储存、使用和使用后处理的管理。
8. 定期或不定期对预防控制医院感染各关键环节检查、监督，针对薄弱环节提出整改措施，组织实施。
9. 定期召开医院感染管理例会，反馈感染监控中发现的问题，提出和完善整改措施。及时向上级主管部门和分管院长上报医院感染与控制动态，并向全院通报。

医院感染管理部人才培训制度
为提高医院感染管理专业人员素质，改进知识和技能，以改善工作绩效特制订本制度：
1. 新员工要参加全院组织的岗前培训，到行政职能部门轮训以及有选择地到院感高危临床科室轮训，以熟悉全院各项政策和规章制度、职能科室工作流程和临床事务处理。在院感部各专业组进行轮传，使新员工尽早掌握工作要领、程序和方法，达到工作质量标准，完成岗位职责。
2. 医（护）师在轮转实践中提高，并派出进修，参加各种专业学习班、学术报告会。
3. 高年资人员参加各种专业学习班、参观性的学习、专题讲座班，结合自学国内外“三新”知识，并担负本科室低年资人员带教工作，参加本科举办的各种学习班，参加本科室及合作科室的科研。
4. 不断总结工作经验，撰写论文，交流经验，互补长短，共同提高。

临床科室医院感染管理小组工作制度
1． 认真履行职责，加强科室医院感染管理。
2． 组织科室人员参加医院感染预防控制讲座、培训以及每月科内组织学习有关预防控制医院感染知识，并有签到及培训内容记录。
3． 建立浓度监测登记、院感检查整改评价记录、医院感染管理小组会议记录。
4． 每月对本科医院感染管理工作进行自查（参照院感质控考核标准，根据本科室实际情况进行）。
自查内容包括：
⑴ 消毒灭菌合格率。
⑵ 抗菌药物合理使用。
⑶ 医务人员手卫生。
⑷ 医疗废物管理。
⑸ 各类物品的有效期。
⑹ 院感和传染病报告及时率。
⑺ 本科室人员执行无菌操作和消毒隔离技术情况。
5． 发现环境卫生学监测不合格、院感和传染病流行趋势等异常情况时，及时报告医院感染管理部，并积极协助调查。
6． 有针对自查、院内外检查存在问题整改意见及效果评价。
7． 临床科室每季度召开一次院感管理小组会议，对本科医院感染、抗菌药物使用等情况进行分析，提出整改意见与措施，持续改进。做好会议记录。
8． 做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

医院感染培训制度
1. 新上岗人员由医院感染管理部室负责进行医院感染相关知识的培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。
2. 在职医务人员年培训不少于6个学时。
3. 医院感染管理专职人员年培训不少于15学时。
l 各类人员培训内容
一、 为有效控制医院感染，医院各类人员均应接受医院感染管理知识的培训，并作为在职教育的重要组成部分。培训内容应根据各类人员的知识结构和职责，有所侧重：
（一） 共同培训内容: 医师、护士、医技、管理、后勤人员均需掌握。
1． 职业道德规范、国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。
2． 预防和控制医院感染的目的、意义 。
3． 医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。
二、 各类人员培训的重点内容：
（一）医师：
1. 医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡）。
2. 医院感染诊断标准及医院感染监测。
3. 细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识。
4. 侵入性操作相关医院感染的预防。
5. 无菌技术操作、消毒隔离常识、医院感染的预防。
6. 本专科常见医院感染的预防与控制。
（二） 护士：
1. 医院感染管理的概念。
2. 消毒、灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用；消毒、灭菌药械的合理使用与浓度监测。
3. 重点科室的医院感染管理。
4. 医院感染的监测。
5. 侵入性操作相关医院感染的预防。
6. 一次性无菌医疗用品的医院感染管理。
7. 抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应。
8. 本专科常见医院感染的预防与控制。
（三）医技人员：
1. 《医院感染管理办法》的相关内容。
2. 本科室医院感染的特点与控制。
3. 消毒剂合理应用与浓度监测。
4. 侵入性操作相关医院感染的预防。
5. 检验科临床微生物人员：临床微生物学（包括细菌和相应药物选择）与医院感染管理知识。
6. 药剂科人员：抗感染药物的管理与合理应用，作用机制与毒副反应。
（四）医院感染管理专职人员：应根据专职人员的专业知识结构和工作分工确定培训内容，医师、护士、检验人员应有一定的差别。
1. 医院感染管理的新进展。
2. 《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》和国家有关标准与法律、法规。
3. 医院感染的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防措施。
4. 本院各科室和部门医院感染的特点、管理要点及控制措施。
5. 消毒学基本原理与消毒灭菌新进展。
6. 医院感染流行、暴发流行的预防与控制，医院感染监测方法。
7. 抗感染药物学与感染病学的相关内容，临床微生物学、临床疾病学、医院流行病学、统计学的有关内容。
8. 医院感染管理的科研设计与方法。
9. 参加各级卫生行政部门组织的培训班与学术活动。
（五）行政管理人员：
1. 医院感染管理工作及其理论的进展，本院、本管辖领域医院感染管理的要点、相关管理知识、管理方法。
2. 医院感染管理工作主管院长、医务部、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。
（六 ）后勤人员 ：
1. 各部门人员应掌握的共性知识： ⑴消毒、灭菌、隔离基本知识，消毒剂的选用，洗手知识。 ⑵医院各类物体表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理。
2. 各部门人员应分别掌握的知识： ⑴污水站人员：《医院消毒技术规范》有关医院污水处理的规定。 ⑵垃圾站工作人员：《医疗废物管理办法》及《医院消毒技术规范》有关医院污物消毒处理的规定。 ⑶食堂工作人员：《食品卫生法>》与《医院消毒技术规范》有关餐具和卫生洁具的消毒、餐饮人员个人卫生习惯等有关规定。⑷洗衣房工作人员：《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》有关洗衣房管理与消毒的规定。⑸设备科工作人员：一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理。⑹保洁员：消毒隔离基本知识，相关消毒药械的正确使用，清洁程序（如由洁至污，接触病人后洗手，保持工作服整洁与自身防护等）及清洁方法等。

医院感染监测报告制度
1. 临床医师所主管的病人发生医院感染时应严格按照国家卫计委《医院感染诊断标准（试行）》进行诊断。
2. 医院感染实时监控系统对全院医院感染病例进行监测，医院感染管理部先对监控系统抓取的疑似院感病例进行诊断。临床医生通过院感上报系统在24小时内对院感部诊断的院感病例进行确认或排除；对监控系统未抓取的院感病例，应通过电子病历医生工作站院感上报系统及时上报。医院感染管理部不定期进行院感漏报调查，发现院感病例未按规定期限进行确认或上报扣科室质控分。
3. 临床医生发现医院感染疑似暴发或暴发流行时，立即报告科主任、护士长，同时上报医院感染管理部。医院感染管理部按照《医院感染暴发处置工作预案》进行处置。
4. 多重耐药菌病例由医院感染实时监控系统进行监测并向相关科室反馈，临床医生根据监测及反馈结果对相应病人按《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等多重耐药菌预防与控制方案》进行管理。
5. 每年开展目标性监测2项，监测持续时间应连续6个月以上。
6. 当发生医院感染暴发流行时，医院感染管理部启动《医院感染暴发处置工作预案》，立即报告分管院长和有关部门，经调查证实出现5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发，应于12小时内向厦门市卫生局报告，并同时向厦门市疾病预防控制中心报告。
7. 发生10例以上的医院感染暴发事件、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告。
8. 重点科室加强环境卫生学的自检工作，每季度进行空气、物体表面、医务人员手等及专科项目的监测（如消毒供应部对高压锅、无菌物品、消毒物品的监测，血透室对透析器、透析液的监测），怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院环境有关,应进行目标微生物检测。
9. 病区发现消毒、灭菌及环境卫生学监测结果不合格时，应立即查明原因，进行整改并上报医院感染管理部。
10. 医院感染管理部定期对重点部门环境卫生学项目抽检并协助不合格的科室查找原因，针对薄弱环节，提出整改意见，组织实施。
11. 医院感染管理部每月对住院病人的医院感染发病情况，包括部位的感染发生率、感染率、漏报率、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析，并报告分管院长及每季度全院通报。
12. 医院感染管理部将每月监测结果与科室质控挂勾。

医院感染管理工作流程
医院感染管理工作流程
制定医院感染管理规划、控制制度、措施

医务人员、院感专职员医院感染继续教育
开展医院感染监测
一次性医疗用品管理
消毒药械管理
医疗废物管理
前瞻性监测
目标性监测
回顾性监测
发生医院感染爆发应急处理
医院卫生学监测及消毒灭菌效果监测
医院感染质控考核
汇总分析反馈制定控制措施组织实施

抗菌药物、耐药菌管理

科学研究

医院感染病例报告工作流程

发现医院感染病例

散发病例 　　　可疑流行或爆发 三级预警（短期内发生3例以上同种、同源病例）
二级预警（5例以上，由于医院感染暴发直接导致患者死亡，或者3人以上人身损害后果）
一级预警（10例以上，发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染，造成重大公共影响或者严重后果）
24h内报告院感部 　 立即报告科室负责人

　　　　 立即报告 　　及时派人调查处理

院感部、医务部、护理部
立即报告

分管院长
（院感管理委员会）
12小时内报告（二级预警）
2小时内报告（一级预警）
卫生行政部门
疾病预防控制机构 网络报告

相关部门电话：
院感部电话：2139369
总值班电话：2137300
医务部电话：2137277
护理部电话：2137278

医院感染暴发处置工作预案
为有效控制医院感染的暴发、流行，快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《国家突发公共卫生事件应急条例》、《医院感染管理办法》和《医院感染暴发报告及处置管理规范》等相关法律法规，结合本院实际，特制定本预案。
一、实行分级预警、动态管理。
实行三级预警，分别采取控制措施。
1、三级预警：
出现3例及以上疑似医院感染暴发。
2、二级预警：
（1）5例以上疑似医院感染暴发。
（2）3例以上医院感染暴发。
3、一级预警：
（1）10例以上的医院感染暴发。
（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。
（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
二、处置组织机构及职责
（一）处置组织机构
1、医院感染暴发报告和处置工作由院长领导，医院感染管理委员会组织、协调相关工作。
2、医院感染管理部为医院感染暴发的监测机构，医务部、护理部、检验科、药学部、保障保卫部及各临床科室医院感染管理小组配合开展医院感染暴发应急处置工作。
3、在启动应急预案时，各部门应无条件接受医院感染管理委员会的指挥。应急控制处理小组赶赴现场，开展调查、监测、医疗救治、控制工作。
（二）职责
1. 医院感染专职员、临床科室医务人员、微生物室检验人员为医院感染暴发报告责任人。
临床科室医务人员、微生物室检验人员发现医院感染流行或暴发线索时，或者发现不明原因传染性疾病、特殊病原体感染病例时，应立即报告医院感染管理部，并积极协助调查。
2. 临床科室主任监督本科室医生、护士认真执行消毒隔离制度及各种无菌技术操作，监测医院感染病例及感染环节，发现医院感染暴发趋势时及时报告医院感染管理部，并积极组织协查，分析原因，落实防控措施。
3. 临床科室护士长督促本科室消毒隔离措施的实施，必要时组织护理人员实施分组护理。
4. 医院感染管理部负责组织进行流行病学调查、环境卫生学监测及相关标本采集，制定控制方案和措施；对患者、陪护人员和相关医务人员进行隔离防护和环境卫生消毒的指导。
5. 医院感染管理委员会应及时召开医院感染管理委员会会议，对医院感染暴发趋势进行评估，决定是否启动应急预案；及时组织和协同相关部门提供人力、物力、财力等方面支持，及时控制医院感染暴发；指导医院感染管理部按相关规定上报暴发情况；及时向院长报告医院感染暴发情况，布置防控工作。
6. 医务部负责组织专家会诊，确定诊疗方案，同时协助临床科室做好病人救治，预防医疗纠纷。
7. 护理部负责组织人员对现场进行消毒隔离，落实防控措施；根据需要，对护理人力合理调配；对医院感染的特殊病例，必要时进行分组护理。
8. 检验科建立可疑污染源和病原体检测的快速通道。
9. 药学部负责消毒隔离治疗等所需药品、消毒剂的调配和供应。
10．设备物资部负责保障防护用品和医疗用品的供应。
11．保障保卫部负责泄露污染源、医疗废物的消毒与处理，并阻止污染物流失或恶意高危传染源的流动。
三、预案启动程序
1．进入三级预警，由医院感染管理部和相关部门开展调查工作，经证实是医院感染暴发时，应立即报告分管副院长和医院感染管理委员会，分管副院长向院长报告，由院长批准后启动本预案。
2．进入二级预警，由医院感染管理委员会统一组织部署和落实各项防治措施及疫情控制工作。
3．进入一级预警，由分管院长亲自指挥，医院感染管理部、医务部、护理部、药学部、检验科、设备物质部、保障保卫部等相关部门配合，共同做好预防控制救治工作，同时逐级报告。
四、综合控制处理程序
（一）指挥程序
预案启动后，医院感染管理委员会根据我院具体情况，组织、协调、安排工作人员及必需物资。
（二）报告程序
1．出现三级预警，由医院感染管理部调查证实后立即报告分管院长。
2．当出现二级预警，医院感染管理部立即报告分管院长，由分管院长向院长报告，经调查证实后，于12小时内报告思明区卫生局，同时向思明区疾病预防控制中心报告。
3．当出现一级预警，按国家突发公共卫生事件于2小时内向思明区卫生局和思明区疾病预防控制中心报告。
（三）处理程序及原因调查
1、医疗救治组：
（1）对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
（2）对病人作适当的治疗。
2、标本采集组：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查，查找传染源。
3、流行病学调查组：负责查找引起医院感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查，描述病例科室、人群和时间分布。结合实验室检查结果和采取控制措施的效果，分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，做出综合判断，并指导正确的消毒、灭菌工作。
4、临床科室医院感染管理小组必须及时查找原因，协助专职人员调查和执行控制措施。
5、实施预防控制措施：
（1）感染源的管理
①疑似或确诊的感染病人应立即隔离。
②根据感染疾病的传播途径采取相应隔离方式，呼吸道传染病患者需戴口罩。
③病人隔离期间严格探视制度，谢绝陪护，避免交叉感染。
（2）医护人员的防护
①实施标准预防及额外预防，根据感染疾病传播途径采取相应隔离及防护措施，正确使用防护用品，如，戴口罩、帽子、防护镜，穿防护衣、鞋套等。进、出隔离病房必须遵守规定的流程，如人、物进出的流程和卫生通过等。
②严格遵循手卫生制度和手卫生实施细则。
③隔离区或隔离病房设独立的医疗小组以减少交叉感染。
④各项操作严格执行隔离技术及无菌操作原则。
（3）消毒与灭菌
①隔离区或隔离房的一切医疗、生活用品必须单独使用，可重复使用的医疗器械或用品的处理必须参照感染性物品消毒与灭菌方法或特殊感染的处理方法。
②废弃的医疗用品或生活用品按传染性医疗废物处理，盛放于双层黄色医疗垃圾袋内密封；专人回收，密封运送，无害化处理。
③隔离病房空气，每日酌情进行2次消毒，必要时采用化学消毒剂喷雾或熏蒸消毒。
④治疗台、床头桌、地面等每日2～3次用含500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。
⑤病人转院或死亡后，按不同病种实施终末消毒（包括空气、墙面、地面、物品和运输工具等）。
（4）写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
五、本预案下列用语的含义：
（一）医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
（二）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。
（三）特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。
（四）医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
（五）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

附件：医院感染暴发信息报告表

医院感染暴发信息报告表
报告时间： 年 月 日 时
起始时间： 年 月 日
病区（科室）
名称

累计患者数： 人； 发生感染患者： 例。
感染病例中： 已痊愈出院 例；正在治疗 例；病危 例；死亡 例。
疑似或确认病原体：主要病原学检查结果（涂片革兰染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结果、同源性检查结果等）：
可能感染源：患者（ ）、医务人员（ ）、医疗器械（ ）、医院环境（ ）、食物（ ）、药物（ ）、探视者（ ）、陪护者（ ）、感染源不明（ ）。
可能感染途径：呼吸道（ ）、消化道（ ）、接触传播（ ）、血液体液（ ）、医疗器械（侵入性操作）（ ）、不明（ ）。
事件原因分析、相关危险因素、主要检测（环境卫生学等）及影像学检查结果：
医院感染初步诊断：
主要相同临床表现：
感染者目前健康状况（可另附纸填写）：
已采取的处理、控制措施与整改计划：

报告人科室： 姓名： 联系电话： 报告次数(首次□、 第□次)
情形二：
（1）5例以上疑似医院感染暴发；（2）3例以上医院感染暴发。
情形三：
（1）10例以上的医院感染暴发；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
立即报告医院感染管理部(电话：2139369)
立即报告总值班(电话：2137300)
立即报告分管副院长和院长
立即召开医院感染委员会会议，讨论核实是否为医院感染暴发

启动医院感染暴发应急预案，立即通知应急控制处理指导小组赶赴现场，开展调查、监测、医疗救治、控制工作。
临床科室主任、护士长及时组织医务人员查找医院感染发生的原因，积极协助应急控制处理指导小组开展调查，并在医疗救治组的指导下积极冶疗病人，落实防控措施。
医院感染管理部负责组织进行流行病学调查、环境卫生学监测及相关标本采集，制定控制方案和措施；对患者、陪护人员和相关医务人员进行隔离防护和环境卫生消毒的指导。
医务部负责组织专家会诊，确定诊疗方案，同时应协助事件发生科室做好病人救治，预防医疗纠纷。
护理部负责组织人员对现场进行消毒隔离，落实防控措施；根据需要，对护理人力合理调配；对医院感染的特殊病例，必要时进行分组护理。
检验科建立可疑污染源和病原体检测的快速通道。

药学部负责消毒隔离治疗等所需药品、消毒剂的调配和供应。

保障保卫部负责泄露污染源、医疗废物的消毒与处理，并阻止污染物流失或恶意高危传染源的流动。
设备物资部负责保障防护用品和医疗用品的供应。

发生情形二，于12小时内报告思明区卫生局，同时向思明区疾病预防控制中心报告。
发生情形三，于2小时内报告思明区卫生局，同时向思明区疾病预防控制中心报告。
确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》等相关规定报告。
积极配合上级卫生行政部门组织的专家开展医院感染暴发调查处置和医疗救治工作。
班内时间
班外时间
确认发生情形一
医院感染管理部写出调查报告，总结经验，制订预防控制措施。

情形一：
3例以上疑似医院感染暴发。

立即报告科主任
不上报上级卫生行政部门，医院感染管理部写出调查报告，总结经验，制订防控措施，资料归档。
否
解除预警
是
确认发生情形二或情形三
医院感染专职员、临床医务人员、微生物室检验人员进行监测
厦门市第一医院医院感染暴发报告及处置流程

医院感染预防控制措施
1. 急诊科、儿科、感染性疾病科门诊设置单独入口。
2. 儿科门诊有专人进行预检，遇有可疑传染病患儿立即隔离。
3. 口腔科、放射科一律使用一次性漱口杯。
4. 口腔科牙钻、车针、牙髓针必须加酶超声清洗、灭菌后使用。
5. 麻醉机的螺旋管呼吸气囊、气管插管、牙垫、舌钳、开口器等使用前必须进行严格高水平消毒。
6. 严格执行《内镜清洗消毒技术规范》，用过的内镜进行彻底的清洗和消毒，定期做细菌培养，检测消毒效果。
7. 患者被褥一床一套一巾，采用湿扫法，用后浸泡消毒备用。
8. 患者床头桌一桌一布，用后的抹布清洗消毒晾干备用。
9. 患者用具（脸盆、尿壶等）均使用一次性物品，便盆冲洗后采用中或低水平消毒，干燥备用。
10. 病人用后的物品包括衣服、被褥、床单不在病房清点。
11. 传染病病人按不同传播途径疾病的隔离种类及预防技术及隔离室管理制度进行处置。
12. 对住在普通病房的合并肝炎或肠道传染病患者实行床边隔离，并做好床头标记。
13. 传染病患者用后的便器均应做彻底消毒。用后的衣服、被褥、床单等分开放置，按传染病防治法规定的要求处理。
14. 对卫生员定期进行卫生消毒隔离知识的培训。
15. 医务人员应遵守医疗机构消毒技术规范要求，进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品应进行灭菌；与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品使用前应选择高水平消毒或中水平消毒。与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材使用前可选择中、低水平消毒或保持清洁。
16. 根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌。耐湿、耐热的医疗器材应首选压力蒸汽灭菌；带管腔和/或带阀门的器材应采用经灭菌过程验证装置（PCD）确认的灭菌程序，外来器械应由供应商提供清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环参数。玻璃器材、油剂和干粉类物品等应首选干热灭菌；其他方法应符合《消毒技术规范》规定。不耐热、不耐湿的医疗器材应选择经国家卫生行政部门批准的低温灭菌方法。
17. 被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行《医院消毒供应部清洗消毒技术操作规范》中规定的处理流程。
18. 使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测，含氯消毒剂每日更换并监测浓度，醛类消毒剂每周更换1次。
19. 医务人员要了解消毒剂的性能、作用以及使用方法，配制时应注意有效浓度，作用时间及影响因素。
20. 重复使用的氧气湿化瓶、吸引瓶、婴儿暖箱水瓶、呼吸机管道、加温加湿罐等应充分清洗干净，宜采用高水平消毒，干燥保存。湿化液应每日更换灭菌水。
21. 消毒灭菌后的物品，应进行效果监测。
22. 发现有甲类及按甲类管理的传染病应立即隔离并报告，肠道传染病应限制接触范围，用物必须严格消毒处理。
23. 化验室、病理解剖室等检验物、标本、尸体、断肢及接种动物等废弃物的处理应严格按医疗废物管理方法统一回收、统一处理。
24. 病人的排泄物、分泌物要经过污水处理系统处理后排放。
25. 体温表使用后75%酒精浸泡消毒30分钟。
26. 无菌持物钳及容器必须高压灭菌，干燥保持每4-6小时更换；湿式保持，醛类消毒液每周更换，使用中的碘酒、酒精瓶，每周清洗、灭菌2次。
27. 注射、治疗时，应铺无菌盘4小时内使用，抽出的药液不得超过2小时。
28. 开启的无菌溶液须在4小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间，最好采用小包装。
29. 无抗菌能力的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不超过24小时。
30. 无菌物品必须放在专用柜内，定期检查，超过有效期应重新清洗、消毒灭菌。有效期：1）纺织品材料包装的无菌物品有效期为7天；2）医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期为1个月；3）一次性纸塑袋包装、一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品有效期宜为6个月。
31. 无菌物品和非无菌物品必须分别放置，无菌物品包布每次使用后清洗，治疗车物品摆放：上层为清洁区，下层为污染区。
32. 各种内镜使用后，严格按照《内镜清洗消毒技术规范》清洗、消毒、灭菌，使用中的内镜浸泡消毒时间符合国家标准，使用中的戊二醛消毒溶液必须每日监测浓度。
33. 血压计、听诊器、袖带每周清洁消毒，如遇污染随时清洗消毒。
34. 保证医院通风设备畅通，空调过滤网每周清洗1—2次，必要时进行消毒。
35. 环境、物体表面应保持清洁；当受到肉眼可见污染时应及时清洁、消毒。对治疗车、床栏、床头柜、门把手、灯开关、水龙头等频繁接触的物体表面应每天清洁、消毒。当受到患者血液、体液等明显污染时，选择中水平以上消毒方法，对于少量（＜10mL）的溅污，可先清洁再消毒；对于大量（＞10mL）血液或体液的溅污，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。
36. 人员流动频繁、拥挤的诊疗场所应每天在工作结束后进行清洁、消毒。感染性疾病科、重症监护病区、保护性隔离病区（如血液病病区、烧伤病区）、耐药菌及多重耐药菌污染的诊疗场所应做好随时消毒和终末消毒。
37. 传染病患者离开诊室，应视传染情况按规定进行终末消毒处理。
38. 采用化学浸泡消毒方法时，应根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌方法并注明消毒剂浓度、名称、有效期
39. 治疗室、病房、卫生间、走廊扶梯应有专用清洁工具，应标记明确，拖布（头）和抹布宜清洗、消毒，干燥后备用。推荐使用脱卸式拖头。

医院消毒隔离制度与措施
一、 医院必须贯彻落实《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医院消毒卫生标准》等法律法规。
二、 医院在新建、改建与扩建时，建筑布局应符合卫生学要求，并应具备隔离预防的功能，区域划分应明确、标识清楚。
三、 医院应加强传染病患者的管理，采取有效措施，管理感染源、切断传播途径和保护易感人群。
四、 医院应加强医务人员法律法规、消毒、隔离相关知识的培训。
五、 医务人员应认真执行法律法规以及本医院感染管理制度，了解消毒剂、消毒设备的性能和作用，掌握消毒、隔离的基本知识和基本技能。
六、 医务人员应严格执行手卫生规范、遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”原则,实施不同传播途径疾病的隔离种类及预防技术。
七、 医务人员应遵守医疗机构消毒技术规范要求，进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品应进行灭菌；与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品使用前应选择高水平消毒或中水平消毒。与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理。
八、 根据物品污染后导致感染风险高低，选择相应的消毒或灭菌方法；耐热、耐湿的器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。
九、 化学消毒应根据物品的危险程度等不同情况选择高效、中效、低效消毒。
十、 被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应遵循国家卫计委WS310.2规范
十一、使用的消毒、隔离产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，并应遵循批准使用的范围、方法和注意事项。
十二、使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期监测。
十三、保持环境整洁、通风，定期对地面、物体表面（床、桌、仪器设备等）擦拭清洁，遇污染随时消毒。
十四、病人转科、出院、死亡后应进行终末消毒。
十五、严格医疗废物管理，统一回收，统一处置