内科学重点总结.doc

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Tips：内科学关键是要重点掌握呼吸、循环、消化三个系统的疾病，这在讲课和考试中占的比重会很大，要引起足够的重视，其他系统的疾病就掌握一些常见疾病就可以了。

Chapter 2
急性上呼吸道感染&急性气管—支气管炎
本病在临床上最常见，尤其是急诊科，但是由于它很简单，也没有什么特别的内容，所以上课时一般不会讲，考试也一般不考。

Chapter 3 慢性支气管炎&慢性阻塞性肺疾病
慢性支气管炎chronic bronchitis：咳嗽、咳痰、喘息，慢性反复发作，冬天寒冷时加重，回暖时缓解。
病因有吸烟、职业粉尘、化学物质、大气污染、感染。
急性发作期有散在干湿啰音于背部和肺底。
临床分三期：
急性发作期〔一周内出现脓性痰，或伴炎症表现，或咳痰喘病症之一加剧〕，
慢性迁延期〔咳、痰、喘病症迁延不愈一个月以上〕
临床缓解期〔病症根本消失两个月以上〕。
诊断依据：咳、痰、喘、病症，每年三个月，持续两年以上，排除其他疾患，或有明确客观检查依据〔X线，肺功能〕。
鉴别“爱惜阔小姐〞〔肺癌、矽肺、支气管扩张、支气管哮喘、肺结核〕。
急性发作期治疗：控制感染、祛痰镇咳、解痉平喘。

阻塞性肺气肿obstructive emphysema：
吸烟、感染、大气污染有害因素，气道弹性减退，气道壁破坏。
呼吸困难〔逐渐加重〕，桶状胸，呼吸运动减弱，叩诊过清音，肺下界肝浊音界下移，心音遥远。X线垂位心，ECG肢体导联低电压，肺功检查功能残气量FRV、残气量RV、肺总量TLC均升高，RV/TLC>40%。

慢性阻塞性肺病COPD
气道阻塞，慢性炎症性反响，气流受限不完全可逆〔吸入支气管舒张剂后FEV1<80%预计值，FEV1/FVC<70%〕。

标志性病症是逐渐加重的呼吸困难。听诊呼气延长。

COPD诊断标准：
①中年发病，长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰缓慢进展
②肺气肿征
③活动时气促，呼吸困难
④不完全可逆性气流受限：支舒药后FEV1/FVC<70%， FEV1<80%预计值
⑤排除其他疾病所致

COPD分级：
FEV1>80%预计值，FEV1/FVC<70%为轻度COPD，
FEV1>50%中度，
FEV1>30％重度，
FEV1<30%或呼衰极重度。
分期：稳定期〔治疗：戒烟、支气管舒张药:抗胆碱或β2受体冲动剂+激素或茶碱类、祛痰药、长期家庭氧疗LTOT〕，
急性加重期exacerbation(感染引发，并发呼衰和右心衰，应另外给予低流量氧疗和抗生素)。

慢性阻塞性肺病与慢性肺源性心对的重点，考试经常会出病例分析。
一般的病例都是病史很长，由慢性支气管炎逐步开展成肺气肿、肺心病、心衰、呼吸衰竭、肺性脑病，而且还会合并一些水、电解质紊乱和酸碱失衡，所以要求有较强的综合分析的能力才能答总分值。连接本节知识的主线是其病理变化，所以掌握了本病的发生、开展过程对于理解、记忆本章内容有很大帮助。
下面归纳一下本节重点内容：
〔1〕COPD的分期和诊断标准，以及慢性支气管炎与支气管哮喘的鉴别诊断；
〔2〕肺功能检查对于阻塞性肺气肿诊断的意义；

Chapter 4 支气管哮喘asthma
慢性过敏反响炎症，气道高反响性，可逆性气流受限。
反复发作性喘息〔典型，日轻夜重，弥漫性哮鸣音，呼气相为主〕、胸闷、顽固性咳嗽。
痰液检查〔嗜酸性粒细胞，哮喘珠〕，肺功能检查〔FEV1、PEF和它们的昼夜变异率〕，
动脉血气分析〔轻度哮喘PaO2降低PaCO2下降，重症哮喘PaO2降低PaCO2上升、伴呼酸代酸中毒〕。
诊断依据：
喘息病症、
呼气相哮鸣音、
病症可缓解、
排除其他疾病、
不典型者至少满足一项〔①支气管激发试验阳性②支气管舒张试验阳性③PEF昼夜变异率≥20%〕。
鉴别心源性哮喘〔左心衰竭，心脏病史，粉红色泡沫痰，禁用肾上腺素和吗啡〕。
支气管舒张药：β2受体冲动剂〔速效沙丁胺醇、特布他林，雾化控制哮喘急性发作〕、茶碱类、抗胆碱类。
哮喘急性发作的治疗：
“两碱激素，氧疗冲动〞——氨茶碱、抗胆碱能类、糖皮质激素、氧疗、β2受体冲动剂
重度哮喘发作〔哮喘持续状态〕的抢救： “一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂〞
补液、纠正酸中毒、纠正电解质紊乱、氨茶碱静脉滴注、氧疗、糖皮质激素、抗生素、β2受体兴奋剂雾化吸入
一般不出大题，重点看一下鉴别诊断和治疗原那么〔知道药物有哪些类〕。另外，哮喘持续状态的治疗原那么也要熟悉，有时候会考简答题。

Chapter 5 支气管扩张bronchiectasis
管腔形成不可逆的扩张、变形。有童年病史。慢性咳嗽、咳大量浓痰、反复咯血。
干性支扩〔只有反复咯血，无咳嗽咳痰〕。病变部位固定而持久的局限性湿啰音，杵状指。X线〔囊性扩张——环状透光阴影、蜂窝状、液平面〕，HRCT〔确诊：柱状，囊状〕。
鉴别慢支、肺脓肿、肺结核、支气管肺癌、先天性支气管囊肿。
一般不会考，可以看一下其临床表现还有X线特点。

Chapter 6 肺部感染性疾病 肺炎pneumonia：

社区获得性肺炎CAP〔社区内感感嗜血杆菌、军团菌、支原体、衣原体等〕，
医院获得性肺炎HAP〔无社区内感染，入院48h后发生，包括出院后-铜绿假单胞菌、肠杆菌、MRSA、厌氧菌〕。
鉴别：1.肺结核 2.肺癌 3.急性肺脓肿 4.肺血栓栓塞症 5.非感染性肺部浸润〔纤维化、水肿、不张等〕

细菌性肺炎：多因肺炎链球菌，病症急起高热、寒战、咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛，肺实变〔叩诊呈浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音〕，分4期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。
人卫五年制八版44页的各种病原体所致肺炎特点要留意，考选择。
CAP诊断：
① 胸部X片：片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液〔主要影像证据〕
② 新出现咳嗽、咳痰或原有病症加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛〔主要病症〕
③ 发热≥38℃〔体征〕
④ 肺实变体征，湿啰音〔体征〕
⑤ WBC>10×10/L或<4×10/L，伴或不伴核左移〔血象〕
以上①＋②～⑤中任意一项，再排除其他非感染性疾病。

重症肺炎标准：
①有创通气；中毒性休克需用血管收缩剂〔呼吸、循环中度障碍〕
②五低：低体温；低血压；氧合指数<250；低WBC；低Plt〔一般情况+血象〕
③两高：气促≥30次/分；高氮血症〔呼吸、循环指征〕
④两改变：多肺叶浸润；意识障碍〔肺、脑改变〕
符合①中的任1点，或②③④中的任3点可诊断为重症肺炎，收ICU治疗。
抗菌治疗大原那么：
普通肺炎：青霉素、一代头孢
社区性耐药〔肺炎链球菌〕肺炎：氟喹诺酮类〔莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星〕
老年人肺炎：氟喹诺酮类、二三代头孢
重症肺炎：β-内酰胺类+大环内酯类/氟喹诺酮类 肺炎普通型：二三代头孢、β-内酰胺类、氟喹诺酮类、碳氢霉烯类〔抗假单胞菌〕
医院性重症肺炎：氟喹诺酮类+抗假单胞菌药物〔MRSA：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺〕 抗菌时间：5-10d

停药标准/临床稳定标准：(5项生命体征+2项一般情况)
①体温T≤37.8
②心率P≤100/min
③呼吸R≤24/min
④血压Pa≥90mmHg
⑤血氧SaO2≥90%
⑥进食良好
⑦精神良好
抗菌72h无改善考虑：〔通用ABCD2原那么〕
Antibiotic-药物未达或耐受
Bacterial-菌不对药〔病毒？真菌？结核？〕
Complex-病情复发或并发症
D1：Diagnosis-诊断错误〔非感染？〕
D2：Drug-药物热

掌握“社区获得性肺炎〞和“医院获得性肺炎〞的概念，还有一些常见肺炎的典型病症、X线征象和首选的抗生素〔书上应该有一个总结表格〕。肺炎球菌肺炎的临床表现和治疗原那么比拟重要，但一般不会出大题。

肺脓肿lung abscess：多种病原菌，肺组织坏死液化，由肉芽组织包绕。
高热、寒战、咳嗽、咳痰〔粘液痰和脓性痰〕。厌氧菌感染有脓臭痰。
X线：肺实质圆形空洞，含气液平面。治疗原那么：抗生素控制感染，痰液引流。
不是重点，熟悉一下临床表现、X线特点和治疗原那么就可以了。

Chapter 7 肺结核pulmonary tuberculosis
结核菌飞沫传染。
临床类型：原发综合症〔原发灶、引流淋巴管、邻近淋巴结的结核性炎症〕，
血行播散型〔结核菌破溃至血管〕、浸润性、干酪性肺感染与初感染反响不同。
长期低热、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、气急、肩胛间区闻及细湿啰音〔好发上叶尖后段〕。
病原学检查：痰涂片检查，结核菌培养。
结核菌素PPD试验〔局部硬结直径<5mm阴性，5～9mm弱阳性，10～19mm中阳性，>20mm或有水疱、坏死那么为强阳性，有假阴性〕。
鉴别“直言爱阔农〞〔慢性支气管炎、肺炎、肺癌、支气管扩张、肺脓肿〕
抗结核化疗：
① 化疗药物——
n 异烟肼INH：抑制DNA合成，阻碍细胞壁合成。不良反响神经系统病症。
利福平RFP：抑制RNA聚合酶。不良反响胃肠不适、肝损害。
n 吡嗪酰胺PZA：杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。肝毒性。
n 链霉素SM：抑制蛋白合成。不可逆第8对脑神经损害〔听觉毒性〕。
n 乙胺丁醇EMB：抑制RNA合成。球后视神经炎。

② 短程化疗——6～9个月，必须有异烟肼和利福平
原那么：早期、联合、适量、规那么、全程 初治方案：2HRZ/4HR 或 2HRZE〔S〕/4HR

咯血的处理：〔也可参考RABSDIS止血总原那么〕
① 痰血或小量咯血：AB〔休息止咳，口服止血药〕
②中量或大量咯血：ABS〔卧床患侧，止血剂垂体后叶素，支气管动脉栓塞〕
③ 大咯血抢救措施：ABBIS〔畅通气道，止血剂，输血，介入——纤支镜下球囊压迫止血，手术切除〕
比拟重要。要掌握其临床类型病原学检查、结核菌素试验的结果判定〔尤其要知道阴性结果的意义〕、并发症和化疗的原那么〔对于一线药物要掌握其不良反响〕。
另外注意一个名词解释：koch现象，熟悉一下咯血的处理方法和治疗失败的原因，本节就算根本掌握了。

Chapter 8 肺癌lung cancer
中央型肺癌〔鳞癌和SCLC多见〕，周围型肺癌〔腺癌多见〕。 小细胞肺癌SCLC，非小细胞癌NSCLC〔鳞癌、腺癌、大细胞癌〕。
肺癌临床表现：
*咳嗽、血痰、咯血、气短、喘鸣、发热、体重下降。
*胸痛、吞咽困难、声音嘶哑、胸水、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征〔注意这两个名解！Horner综合征：肺尖部肺癌，颈部交感神经〕
*臂丛神经压迫症，脑、肝转移病症，副癌综合症〔异位内分泌：促性腺、促肾上腺皮质、抗利尿激素，高钙血症〕，神经肌肉综合症，肥大性肺骨关节病，黑棘皮病，皮肌炎等

排癌检查人群〔40岁以上男性长期吸烟者，咳嗽、血痰、肺炎、肺脓肿、肺结核、四肢关节疼痛、血性胸水等病症反复加重原因不明者，X线示局限肺气肿、叶段肺不张、孤立圆形病灶、单侧肺门阴影增大者〕。
重点掌握临床表现〔肿瘤原发病症，胸内侵犯病症，胸外病症〕及诊断〔特别是要知道哪些人群需要排癌检查〕。另外，熟悉一下病理分型〔常以小题目出现〕。

Chapter 9 间质性肺疾病&结节病 & Chapter 10 肺血栓栓塞症 一般上课不会讲述，考试也不会考，有兴趣的可以看一下。

Chapter 11 肺动脉高压&慢性肺源性心脏病cor pulmonale
肺组织病变→肺循环阻力增加→肺动脉高压→右心室肥厚扩大→右心衰。
肺A高压机制：①缺氧及其继发改变②炎症反响③压迫和损伤，肺血管床损伤>70%。
临床分代偿期、失代偿期〔呼吸衰竭、右心衰竭〕。
鉴别“冠丰园〞〔冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病〕。
并发症“肺脑酸碱心失常，休克出血DIC〞〔肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC〕加一个深静脉血栓形成
ECG诊断标准：〔右房右室大〕
主要条件
① 额面平均电轴≥+90°
② V1 R/S≥1，V5 R/S≤1
③ 重度顺时针方向转位
④
⑤ aVR R/S或R/Q≥1
⑥ V1-V3呈QS、Qr、qr〔排除心肌梗死〕
⑦ 肺型P波
次要条件
① 肢体导联低电压
② 右束支传导阻滞
X线诊断标准：〔肺动脉膨隆〕
① 右下肺动脉干横径≥15mm，或右下肺动脉横径与气管比值≥1.07，或动态增宽≥2mm
② 肺动脉段重度突出或高度≥3mm
③ 中心肺动脉扩张，外周分支却纤细，肺门“残根〞
④ 圆锥部显著突出或高度≥7mm
⑤ 右心室增大

肺心病急性加重期的治疗：〔控制心衰与呼衰〕
①控制感染
②氧疗：畅通气道，纠正缺氧和二氧化碳潴留
③控制心力衰竭〔利尿，强心，扩血管〕
④控制心律失常
⑤抗凝
⑥监护，护理
本节重点内容：〔1〕慢性肺源性心脏病肺动脉高压的产生机制〔相对重点〕；
〔2〕慢性肺源性心脏病失代偿期并发症；
〔3〕慢性肺源性心脏病辅助检查以及急性加重期的并发症〔其中治疗相当重要〕。

另外注意一下肺心病洋地黄药物的应用指征：
①感染控制，呼吸改善，利尿仍心衰
②合并右衰无感染
③合并左衰

Chapter 12 胸膜疾病
胸腔积液pleural effusions：渗出增多，吸收减少
〔机制：①毛细血管内静水压增高-漏；②毛细血管内胶体渗透压降低-漏；③胸膜通透性增加-渗；④淋巴回流受阻-渗；⑤损伤；⑥医源性因素〕。
病症：少量胸水〔胸痛、胸闷、气急〕，大量胸水〔胸痛消失、心悸、呼吸困难〕。
X线〔肋膈角变钝消失，外高内低弧线影〕，B超〔液性暗区〕。
Light渗出液标准：〔漏出液与渗出液的鉴别〕

② 胸水LDH大于正常血清LDH最高值的2/3
③ 胸水LDH/血清LDH>0.6
符合任意一条就为渗出液，反之为漏出液。〔有极少的错诊可能：漏出液错诊断为渗出液〕

自发性气胸spontaneous pneumothorax：
突发一侧胸痛、呼吸困难、胸闷。患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，纵隔向健侧移位。X线示一弧线外凸的阴影〔肺缘1cm-25%单侧；2cm-50%单侧；肺尖3cm-50%单侧〕。鉴别急性肺栓塞〔呼吸困难、胸痛、发绀，肺梗死三联征〕。

重点掌握实验室和特殊检查〔尤其是渗出液和漏出液的鉴别〕，临床表现是相对的重点。

Chapter 13 睡眠呼吸暂停通气综合征：不是重点，有兴趣的话就看一下～

Chapter 14 ARDS
急性呼吸窘迫，继发肺水肿，顽固性低氧血症〔PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜200，PAWP＜18mmHg。〕。有高危因素。病症呼吸增快、血水样痰、神志冷淡或烦躁、发绀、心动过速。早期为Ⅰ型呼衰，晚期为Ⅱ型呼衰。X线两肺浸润性阴影。
氧疗：
适应症PaO2＜60mmHg 吸氧浓度25～33％
Ⅰ型呼衰可提高吸氧浓度至40％
Ⅱ型呼衰不得超过33％〔不能迅速解除低氧血症对呼吸中枢的兴奋作用〕
酸碱失衡和电解质紊乱的治疗
① 呼吸性酸中毒：尽快畅通气道，一般不宜补碱。PH<7.20时可适当补碱。
② 呼酸合并代酸：补碱至PH＝7.20。

呼酸合并代碱：防止碱中毒的医源性因素，防止CO2排出过快，适量补氯和补钾消除碱中毒〔见尿补钾，多尿多补，少尿少补，无尿不补〕。当pH>7.45而PaCO2＜50mmHg时，可用碳酸酐酶抑制剂。

Chapter 15 呼吸衰竭respiratory failure
外呼吸功能障碍，缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留。
Ⅰ型呼衰〔PaO2＜60mmHg，PaCO2＜50mmHg〕，
Ⅱ型呼衰〔PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg〕。
呼吸困难、发绀、二氧化碳潴留先兴奋后抑制，禁用镇静和催眠药〔加重二氧化碳潴留，诱发肺性脑病〕，搏动性头痛，上消化道出血。PH<7.35称为失代偿性呼酸中毒。
治疗原那么：治疗病因，去除诱因，保持呼吸道通畅〔支气管扩张剂、湿化雾化、机械通气〕，纠正缺氧〔氧疗〕，解除二氧化碳潴留，防治各种因缺氧和二氧化碳潴留引发的病症。

呼吸兴奋剂的应用原那么：①气道通畅②中枢功能良好〔脑无缺氧水肿〕③呼吸肌正常④不可突然停药

多数情况都是结合病例考，但是要掌握两种呼吸衰竭的判断标准、简单的血气分析〔病理生理学都讲过，不记得可以复习一下〕、氧疗方法以及治疗原那么。另外，注意一下“肺性脑病〞的名词解释就差不多了。

Chapter 2 心力衰竭heart failure
“FACES〞Fatigue、Activities limited、Chest congestion、Edema or ankle swelling、Shortness of breath。静脉回流正常，原发心肌损伤。
诱因：“原病感染药物当，劳累冲动律失常，输液太快血量多，酸碱利尿洋地黄〞〔原有根底心脏病；感染；抑制心力药物；劳累冲动；心律失常；血洋地黄药物的不当停用〕。
左心衰表现：肺循环淤血，心排血量降低。
1.呼吸困难〔劳力性、夜间阵发性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水肿〕
2.咳嗽咳痰咯血〔白色泡沫浆液痰〕
3.乏力虚弱
4.肾功能损伤〔夜尿增多、少尿〕。
肺底湿啰音，左心室扩大，第二心音亢进，心尖区舒张期奔马律。
右心衰表现：体循环淤血。食欲不振，恶心呕吐，全心扩大，右室舒张期奔马律，肝颈静脉反流征阳性，肝大压痛，重力性水肿。
NYHA分级，六分钟步行试验〔重度<150m，中度150～425m，轻度425～550m〕。
治疗方法：病因治疗，减轻心脏负荷〔休息、限制水钠摄入、利尿剂、血管扩张剂〕，增加心排血量〔洋地黄类〕，ACEI〔难治性心衰〕，β受体阻滞剂〔室性心率失常〕，醛固酮拮抗剂〔与ACEI合用〕，ARB，胺碘酮〔伴致命性心律失常〕。
纽约NYHA分级〔心功能四级，心衰三级〕：
Ⅰ级：休息、日常活动正常。心功能代偿期。
Ⅱ级：休息正常，日常活动可引起乏力、心悸、呼吸困难等病症。轻度心衰。
Ⅲ级：休息正常，轻于日常活动即可引起上述病症。中度心衰。
Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有上述病症。重度心衰。

泵衰竭的Killips分级〔左心衰、心梗适用〕：
Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭。
Ⅱ级：左心衰，肺部啰音<50%肺野。
Ⅲ级：肺水肿，全肺啰音。
Ⅳ级：心源性休克，体循环缺血。

利尿剂diuretics的合理应用：
① 选用原那么
⑴ 轻度心衰，首选噻嗪类
⑵ ⑵中度心衰，保钾剂
⑶ 重度心衰，襻利尿剂＋保钾剂
⑷ ⑷急性左心衰伴急性肺水肿，首选襻利尿剂〔呋塞米〕
⑸ ⑸急性右心衰伴顽固性水肿，首选襻利尿剂〔大量呋塞米〕
② 严格掌握指征,防止滥用——合理使用
③ 间断用药——间断使用
④ 注意水、电解质紊乱〔分清缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症〕——监测使用
⑤ 心衰病症控制后，利尿剂应与ACEI和β受体阻断剂合用——联合使用
⑥ 排钾和保钾利尿剂合用，不必补充钾盐
⑦ 肾衰时，禁用保钾剂，应选择襻利尿剂

血管扩张剂vasodilators的应用：
①扩张小静脉：硝酸甘油
②扩张小动脉：ACEI,CCB,哌唑嗪
③混合性：硝普钠：均衡扩张小动脉和小静脉，用于急性左心衰伴高血压，难治性心衰。

洋地黄digitalis的应用：
适应症：慢性充血性心衰，伴快速性心律失常，尤其是房颤。
禁忌症：“肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该〞
〔肥厚性心肌梗阻，二尖瓣狭窄，急性心肌梗死后24小时内，Ⅱ度以上房室阻滞，预激综合征，病窦综合症，还有一点口诀里没有：限制性心包炎〕
中毒：①诱因：低钾、肾功能不全、其他降低洋地黄经肾排泄的药物
②病症：各类心律失常〔室性早搏二联律，房速伴AVB，房颤伴交界性心动过速〕
③治疗：立即停药〔关键〕，补钾补镁，处理心率失常(快速型用利多卡因，缓慢型用阿托品，禁用电复律)

急性心衰治疗措施：
“坐下喝茶吸氧气，洋人玛丽轮流扩〞
坐位、氨茶碱、吸氧、洋地黄/正性肌力药、吗啡、利尿剂(呋噻米)、四肢轮流结扎/机械辅助、扩管药〔硝普钠〕。
本节是重中之重，而且考点比拟多，要引起足够的重视。比方诱因、临床表现、心功能分级、治疗〔记住心内科治疗的三大法宝：强心、利尿、扩血管〕。其中，治疗局部最好要搞懂、吃透。如各类利尿剂的作用特点、使用时的考前须知〔即利尿剂的合理应用〕；血管扩张药的选择；洋地黄类药物的使用〔需重点掌握其适应症、禁忌症、中毒的诱因、临床表现以及治疗〕。对于急性心力衰竭重点是要掌握起治疗原那么。

Chapter 3 心律失常cardiac arrhythmia〔内容很多很难，但重点一般是房颤房扑，病窦，室性早搏等〕
诊断依赖病史、体格检查、各类心电图。
治疗原那么：病因治疗和驱除诱因，
立即采取有力措施〔电复律、心脏起搏、静脉注射抗心律失常药物〕，
治疗方案个体化〔良性心律失常不需要应用药物治疗，潜在恶性心律失常以病因治疗为主、可适当应用药物，恶性心律失常应立即采用强有力措施和病因治疗〕。

房颤〔心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，
ECG有f波，药物复律、电复律，洋地黄控制心室率，阿司匹林防血栓〕。
病窦〔SSS，窦性心动过缓；停搏，传导阻滞；过缓速综合征〕。
预激综合症〔WPW，PR间期<0.12s，QRS波起始部位delta波，继发性ST-T改变与QRS主波方向相反，经导管射频消融术PRCA治疗〕，
室早〔提前出现宽大畸形QRS波，时限超过0.12s，ST-T与QRS主波方向相反〕，
AVB〔应用阿托品治疗缓慢型心律失常，人工起搏〕。
抗快速性心律失常药物：+
Ⅰ类药物阻断快Na通道：
Ⅰa普鲁卡因胺〔室性心律失常〕；
Ⅰb利多卡因〔AMI伴室速〕；
Ⅰc普罗帕酮〔早搏、心动过速〕
Ⅱ类药物β-blocker：美托洛尔〔高血压、冠心病伴早搏、心速〕
+Ⅲ类药物阻断K通道药：胺碘酮〔器质性心脏病伴恶性致命性心律失常〕
2+ Ⅳ类药物阻断慢Ca通道：维拉帕米〔室上性心律失常〕。

房颤的治疗： ↗阵发性：减慢室律：β-blocker，CCB，洋地黄，电复律
① 慢性房颤的治疗：→持续性：普罗帕酮，索他洛尔，低剂量胺碘酮，防栓塞，电复律
↘永久性：减慢室律：β-blocker，CCB，地高辛
②急性房颤的治疗：减慢室律：β-blocker，CCB

是一个难点，很多同学在学的时候都没有学懂，而考试好象也很少涉及到本节的内容。本节要重点掌握心律失常的一般治疗原那么。关于治疗心律失常的药物，每一类记住一些代表药物就可以了，当然前提是知道其主要适用于哪些临床情况。心律失常分为很多种，我们上课的时候，重点讲述的是房颤和房室传导阻滞。要重点掌握其心电图的特征和治疗原那么，尤其是房颤的治疗。另外，对于室性心律失常也是比拟受老师“青睐〞的。

Chapter 4 动脉粥样硬化&冠心病coronary artery disease
动脉粥样硬化的危险因素：血脂异常(乳糜微粒、VLDL、LDL、IDL均有害，但HDL有保护作用)，高血压，糖尿病，吸烟〔适量饮酒有保护作用〕，年龄〔>40岁〕性别〔男性多发〕，肥胖〔BMI>24〕，家族史。

心绞痛angina pectoris： ↗左肩
发作性胸痛：部位〔胸骨上中段后→涉及心前区→横贯前胸→左臂内侧→无名指、小指〕
↘颈→下颌
性质〔压榨性窒息性〕
诱因〔体力劳动，情绪冲动〕
持续〔3～5min内消失，或舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内缓解〕
稳定型型心绞痛〔ST段压低0.1mV以上，发作时“假性正常化〞〕，
变异性心绞痛〔ST段一过性transient抬高，静息心绞痛，冠脉突然痉挛〕。
诊断依据：典型发作特征，休息或含用硝酸甘油后缓解，年龄和其他危险因素，ECG和负荷试验，排除其他疾病。
治疗：休息，防止诱因，硝酸酯药物〔硝酸甘油即刻缓解，每天8～10h无药期防止耐药〕，β受体阻滞剂〔与硝酸酯合用〕，CCB变异性心绞痛首选药物，硝苯地平〕，阿司匹林〔抗血小板〕，他汀类〔降脂〕，冠脉手术。

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心绞痛与急性心梗的鉴别
急性心肌梗死：
易发于：饱餐后〔特别是进食大量脂肪后〕，上午6～12时，用力大便。
病症：疼痛〔程度重，持续时间长，休息和含服硝酸甘油不能缓解〕，发热，恶心呕吐，腹胀腹痛，心律失常，心力衰竭，低血压休克。
五大并发症：乳头肌断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞、梗死后综合症Dressler〔发热、胸痛、WBC增多、血沉加快，心包炎或肺炎，机体对坏死物质过敏〕。
ECG特征：病理性Q波〔宽而深〕，ST段弓背抬高，T波倒置〔宽而深〕；动态改变先T波再ST段最后Q波。
肌钙蛋白cTnT或cTnI特征性出现和增高。
治疗：急救，住院监护，吸氧，镇痛〔吗啡、硝酸酯、β受体阻滞剂〕，抗血小板〔氯吡格雷＋阿司匹林〕，抗凝〔肝素，辅助溶栓〕，再灌注治疗〔溶栓治疗——链激酶尿激酶、冠脉手术〕，应用ACEI，处理并发症。

急性心梗的治疗(十三条)：
原那么：⑴ 尽快恢复心肌的血流灌注，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小缺血范围，保护和维持心脏功能
⑵ 及时处理严重心律失常，泵衰竭及并发症，防止猝死。
1、监护和一般治疗：
〔1〕休息：卧床休息1周；
〔2〕监测
〔3〕吸氧
4〕护理：12h卧床→24h床上活动→3-5天下床活动
〔5〕建立静脉通道
2、解除疼痛：吗啡或哌替啶〔度冷丁〕；硝酸酯类药物；β受体拮抗剂
3、抗血小板治疗：阿司匹林与ADP受体拮抗剂
4、抗凝治疗：肝素，溶栓治疗辅助用药，未溶栓治疗用低分子肝素
5、再灌注心肌：起病3～6h，最迟12小时内，使闭塞的冠状动脉再通,心肌得到再灌注,是一种积极的治疗措施。
〔1〕介入治疗(PCI):直接PCI ;补救性PCI ;溶栓治疗再通者的PCI
〔2〕溶栓疗法
〔3〕CABG 6、ACEI或ARB
7、调脂治疗：他汀类
8、抗心律失常和传导障碍治疗
9、抗休克
10、抗心衰
11、右心室心肌梗死的处理
12、其他疗法：CCB，极化液
13、恢复期的治疗：出院前作活动平板、核素、 UCG或CAG检查

溶栓治疗的适应症和禁忌症：
适应症：
①相邻两个或更多导联的ST段抬高>0.1mV ，AMI性胸痛， 起病12h以内，年龄<75岁
②ST段显著抬高者，年龄>75岁，可以考虑
③广泛ST段抬高性AMI，发病12-24小时，胸痛进行性无缓解，可以考虑
禁忌症：
①出血性脑卒中史，6 个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;
②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形
③近期(2~4周)活动性内脏出血
④未排除主动脉夹层
⑤严重高血压( > 180/110mmHg) 或严重高血压病史
⑥抗凝药在用或出血倾向
⑦近期(2~4周)创伤史
⑧近期(<3周)外科大手术
⑨近期( <2 周)不能压迫部位大血管穿刺术。

本病也是需要重点掌握的。关于动脉粥样硬化要了解其危险因素就可以了。关键的两节是稳定型心绞痛和急性心肌梗死，从临床表现、心电图特点、诊断一直到治疗都应该全面掌握。值得一提的是心肌梗死的心电图动态改变以及定位诊断〔Ⅰ、L：左足；Ⅱ、Ⅲ、F：左手； R：右手；V1-V6：间→前〕是很有价值的，可能诊断学里面讲过，这里还是要好好复习一下。

Chapter 5 高血压hypertension
>140/90mmHg。合并左心室肥厚〔抬举性心尖搏动〕，脑病〔一过性脑缺血发作TIA、脑栓塞〕，眼底病变〔Ⅰ级视网膜动脉变细，Ⅱ级视网膜动脉交叉压迫；Ⅲ眼底出血棉絮状渗出，Ⅳ级伴视乳头水肿〕，肾病〔蛋白尿〕。
老年人高血压〔单纯收缩期高血压〕。
鉴别“两肾源泉嗜铬瘤，库欣动脉药睡觉〞〔肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、Cushing Syndrome、主动脉狭窄、药源性高血压、睡眠呼吸暂停综合症〕。
高血压急症：
定义：短期内血压重度升高，舒张压>130mmHg和〔或〕收缩压>200mmHg，伴靶器官〔心，脑，肾，眼，大动脉〕的功能严重障碍和不可逆损害。
治疗原那么：迅速降压；控制降压；合理降压；防止使用强利尿剂和利血平

高血压的危险分层： *心血管疾病的危险因素 ①左室肥大
②动脉粥样硬化
③SCr增高
④白蛋白尿
*靶器官损害 *并发症 ①心
②脑
③肾
④眼

。 ①血脂异常么
②高血压1～3级
③腹型肥胖
④早发心血管家族史
⑤hCRP〔高敏C〕>1mg/dl
⑥男性55岁
⑦女性65岁
⑧吸烟

[图片]

危险性为：低危<15％，中危15～20％，高危20～30％或更高。

高血压的治疗：
① 戒烟，限制饮酒
② 减轻体重
③ 合理饮食〔限制钠、脂肪，多摄钾〕
④ 轻松健康的精神状态
⑤ 血压控制目标：<140/90 mmHg或<130/80 mmHg+糖尿病/肾病
⑥ 降压药——5种一线药物：利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB为根底，也可以CCB为根底〔我国常用〕
⑴伴心力衰竭：ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂----------------CCB有负性心力，负性传导作用
⑵伴冠心病：β受体阻滞剂、长效CCB、ACEI----------------------利尿剂导致心肌缺血加重
⑶伴心梗：β受体阻滞剂、ACEI-------------------------兼具心衰、冠心病特点，禁忌同上
⑷伴糖尿病：ACEI、长效CCB、小剂量利尿剂-------------β受体阻滞剂会增强胰岛素抵抗
⑸伴慢性肾病：多种联合。晚期肾衰(SCr>3.0mg/L)禁用ACEI和ARB。------防急性肾衰和高钾
⑹预防脑卒中：ACEI、利尿剂、长效CCB----------------------β受体阻滞剂过强导致脑缺血
⑺老年人高血压：利尿剂、CCB---------------------------------老年人心脏肾脏根底功能差
⑦ 高血压危象治疗：硝普钠、硝酸甘油、硝苯地平(CCB)，静脉给药一两天后改用口服， 起始量小，逐渐增加。

这是临床的一个常见病，还是要重点掌握的。要掌握高血压的诊断标准、危险分层以及高血压危象、高血压脑病、急进性高血压的概念。此外，治疗方面是另一个重点，对于降压药物的应用，尤其是初始降压药物的选择〔适应症、禁忌症〕比拟重要，在临床也比拟常用。药物剂量可以放在实习以后慢慢积累。

Chapter 6 心肌疾病
扩张型心肌病dilated cardiomyopathy：
心脏扩大、奔马律、充血性心力衰竭、伴心律失常。
UCG示心腔扩大，心脏弥漫性搏动减弱。

肥厚型心肌病hepertrophic cardiomyopathy：
心肌非对称性肥厚，心室腔变小。
心悸胸痛、频发一过性晕厥、严重心律失常。ECG，UCG。用药β-blocker、CCG、胺碘酮

重点掌握扩张型心肌病和肥厚型心肌病。掌握扩张型心肌病的四大特点、临床表现特点、重要的检查〔X线和超声心动图〕以及肥厚型心肌病临病临床表现、心动图特点、治疗选药。心肌炎了解一下临床表现和诊断就可以了。

Chapter 8 心脏瓣膜病valvular heart disease
风湿热rheumatic fever：上呼吸道链球菌感染史。
风湿性心脏病〔心动过速、心脏扩大、病理性S3、心尖区或主动脉瓣区全收缩期吹风样杂音、杵状指〕，
风湿性关节炎〔非对称性、多发性、游走性，侵犯四肢大关节，红肿热痛，不遗留关节畸形，对水杨酸治疗有效〕，
舞蹈病chorea〔随意肌无目的、不自主、不协调活动〕，皮肤病变〔环形红斑、皮下结节〕。镜下Aschoff结节。
治疗：控制链球菌感染〔首选青霉素〕，抗风湿〔水杨酸缓解关节痛、糖皮质激素〕。

二尖瓣狭窄MS,mitral stenosis
病症：“吸血咳嘶〞呼吸困难，咯血，咳嗽，声音嘶哑
〔Ortner综合症：左心房扩大、支气管淋巴结肿大、肺动脉扩张，压迫左侧喉返神经〕。
体征：二尖瓣面容〔两颧绀红色〕，S1亢进，二尖瓣开瓣音〔二尖瓣钙化后消失〕，心尖区舒张中晚期低调、隆隆样、递减－递增型杂音，右室抬举性心尖搏动，P2亢进或分裂，Graham-Steell杂音〔相对肺A关闭不全→递减型高调哈气性舒张早期杂音〕。
并发症：房颤、动脉纤维化、急性肺水肿、右心充血性心衰、栓塞、内膜感染少、肺部感染多。

主动脉瓣狭窄AS,aortic stenosis
病症：“难痛晕〞呼吸困难，心绞痛，运动时晕厥。
收缩期喷射性杂音〔S1和S2之间，吹风性，粗糙，响亮，伴震颤，递增－递减型〕，S3，S4。

主动脉瓣关闭不全AI,aortic insufficiency
病症：心绞痛、猝死、左心衰竭。
体征：周围血管征，包括de Musset征〔头部随心搏而晃动)、水冲脉或陷落脉、双重脉、 Traube征〔股动脉枪击音〕、Müller征〔收缩期悬雍垂搏动〕、Duroziez征〔听诊器轻压股动脉闻及双期杂音，近端收缩期，远端舒张期〕、Quincke(毛细血管搏动征)等。
体征：与S2同时开始的高调哈气样递减型舒张早期杂音，心尖区可闻及Austin Flint杂音〔相对MS→舒张中晚期隆隆杂音〕。

风湿热在儿科会重点讲述，我认为还是看一下有助于理解疾病的发生开展的过程。学习心脏瓣膜病，我认为可以从其发病机制和病理生理改变入手，理解了这些。那么关于其临床表现就很容易记住。因为二尖瓣常受累，所以其相对的重要性就不言而喻了，对于其并发症和一些重要的体征要重点掌握。另外，主动脉瓣关闭不全的临床表现也比拟重要。

Chapter 9 心包疾病
急性