阿左旗城镇居民基本医疗保险门诊定点医疗服务协议.doc

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阿左旗城镇居民
基本医疗保险门诊定点医疗服务协议

甲方：阿左旗医疗保险管理中心
乙方：

为规范城镇居民基本医疗保险定点门诊医疗管理，保证参保人员享受基本医疗服务，根据《阿左旗城镇居民基本医疗保险暂行办法》的有关规定，甲方确定乙方为其所在社区参保居民提供基本医疗保险定点门诊医疗服务，并签订如下协议。
第一章　总　则
第一条　甲乙双方应认真贯彻阿左旗有关医疗保险的各项规定。
第二条　甲乙双方应教育参保人员和医务工作者遵守医疗保险 的各项规定，双方有权向对方提出合理化建议，检举和投诉对方工作人员的违规行为。
第三条　乙方根据《阿左旗城镇居民基本医疗保险暂行办法》的规定及本协议为参保人员提供基本医疗门诊服务，应设立相应的管理规章制度，配备专（兼）职管理人员、与甲方共同做好定点门诊医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。
第四条　甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。
第五条　本协议签订后，乙方在本单位显要位置设置“基本医疗保险政策宣传栏”，并通过设置医疗保险宣传栏、公布医疗保险咨询与联系电话、设置导医服务台等方式，为参保人就医提供咨询服务，向参保人公布医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容及公布门诊就诊流程，方便参保人就医购药。
第六条　甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。统一安装和使用阿左旗城镇居民基本医疗保险结算软件，使用安全的网络线路资源与左旗保险数据中心联接，并配备相关设备。要按医疗保险管理规定按时、准确录入并传输有关信息，保证信息的准确与完整，协助甲方建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。乙方承担与甲方联网的通讯费用和分担部分软件升级和维护费用。
第二章 就 诊
第七条　乙方应严格执行阿左旗关于基本医疗保险诊疗项目和服务设施管理的有关规定及物价部门的收费标准。乙方必须向甲方提供一份符合医疗保险诊疗项目和服务设施范围的价格表并及时通报调整情况。
乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
第八条　乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员的，乙方应认真核查，如情况属实，按照有关规定严肃处理。
第九条　参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，按医疗事故管理办法进行处理，甲方不承担由此发生的费用。同时，乙方应自事故发生之日起二日内通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。
第十条　乙方应为参保人员提供专用就诊病历或专用处方，乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别并对参保人身份真实性负责，凭无效证件就诊或冒名顶替或违规行为发生的医疗费用甲方不予支付；
第十一条　乙方应为参保人员建立门诊病历，就诊记录应清晰、准确、完整。门诊处方单独装订并至少应保存2年。
第十二条　乙方因技术和设备条件限制对不能诊治和需住院治疗的参保人员，应严格按有关规定及时为其办理转诊手续。
第十三条　乙方应主动向参保人员提示医疗保险须“自费及部分付费”范围，确需使用或向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务时，应征得参保人员或其家属的签字认可。
第十四条　参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用。
第十五条 城镇居民基本医疗保险用药范围在内蒙古自治区《基本医疗保险药品目录》的基础上,根据儿童用药的特点,按照"临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、兼顾中西药"的原则,适当增加儿童用药的品种及剂型。但增加的品种应先报经甲方核准后方可纳入报销范围。
第三章 支付范围
第十六条 符合条件的病人在门诊治疗期间所发生的药费及相应检查检验费用；急诊及一般门诊手术（除一次性材料）所发生的费用予以支付。报销比例30%，门诊全年最高支付额5000元。（本次治疗外带药，只允许带3天口服药，需长期治疗的慢性病不予报销）
第十七条 学生、儿童因意外伤害发生的急诊、抢救费经医保中心确认后按80%报销。
第十八条 非治疗目的购买药品及进行体检发生的费用不予支付；其他不予支付项目按《阿左旗城镇居民基本医疗保险暂行办法》暂行办法第十八条中规定执行。
第十九条 医疗服务质量与结算挂钩，实行医疗服务量化结算，结算方式如下：
（一）医疗服务量化结算内容分为：1.基础管理情况2.政策宣传及服务质量 3.医保政策执行情况 4.信息管理系统使用。
（二）甲方与乙方药费结算采取后付制结算办法。甲方受理乙方提交的费用申报，并在对帐无误的前提下，于申报截止日期后的10个工作日内按相关规定审核、结算和拨付应由基本医疗保险基金支付的费用。
（三）甲方根据本协议的相关内容，按照日常稽查、处方审核情况，对乙方实行年中初评、年末总评，评分结果与扣拨保证金挂钩，每月扣除全部刷卡金额的5 %作为医疗保险服务保证金，达到要求的记满分，达不到要求的按规定扣分，每大项扣完为止； 90分以上（含90分）的返回保证金100%，并给予奖励。90分以下的每下降1分扣除1%的预留金；60分以下的不返还当年的保证金。同时乙方应限期整改3-6个月后会同甲方验收，验收不合格的将取消其定点医疗机构资格，并进行公示。
（四）年终医疗服务量化结算评分。甲方应按照本协议相关规定，客观公正的组织实施考核，根据考核结果返预留保证金，并对考核结果进行公示。
第四章 附 则
第二十条　本协议有效期自2011年1月1日起至2011年12月31日止。
第二十一条　协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议；协议执行期间，乙方服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。
第二十二条　甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。
第二十三条　本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。
第二十四条　本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方 （盖章） 乙方（盖章）
法人代表（签名） 法人代表（签名）

　　 　 年　　月　　日

阿左旗城镇居民医疗保险门诊医疗定点机构量化指标

类别
序号
量化指标
分值
扣分标准
基础管理情况
1
1.在单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，公布医疗保险咨询与联系电话、公布医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容。2.公布门诊就诊流程，方便参保人就医购药。公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，及时、清晰、准确、真实提供医疗费用结算清单。3.内部各项管理制度健全。
6
每缺一项扣3分。
2
建立健全参保人员来信来访登记制度；做好医保政策宣传教育工作，设置医保政策宣传栏和投诉箱。
4
无参保人员来信来访登记制度扣2分，未设置医保政策宣传栏和投诉箱扣2分。
3
坚持文明优质服务，服务态度好，参保职工满意，无投诉或少投诉。
4
投诉经查负次要责任扣1分，负主要责任扣3分。
信息管理系统使用情况及财务管理
4
1.微机网络设备齐全，完好率达100％，操作人员持证上岗技术熟练。2.按时、准确录入并传输相关信息。
4
完好率每低5％扣2分，无证上岗扣2分；相关信息不完整、不准确一例扣2分。
5
1.在规定时间申报结算，并在对帐无误的前提下，于申报截止日期后的10个工作日内按相关规定申请拨付，所附报送报表、结算资料真实、有效、完整并装订成册。2.医保处方单独装订，妥善保存二年。
4
对账有误扣2分，并停机整改1周；不及时申拨扣1分，票据不符合要求每次扣1分。医保处方不单独装订扣2分。
6
1.认真进行医保病人身份和证件识别，做到人证相符；2.如发现串卡现象及时告知参保人到医保中心处理，并且不得擅自刷卡及上传数据。
10
1.未进行身份识别，人证不符的，每一例扣10分；2.串卡仍刷卡及上传数据造成严重后果停机整改一周.并扣4分.
7
建立药品进销台帐，及时提供有关资料和帐册，做到帐册清楚，帐物相符。

8
未建立药品进销台帐的不得分，帐物不符的每发现一个品种扣2分。

政策宣传及服务质量
8

1.严格执行医疗保险药品目录及分类规定，不得将范围外的药品记入范围内，不得将个人先付、自负变通为少付或不付，不得以药易药，以药易物。2. 诊室、药房内不得存放生活用品、食品、百货用品。。

12

1.范围外的药品记入范围内有1例扣3分，个人先付、自负变通处理有1例扣4分，以药易药有1例扣4分，以药易物不得分。(2) 存放、食品、百货用品等不得分。

9
（1）严格执行处方管理及服务协议有关规定，处方合格、有效。（2）病历的书写必须详实、完整、规范，就诊记录应清晰、准确，书写及时。
8
(1)不合格及无效处方≤5％，每超一个百分点扣1分。(2)不书写病历或病历书写不完整、及时，诊断与处方不符发现一例扣2分。

10
坚持因病施治,合理检查,合理治疗,合理用药的原则。医疗服务项目符合规定和要求，限制类药品按规定的范围、标准、权限使用。
8
医疗服务项目不符合规定有1例扣1分。限制类药品不按规定的范围、标准、权限使用有一例扣1分，不达标每低1%扣0.5分。
医保政策执行情况
11
按规定开展相应的医疗服务项目，不得将医保范围外的费用纳入医保范围内支付或将医保范围内的费用纳入范围外支付。
10
违反规定开展项目,每发现1例扣2分。
12
(1)严格执行内蒙古自治区医疗服务项目价格及医保收费项目、标准，不得违规收费。 (2)严格执行门诊明细清单制度（按项收费）。(3) 病历、处方、医嘱、用药、诊疗项目、价格、收费等相符。
10
(1) 超标准、乱组合、乱对照、自立或分解项目收费等。有1例扣2分。(2)未执行门诊费用清单制扣2分。(3) 病历、处方、医嘱等与记费不符的，发生1例扣2分。
13
1.严格执行医疗及医保诊疗有关规定，不得推诿、拒收参保人员的就医。2.虚报费用、医护人员造假，以及串通参保人骗取医疗保险基金的，在申拨时作为不合理费用全额扣除，扣除质量保证金并视情节轻重限期改正或解除协议关系。如有违规，定点医疗机构的城镇职工、城镇居民两个医保定点协议关系同时解除。3.擅自给非定点机构代刷卡一次扣除全部保证金，并坚决取消定点机构资格。
8
推诿、拒收参保人员有1例扣4分，虚报费用、造假骗保一项扣4分；

14
不得将打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、蓄意违章、违反法律法规、交通事故等行为所发生的医疗费用列入医疗保险基金中支付。
4
结合平时投诉、举报，有1例扣2分。

合计

100

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