医疗机构校验申请书(示范文本).doc

此内容由卫生行政部门填写
附表14
批准文号 京卫石医校字（ 2010）第 1号

医疗机构校验申请书
(示范文本)
与医疗机构执业许可证名称一致

与医疗机构执业许可证名称一致
申请单位 xxx医院 （章）

法定代表人 王xx （章）
（主要负责人）

登 记 号0 0 3 9 4 2 1 1 0 1 0 7 1 1 0 1 1 2
（医疗机构代码）

申请日期 x年x月 x日

中华人民共和国卫生部制

附表14—1
填 表 说 明
1、 为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行） 和补充规定的有关规定填写。
3、附表14－2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。
4、附表14－2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。
5、附表14－2服务对象；填写要求同4。
6、附表14－2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。
7、附表14－3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。
8、附表14－3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的尬填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14－3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14－4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表 14－4－l职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14－4－l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。
13、附表14－4－l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14－4－l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14－4－2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14、附表14－4－l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

附表14—l－2

1、附表14－4－2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计人“管理人员”的各项中，财会人员除外。
2、附表14－4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
3、附表14－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员c
4、附表14－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
5、附表14－6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
6、附表14－6平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。
7、附表14－6实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。
8、附表14－6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
9、附表14－6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
10、附表14－6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
11、附表14－6床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
12、附表14－6床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
13、附表14－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。

附表 14－l－3

14、附表14－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
15、附表14－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
16、附表14－7
（1）医疗机构评审合格证明指评审合格证书。
（2）各级人民政府设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具。
（3）暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。
（4）无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。
（5）必要时提交“注册书”及最后一次“变更书’复印件。

附表14—2 医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称 xxx医院
开业日期x年x月
登记号(医疗机构代码) 0 0 3 9 4 2 1 1 0 1 0 7 1 1 0 1 1 2
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ 5 ）
隶属关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ 9 ）
主管单位名称
服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ 1 ）
医疗机构地址 北京市石景山区x路x号
电话 68873994
传真 68873994
邮政编码 1 0 0 0 4 3

法定代表人
姓名 xxx 性别√男□女

主要负责人
姓名 xxx 性别√男□女
身份证号
110107197001010001
身份证号
110107197001010002
出生 X年X月X专业 医学
出生 X年X月X专业 医学
职务法定代表人 职称xx 医师
应与房屋产权证明或房屋使用证明一致
职务 院长 职称xx医师
最高学历 大学本科
最高学历 大学本科
占地
面积 xxx m2
建筑
面积xxx m2
建筑面积中
业务用房面积 xxx m2
资金总计 xxx万元
固定资金xxx万元
流动资金xxx万元
服务方式 √门诊 √急诊 √住院 √家庭病床 √出诊 □其他
床位数xxx张
牙科诊椅数xx张
备注
诊疗科目要与医疗机构执业许可证一致

附表14-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√”
代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数
√01. 预防保健科
□05.06 其他
√02. 全科医疗科
√06. 妇女保健科
√03. 内科 □06.01 青春期保健专业
√03.01 呼吸内科专业 □06.02 围产期保健专业
√03.02 消化内科专业 □06.03 更年期保健专业
√03.03 神经内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业
√03.04 心血管内科专业 □06.05 妇女营养专业
√03.05 血液内科专业 □06.06 其他
√03.06 肾病学专业
√03.07 内分泌专业 √07. 儿科
√03.08 免疫学专业 □07.01 新生儿专业
√03.09 变态反应专业 □07.02 小儿传染病专业
√03.10 老年病专业 √07.03 小儿消化专业
□03.11 其他 √07.04 小儿呼吸专业
□07.05 小儿心脏病专业
√04. 外科 □07.06 小儿肾病专业
√04.01 普通外科专业 □07.07 小儿血液病专业
√04.02 神经外科专业 □07.08 小儿神经病学专业
√04.03 骨科专业 □07.09 小儿内分泌专业
√04.04 泌尿外科专业 □07.10 小儿遗传病专业
√04.05 胸外科专业 □07.11 小儿免疫专业
√04.06 心脏大血管外科专业 □07.12 其他
□04.07 烧伤科专业
□04.08 整形外科专业 √08. 小儿外科
□04.09 其他 √08.01 小儿普通外科专业
□08.02 小儿骨科专业
□08.03 小儿泌尿外科专业
√05. 妇产科 □08.04 小儿胸心外科专业
√05.01 妇科专业 □08.05 小儿神经外科专业
√05.02 产科专业 □08.99 其他
□05.03 计划生育专业
□05.04 优生学专业 √09. 儿童保健
□05.05 生殖健康与不孕症专业 √09.01 儿童生长发育专业

附表14-3-2

代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数
□09.02 儿童营养专业 □15.05 社区防治专业
□09.03 儿童心理卫生专业 □15.06 临床心理专业
□09.04 儿童五官保健专业 □15.07 司法精神专业
□09.05 儿童康复专业 □15.08 其他
□09.06 其他
√16. 传染科
√10. 眼科 √16.01 肠道传染病专业
√16.02 呼吸道传染病专业
√11. 耳鼻咽喉科 □16.03 肝炎专业
√11.01 耳科专业 □16.04 虫媒传染病专业
√11.02 鼻科专业 □16.05 动物源性传染病专业
√11.03 咽喉科专业 □16.06 蠕虫病专业
□11.04 其他 □16.07 其他

√12. 口腔科 □17. 结核病科
□12.01 口腔内科专业
□12.02 口腔颌面外科专业 □18. 地方病科
□12.03 正畸专业
□12.04 口腔修复专业 □19. 肿瘤科
□12.05 口腔预防保健专业
□12.06 其他 √20. 急诊医学科

√13. 皮肤科 □21. 康复医学科

√13.01 皮肤病专业 □22. 运动医学科
□13.02 性传播疾病专业
□13.03 其他 □23. 职业病科
□23.01 职业中毒专业
□14. 医疗美容科 □23.02 尘肺专业
□23.03 放射病专业
√15. 精神科 □23.04 物理因素损伤专业
√15.01 精神病专业 □23.05 职业健康监护专业
√15.02 精神卫生专业 □23.06 其他
□15.03 药物依赖专业
□15.04 精神康复专业
附表14-3-3

代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数
□24. 临终关怀科 √50.01 内科专业
√50.02 外科专业
□25. 特种医学与军事医学科 √50.03 妇产科专业
□50.04 儿科专业
√26. 麻醉科 □50.05 皮肤科专业
□50.06 眼科专业
√30. 医学检验科 □50.07 耳鼻咽喉科专业
√30.01 临床体液，血液专业 □50.08 口腔科专业
□30.02 临床微生物学专业 □50.09 肿瘤科专业
√30.03 临床生化检验专业 □50.10 骨伤科专业
□30.04 临床免疫、血清学专业 □50.11 肛肠科专业
□30.05 其他 □50.12 老年病科专业
□50.13 针灸科专业
√31. 病理科 □50.14 推拿科专业
□50.15 康复医学专业
√32. 医学影像科 □50.16 急诊科专业
√32.01 X线诊断科专业 □50.17 预防保健科专业
√32.02 CT诊断专业 □50.18 其他
□32.03 磁共振成像诊断专业
□32.04 核医学专业 □51. 民族医学科
√32.05 超声诊断专业 □51.01 维吾尔医学
√32.06 心电诊断专业 □51.02 藏医学
□32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □51.03 蒙医学
□32.08 神经肌肉电图专业 □51.04 彝医学
□32.09 介入放射学专业 □51.05 傣医学
□32.10 放射治疗专业 □51.06 其他
□32.11 其他
√52. 中西医结合科
√50. 中医科
同一人不能同时计入卫生技术人员和行政后勤人员
附表14-4-1 人 员 情 况
职工
总数
XXX
其中卫生技
术人员数
XX
行政后勤人 员 数
XX
中医医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士

X
XX
XX
X

西医医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士

XX
XX
XX
XX
XX

中药人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士

X
X
XX
XX

西药人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士

X
XX
XX
X

检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士

X
XX
XX
XX

护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护 师
护 士
护理员
X
XX
XX
XX
XX

此栏为口腔技术人员，口腔医师计入西医医师
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

X
XX
XX
XX
XX

口腔技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

X
X
XX
XX
X

其他卫技人员
中西医结合医师
其他技师
其中：营养师
助产士
其他技士
其中：
营养士
X
X
X
X
X

其他中医
其他初级卫技人员
其中：
中医学徒
一技之长

X
X
X
X

研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员

X
X
X
X

教学人员
教授
副教授
讲师
助教

X
X
X
X

附表14-4-1
人 员 情 况
管

理

人

员
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
中医师
中医士

x
x
xx
xx
xx

主任西医师
副主任西医师
主治西医师
西医师
西医士

X
X
XX
XX
X

主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药师
中药士

X
X
X
X
X

主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士

X
X
X
X
X

主任护师
副主任护师
主管护师
护 师
护 士

X
X
X
X
X X

主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

X
X
X
X
X

其他技术人员
其中：高级
中级
初级
X
XX
XX
X

无职称人员
xx
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员

X
X X
X
X

财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员

X
X
X
X

中级职称：xx
高级职称：XX

工 人：X x
康复治疗人员：x
乡村医生:

村卫生员:

名称
数量
名称
数量

大型仪器设备
⑴伽玛刀

⑽γ—照相机

⑵核磁共振成像仪（MRI）

⑾体外循环机

⑶全身CT
1
⑿腹腔镜（手术用）
2
⑷头部CT
1
⒀碎石机

⑸钴—60治疗机
1
⒁彩色多普勒成像仪
3
⑹加速器

⒂自动化分析仪（10万元以上）
2
⑺500mAX光机
2
⒃血液透析机
1
⑻800mAX光机
2
⒄环氧乙烷消毒设备

⑼100mA以上X光机

普

通

设

备

骨密度仪
高频治疗仪

1
1

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
附表14-5
有关内容的填写参见填表说明
仪器设备情况
附表14-6 上一年度业务工作概况

服
务
量
门诊诊疗
人 次
急诊诊疗人 次
入 院
人 次
出 院
人 数
平均开放病 床 数
实际占用总床日数
实际开放
总床日数
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
出院者占用总床日数
床位周转次 数
出院者平均住院日
床位使用率(%)
家庭病床（张）
出诊人次

xx
xx
xx
xx(%)
xx
xxx

收入
来源
（万元）
国家拨款
业 务收 入
业务补助
专项补助
集
资
捐
款
贷款
其它
经常性拨款
专款
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xx
xx
xx

门 诊
收入分类
（万元）
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊查费
其他
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xx
住 院
收入分类
（万元）
药品费
检查费
手术费
床位费
诊查费
其他
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xx
支出
人 员 开 支
药品
购置
设备
购置
消耗品
购置
维修
大型仪器折旧
其它
基本工资
奖金补贴
离退休人员经费
（万元）
xxx
xxx
xxx
xxx
xx
xx
xx
xx

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
xxx
平均每一出院者住院医疗费（元）
xxx
出院者平均每天住院医疗费（元）
xxx
开户银行
xxx银行
开户银行帐号
xxx
计算机应用
√门诊病人管理 √住院病人管理 √病案首页管理 √医疗统计
√病房医嘱管理 √药品管理 □营养膳食管理 √科研项目管理
√后勤管理 √财务管理 √人事管理 □其他

附表14-6
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
申请校验提
交文件、证件

1．《医疗机构校验申请书》 （ 2 ）
2．《医疗机构执业许可证》及副本 （ 1 ）
3．资信证明 （ 1 ）
4．医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章及
其它有关对外用章印模印样。 （ 1 ）
5．放射许可证（正、副本复印件） （ 1 ）
6．其它 （ 1 ）

医疗机构申
请校验意见

法定代表人
（主要负责人）签字： 王 xx x年 x 月 x 日
有上级主管部门的单位由上级主管部门签署意见，没有上级主管部门的单位不必填写

上级主管部
门签署意见

x年 x 月 x 日

审查（调查核
实）人员意见

自此栏以下均为卫生行政部门填写

签字： xxx x年 x 月 x 日

附表14-8
校 验 结 论 登 记 事 项

x年度校验
校验日期： x年 x 月 x 日
校验结果（划√）： 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 x 年 x 月 x 日
暂缓原因：
1．不符合《医疗机构基本标准》
2．评审不合格
3．未参加评审
4．变动以下项目未经登记机关审批变更的：
①名 称 ②地 址 ③法定代表人（主要负责人）
④所有制形式 ⑤服务对象 ⑥服务方式
⑦注册资金（资本）⑧诊疗科目 ⑨床位（牙椅）
5．发布非法医疗广告
6．其他

校验机关 xxx 局 （章）

经办人 xxx （签名）

主管领导意见：

签字： xxx x年 x 月 x 日

局长核批：

签字：xxx x年 x 月 x 日

备注：

附表14-8
核 准 校 验 事
执业许可证登记号： 0 0 3 9 4 2 1 1 0 1 0 7 1 1 0 1 1 2
（医疗机构代码）
医疗机构类别：xx(医院、保健院、院、门诊部、诊所、站、室、中心、其它)
名称：xxx(医院、保健院、院、门诊部、诊所、站、室、中心、其它)
地址：北京市x区 x街x号 邮编：1 0 0 0 4 1
法定代表人（主要负责人） xxx
所有制形式：全民、集体、私人、中外合作、其它
注册资金（资本）：xxx万元
职工人数： xx （名）
服务对象：社会、内部、境外人员、
社会+境外人员
服务方式：门诊、急诊、住院、家庭病房床、出诊、其它
占地面积 xxx m2
建筑面积： xxx m2
诊疗科目： xxx科 xxx专业……
床位数：xxx张
牙椅数：xxx张
其他项目：

核准药品种类：

附表14-8
医疗机构校检归档、公告情况
校验文号
（ 京 ）校字（ x 年）第 x 号
校验日期
x年x月x日
发证人签字： xxx 日期： x 年 x月 x 日
领证人签字： xxx 日期： x 年 x 月 x日
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字： xxx x 年 x 月 x 日

医疗机构校验公告刊登情况记 录

记录人签字： xxx x 年 x 月 x 日

备

注

- 16 -